尿石症的营养疗法 （11）：低尿量的营养疗法

低尿量的营养疗法

    肾结石是由一个复杂的过程引起的;然而，两个主要的相反过程是尿过饱和（提供驱动力）和尿抑制剂（提供保护作用）[1，2]。高尿量会降低各种结石成分的过饱和度，从而减少结石发作[3]。低尿量被认为是结石疾病发病和复发的重要危险因素[4-6]。Curhan等人在两个大型系列研究中，认识到高液体摄入的重要性及其对尿量的影响。     肾结石是由一个复杂的过程引起的;然而，两个主要的相反过程是尿过饱和（提供驱动力）和尿抑制剂（提供保护作用） 。高尿量会降低各种结石成分的过饱和度，从而减少结石发作[ 3 ]。低尿量被认为是结石疾病发病和复发的重要危险因素[ 4 ， 5 ， 6 ]。Curhan等人在两个大型系列研究中，认识到高液体摄入的重要性及其对尿量的影响[ 7 ， 8 ]。 低尿量的原因可分为习惯性和环境因素，包括液体摄入量低、生活在炎热气候下的患者、夏季与温度升高相关的季节性变化，或在阳光照射区域工作导致出汗造成的液体流失[ 9 ]。病理因素包括肠道和慢性腹泻病引起的体液流失。地理在石头形成中也起着重要作用。多项研究报告称，在山区和沙漠等炎热干燥地区，结石发作的发生率较高。有趣的是，在美国东南部地区发现结石发作的患病率最高[ 10 ， 11 ]。

风险评估

    第一次应提供低尿量、低风险结石形成剂的经验性液体和饮食操作建议，而不进行广泛的代谢检查[12]。然而，对于复发风险较高的患者，应接受广泛的代谢评估，包括有结石、肥胖、肠道疾病（尤其是引起慢性腹泻状态时）、既往胃旁路手术或其他肠切除术史、病理性骨骼骨折、骨质疏松症、复发性尿路感染或痛风家族史的患者。 通过收集两个单独的24小时尿液样本，可以很容易地测量结石形成患者（小于0.5-1 l/d）尿量低的确认[  13  ，  14  ]，尽管一些作者建议在没有代谢评估的情况下对低风险结石形成剂进行经验性液体操作。同一作者报告称，5年以上结石发病率降低60%[  15  ]。这些数据与后来的报告相似，后者认为补液可有效预防结石形成  。 虽然 24 小时尿量测量对于测量尿量是明确的，但斑点比重测量可预测总尿量（引用）。七名受试者使用手持式液体比重计和尿液试纸测量了他们的斑点比重。同时进行24小时尿液测量。比重<1.020预测尿量为>2，000 cc。 增加液体摄入量并随后增加尿量是保守治疗的主要手段，以防止进一步的结石事件，令人满意的每日尿量应在2-2.5l/d之间，对于胱氨酸结石形成剂，甚至可能在3l/d之间[  6  ，  17  ]。2014年AUA肾结石医学管理指南指出，虽然没有研究确定尿量的明确阈值，超过该阈值可降低风险，但可接受的目标是2.5 l/d[  12  ]。 第一步是就增加液体摄入量和随后的尿量向患者提供适当的咨询[  4  ]。虽然这个概念很简单，但患者的依从性很难实现。Parks等人在大型系列研究中报告，咨询后尿量的平均增加仅为0.3 l/d[  18  ]。对于那些不符合液体建议的患者，Strauss等人发现，无法增加尿量的患者很可能患有复发性结石[  6  ]。在三个阶段确定了患者摄入足量液体的感知障碍。主要障碍包括患者没有明确告知液体摄入的益处。次要障碍涉及水的可用性问题，患者不感到口渴或不喜欢水的味道。三级障碍包括与饮用液体或频繁使用卫生间有关的工作场所问题。

治疗注意事项

流体量

    增加液体摄入量可以通过设定每天所需的液体量的目标来实现，以将尿量维持在2.5升/天左右。大多数文献建议每天摄入2-3升[  12  ]，根据作者的经验，液体摄入量应分为每天6次，认识到如果夜尿症成为问题，需要在睡前3-4小时减少摄入量。随访可以通过在随访前 2-3 天评估尿量来完成，或者通过液体图表对更专职的患者进行随访。 技术可以用来激励患者设定目标。在过去的几年中，已经开发了几种“智能”水瓶，它们向患者提供有关他们每天消耗多少液体的反馈。这些瓶子的范围从瓶子上的简单数字计时器到与智能手机同步的更复杂的设备，以便在液体摄入量欠佳时提醒患者 。

水的硬度

    水硬度一直是许多相互矛盾的文章的主题。早期研究发现，在有硬水供应的地区，结石病的发病率较低[  20  ，  21  ]。相比之下，最近的一份报告发现，水的硬度与结石发病率之间没有关联[  22  ]。然而，大多数作者认为，水的硬度是低关注点，不应该影响结石形成的整体发生率。

液体摄入类型

    大多数文献都支持消耗的液体量比饮料的类型更重要。多项研究报告说，碳酸饮料对结石形成具有保护作用。然而，这些研究主要集中在增加尿枸橼酸水平的饮料上[  23  ，  24  ]。有趣的是，Shuster等人报道，主要饮用饮料的患者被磷酸酸化，但未被柠檬酸酸化，并且3年无复发率比对照组高15%[  25  ]。 在观察性研究中，酒精饮料、葡萄酒和柑橘汁（如柠檬水和橙汁）可对结石形成起到保护作用，特别是在低citurity患者中[  8  ，  26  ，  27  ]。相比之下，葡萄柚汁已被发现会增加结石风险;然而，这些结果已经由Goldfarb和Coe进行了辩论[  5  ]。 多项研究报告称，含咖啡因的饮料具有保护作用[  8  ];然而，Massey和Sutton等人最近报道，咖啡因通过增加钙的排泄来增加草酸钙成石剂的结石风险[  28  ]。Ferraro等人发现，含糖饮料的风险增加。然而，这些发现是观察性的，这些饮料尚未在随机试验中得到评估[  29  ]。

提供流体建议

    虽然液体建议是相当简单的说明，可以很容易地由普通泌尿科医生给出，但腔内泌尿学会进行的一项调查显示，只有87%的腔内泌尿科医生对营养建议感兴趣。大多数医生（88%）自己提供建议，但76%的泌尿科医生更希望其他医务人员提供这些饮食指导[  30  ]。大多数文献支持注册营养师（RD）有助于提供此信息的事实。在处理具有挑战性的患者（如糖尿病，克罗恩病和心血管疾病患者）时，RD特别有用。这些患者已经有饮食限制，需要详细的、延长的咨询，这需要大多数泌尿科医生没有的时间[  31  ，  32  ]。 对于复杂的患者，量身定制的饮食和液体操作是有利的，可以避免陷阱。Penniston和Nakada为需要预防结石的患者提供了适当的定制代谢评估和管理方案以及RD的作用[  32  ]（图  7.1  ）。 

图 7.1  

量身定制的营养疗法（来自Penniston和Nakada [32]])