重症医学 | 重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识（2022）

凝血功能是机体维持血管壁完整性并防止出血的重要生理功能。据统计，发生凝血功能障碍的重症患者，更容易因出血事件及输血量显著增加，而发展为多器官衰竭，其病死率比凝血功能正常的患者升高4倍以上。

因此，为快速、准确、规范地识别且尽快纠正凝血功能障碍，全军重症医学专业委员会联合中国医药教育协会血栓止血危重病专业委员会共同制定了《重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识》，包括重症患者凝血功能障碍的有关概念、评估方法及诊断标准等3个部分，共12条推荐意见，以期为临床工作提供指导。

参考文献截图

一、定义

推荐意见1  凝血功能紊乱是由多种因素引起的血液凝固异常，可表现为高凝血症相关的血栓性疾病及低凝血症相关的出血性疾病

血液凝固是指凝血因子与血小板相互作用形成不溶性纤维蛋白凝块的过程。凝血功能紊乱又称为凝血病，是由凝血蛋白功能异常、血小板功能异常、血液蛋白功能或血管内皮功能紊乱等多种因素引起的血液凝固异常，临床上可表现为出血性疾病及血栓性疾病。

推荐意见2  凝血功能障碍是因血液凝固能力下降导致的具有出血倾向的病理生理状态

凝血功能障碍是既往临床工作中最常用的概念之一，专指因血液凝固能力下降导致的低凝血症。重症患者凝血功能障碍的常见病因有脓毒症、创伤、维生素缺乏、肝病、抗凝药物过量、内科出血性疾病、中毒等。按照凝血功能障碍的机制分类，重症患者的凝血功能障碍可分为凝血因子功能障碍、血小板功能障碍、纤溶功能亢进及病理性抗凝物质增多。

推荐意见3  凝血功能衰竭是血液的凝固能力不足以维持机体自身血液正常流动的紧急状态

凝血功能衰竭常发生于重症休克患者，是维系正常凝血功能的血管、血流、血液3要素共同失衡的危重状态，即同时具有血管内皮的严重损伤，凝血蛋白、血小板、纤溶系统功能的严重障碍，且合并严重的氧代谢障碍及组织低灌注，临床表现为皮肤瘀斑、黏膜出血、肢体发绀甚至末端坏疽。

推荐意见4  弥散性血管内凝血是继发于潜在致病因素的以广泛血管内凝血机制激活为特征的系统性疾病

弥散性血管内凝血（DIC）是可发生于多种疾病复杂病理生理过程中的综合征，常见病因包括严重感染、创伤、肿瘤、病理产科、热射病等。经典DIC在致病因素作用下大量释放促凝物质激活凝血酶，导致微循环中形成广泛的微血栓。微血栓过度形成消耗了大量凝血因子及血小板，同时继发纤维蛋白溶解功能亢进，导致患者出现明显的出血、休克、多器官功能障碍及微血管病性溶血等临床表现。不同于凝血功能衰竭代表一种病理生理状态，DIC更是具有凝血酶广泛激活这一核心特征的病理生理过程。

DIC前期相当于凝血病及程度较轻的凝血功能障碍，DIC相当于较重的凝血功能障碍及凝血功能衰竭（图1）。依据“贵在重症”的理念，凝血功能障碍及凝血功能衰竭的概念更强调支持治疗；依据“精在懂病”的理念，DIC的概念更强调根据病理生理进行对因治疗。

图1  凝血功能相关概念

二、重症患者凝血功能障碍的评估要素

推荐意见5  重症患者凝血功能障碍评估需关注患者的基础疾病、用药史、年龄、性别及体重

患者如有以下病史，可引起凝血功能障碍的风险增加。

（1）遗传性凝血因子缺乏（如血友病）、纤维蛋白原减少症、血小板功能缺陷等；

（2）获得性凝血因子减少、血小板减少、病理性抗凝物质形成、纤溶功能亢进等；

（3）支气管扩张、消化道溃疡、肝硬化、痔疮等有潜在出血风险的疾病；

（4）服用抗凝药物或抗血小板聚集药物用药史；

（5）处于严重创伤或外科手术后24 h。

推荐意见6  推荐使用血涂片进行外周血形态学检查，辅助重症患者凝血功能障碍的诊断

外周血涂片是临床上简便易行的血液形态学检查方法，能够辅助诊断重症患者凝血功能障碍的病因。对出现凝血功能障碍的重症患者，外周血涂片可以初步判断白细胞、红细胞及血小板的数量、大小及形态异常（图2）。特别在假性血小板减少、溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜等疾病方面，外周血涂片结果具有很高的诊断价值。

