​降压效果最强的降压药已开始用于临床

降压效果最强的降压药已开始用于临床

天津大学泰达医院  李青

  普利类与沙坦类降压药是常用的两类降压药。2018年欧洲高血压指南明确推荐，选择降压药应该以A为基础，在A的基础上，可以联合C（地平类降压药）或者D（利尿剂）或者A+C+D。

  这里的A指的就是ACEI（普利类降压药）和ARB（沙坦类降压药）。

  我国高血压指南虽然没有如此推崇A，但在下列情况下，也是建议首选A：中青年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并肾脏病、高血压合并心室肥厚等，其实，这基本上涵盖了大部分高血压患者。

  那具体到普利类与沙坦类，孰优孰劣呢？

  几乎所有的高血压指南都是这样推荐的：应选择ACEI或ARB，意思是二者的疗效和临床地位是一样的，选择其中之一就可以。

  沙坦类比普利类晚上市10年，前些年关于普利类降压药的临床研究更多一些，证据似乎更有利一些。但随着沙坦类降压药的临床研究证据越来越丰富，有利的证据越来越多，二者的地位逐渐拉平。

  在安全性方面，普利类降压药因为引起难以耐受的干咳，尤其是东亚人发生率较高，所以普利类降压药的使用率逐渐下降。

  除了降压作用之外，这两类药最大的适应症是慢性肾脏病，而且已经成为各种慢性肾脏病的基础用药，只要没有禁忌症，所有的慢性肾脏病基本上都应该使用普利类或沙坦类降压药，以达到降压、降尿蛋白和肾脏保护作用。

  但这两类降压药最大的安全隐患也来自于肾脏：血肌酐升高和血钾升高。早些年二者在禁忌症方面是这样限制的：血肌酐超过265 µmol/L，禁止使用普利类降压药；血肌酐超过350µmol/L，禁止使用沙坦类降压药。从对肾脏的安全性而言，沙坦类降压药比普利类似乎更安全一些。

  当然，随着大量的临床证据，血肌酐高低已经不是二者使用的禁忌症，而是根据用药后血肌酐的变化决定是否再继续使用：如果用药后血肌酐超过用药前的30%，应该暂时停用，并筛查原因。

  不久前，世界著名的医学杂志《循环》（Circulation）发表了一篇荟萃分析研究《Why Are We Still Prescribing Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors?》，对普利类与沙坦类降压药进行了一个全面的对比。

  研究证实，与ACEI（普利类降压药）相比，ARB（沙坦类降压药）作为高血压一线治疗的有效性没有差异，但ACEI发生血管性水肿、咳嗽、胰腺炎和胃肠道出血的风险明显高于ARB。

  干咳仍然是ACEI的主要不良事件，女性出现干咳多于男性，中国患者尤其普遍。此外，与ACEI相关的血管性水肿是ARB的3倍以上。

  总的来说，ARB比ACEI更安全。

  文章指出，血管性水肿有时会致命。尽管发生率不高，但全世界有数百万患者在应用ACEI的情况下，这可能导致每年大量患者死亡。

  作者强调，鉴于需要治疗的患者数量不断增加，安全性已变得至关重要。

  目前，我国沙坦类降压药的使用率已明显超过普利类，而且近些年沙坦类仍在迭代和革新，比如最新上市的新一代ARB美阿沙坦钾（易达比）。

  心血管领域另一世界著名期刊《Hypertension》（高血压）上曾发表过一项大型临床研究《Effects of the Angiotensin Receptor Blocker Azilsartan Medoxomil Versus Olmesartan and Valsartan on Ambulatory and Clinic Blood Pressure in Patients With Stages 1 and 2 Hypertension》，就美阿沙坦钾的降压效果进行了介绍。

  在经过为期6周的治疗后，无论是美阿沙坦钾40 mg还是80 mg，均表现出比缬沙坦320mg（4粒）和奥美沙坦40mg（1粒）更强、更明显的降压效果。

  美阿沙坦钾不仅具有更强的降压优势，而且在服药后24小时内的血压波动幅度更小，对血压控制的稳定性更优。

  2020年我国学者在Medicine杂志上发表了一篇《美阿沙坦钾对比缬沙坦在中国高血压患者降压疗效的随机、双盲临床试验》，也同样证实了美阿沙坦钾的降压效果和稳定性。

  上述的国内和国外研究也证实，美阿沙坦钾药物不良反应事件的发生率和其他ARB一致，整体安全性良好。

  2018年，欧洲药监局从部分沙坦类药物原料的辅料中发现2类致癌物，这就是降压药中发现致癌物的事件。事件过后，中国国家药品监督管理局2020年发布了《化学药物中亚硝胺类杂质研究技术指导原则（试行）》，对化学药品的辅料提出了硬性要求。此后上市的美阿沙坦也成为唯一一个接受更严格的杂质检验标准的沙坦类降压药。

  因此，美阿沙坦钾被称为史上降压效果更强、疗效更持久、更安全的沙坦类降压药