看病买药，超出“医保支付标准”的费用由谁出？

在我们用医保凭证看病买药的时候，有可能在医疗费用结算中，会遇到一个“医保支付标准”的概念，虽然普通参保人员很少接触到它，但它却与我们的医保待遇息息相关。

什么是“医保支付标准”？它是指：基本医疗保险参保人员使用医保项目时，基本医疗保险基金支付费用的基准。在支付标准以内的部分由参保人和医保基金按比例分担，支付标准以外的部分由参保人自付。

简单来说，就是对于一些医保项目，医保部门会指定一个医保支付的金额，这个金额内的钱由医保和参保人按报销比例负担，金额外的钱就需要参保人自己解决。

在患者购买的药品、耗材或者服务是中选、谈判产品的情况下，医保的支付金额就是患者买到药品的价格，那患者就不用自己出医保支付标准外的钱，只需要按比例报销就好。比如说一些非常贵的谈判药，医保支付标准就是国家统一谈好的价格，说多少就是多少，卖给患者的时候不许涨价，那就直接按照规定的比例进行报销。但是有时候，比如集采的药品品种，患者在购买同一个通用名下的非中选药品时，价格可能会比医保支付标准高一点点，这时候才涉及到超出支付标准金额的计算。

举例：某厂家生产的布洛芬胶囊，在医保目录中属于甲类，被确定为第四批国家集中带量采购药品的非中选品种，价格是10元/盒，医保支付标准为8元/盒。那么参保患者在使用该药品时，超出医保支付标准的2元由参保患者自付，医保支付标准内的8元，按照甲类药品的报销比例，由参保人和医保基金分别承担。

并不是所有的项目都有医保支付标准。目前，只有谈判药品、带量采购药品、“两病”用药、带量采购医用耗材和部分医疗服务项目，才由医保部门规定有统一的医保支付标准。在使用这些项目时，将根据医保支付标准计算病人的报销金额，除此之外的项目均按照相关的报销等级按比例直接报销。

来源 | 宜昌市医疗保障局

编辑 | 杨紫萱 张雯卿