图2  重症患者凝血功能障碍的外周血形态学检查流程

推荐意见7  充分利用常规凝血实验及纠正实验，进行重症患者凝血功能障碍的筛查

常规凝血实验主要以“凝血瀑布学说”的内外源凝血激活途径为基础，采用机体乏血小板血浆为标本，通过相应试剂模拟二期止血体外反应，对凝血功能障碍进行筛查。纠正实验是当患者凝固时间出现不明原因延长时，将患者血浆与正常混合血浆或药物按照一定比例混合后，重新检测凝固时间的筛选实验。重症患者凝血功能障碍的常规凝血实验室检查表现见表1、纠正实验表现见表2。

表1  重症监护病房常见凝血功能障碍的实验室检查表现

表2  重症患者常见凝血功能障碍的纠正实验表现

推荐意见8  推荐使用黏弹力实验，作为重症患者凝血功能障碍的常规诊断方法

黏弹力凝血实验以全血为检测标本，能够更全面、准确地反映凝血功能障碍患者的凝血状态，已经在脓毒症性DIC、创伤大出血、颅脑损伤、肝衰竭、新型冠状病毒肺炎等危重病中得到广泛推荐。因此，推荐应用黏弹力凝血实验作为评估重症患者凝血功能的常规工具。黏弹力凝血实验主要包括血栓弹力图及凝血与血小板功能分析仪，二者均能准确评估患者的整体凝血状态，并与重症患者的凝血因子、纤维蛋白原及血小板功能评估具有良好的相关性。

推荐意见9  推荐联合使用常规凝血实验与黏弹力实验诊断重症患者凝血功能障碍

将基于血浆基础凝血理论的常规凝血实验及基于细胞基础凝血理论的黏弹力实验结合起来，可全面评估凝血功能障碍的类型及严重程度。如图3所示流程，常规凝血实验联合血栓弹力实验可快速提供凝血功能障碍的证据，最大化发挥血栓弹力实验准确判断凝血因子活性、肝素酶对比实验准确判断肝素残留或抗凝效果、纤维蛋白原水平联合血栓弹力实验普通实验辅助诊断血小板功能障碍的优点。 

图3  常规凝血实验联合黏弹力实验评估凝血功能障碍的标准流程

推荐意见10  推荐使用新型凝血分子标志物判断重症患者凝血功能障碍的类型

近年研究进展快、临床指导意义强的新型凝血分子标志物包括血栓调节蛋白、凝血酶-抗凝血酶复合物、纤溶酶-抗纤溶酶复合物及组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活抑制物-1复合物。新型凝血分子标志物在重症患者凝血功能障碍常见疾病中的表现见表3。

表3  新型凝血分子标志物在重症患者凝血功能障碍的表现

推荐意见11  推荐使用抗Xa活性测定实验评估肝素类药物相对浓度

评估重症患者凝血功能障碍时，排除肝素类药物对常规凝血实验室指标的影响非常重要。抗Xa活性测定实验是判断重症患者是否存在肝素残留的便捷、经济的实验方法。抗Xa活性测定实验是应用发色底物法测定血浆中肝素类药物浓度的实验。

实验原理为患者血浆标本中的肝素与抗凝血酶可结合形成复合物，并抑制血浆中的Xa活性。此时添加过量的Xa因子与复合物相互作用，剩余Xa因子的活性与患者血浆标本中的肝素类药物有效浓度呈反比，即可借此计算出肝素类药物浓度，并以抗Xa单位表达。未接受肝素类药物治疗者的抗Xa活性为零。重症患者发生凝血功能障碍特别是有出血表现时，抗Xa活性测定实验阳性说明体内有肝素作用，可根据患者抗Xa活性水平决定是否需要使用鱼精蛋白中和。抗Xa活性测定同样可用于监测新型口服抗凝药物，但其试剂与监测肝素类药物不同。

三、诊断标准

推荐意见12  推荐使用国际血栓与止血学会DIC诊断积分系统、中国DIC诊断积分系统诊断DIC

目前DIC的诊断主要依据2001年国际血栓与止血学会科学标准委员会的诊断标准。该诊断标准主要采用PT、血小板计数、纤维蛋白原及D-二聚体指标进行积分，积分≥5即可诊断为显性DIC，<5分则为非显性DIC，且需每日再进行评估。2017年，中华医学会血液学分会血栓与止血学组推荐中国DIC诊断积分系统，积分≥7即可诊断为显性DIC，经国际血栓与止血学会推荐特别适用于白血病相关DIC。2019年，国际血栓与止血学会颁布脓毒症性凝血病（SIC）诊断标准，即SIC积分≥4分可诊断SIC，即可启动抗凝治疗（表4）。

表4  DIC/SIC诊断标准