江苏医保最新发布

5月11日上午，江苏省医疗保障局召开2022年度医保民生实事推进会暨新闻通气会，会议在宁设主会场，各设区市设分会场，并通过视频会议的形式连线县（市、区）医保局。现代快报记者从会上获悉，2022年四大类12项医保民生实事项目已确定，包括建立全省统一的基本医疗保险门诊特殊病种制度、建立全省统一的处方流转平台、推进医保零星报销“线下快速办”“网上及时办”等等。

2021年 “1+10”项医保民生实事 均已落地见效

江苏医惠保1号已理赔1.84万人次，最大单笔赔付达68.19万元

江苏省医保局局长周英介绍，2021年以来，全省医保系统聚焦群众“急难愁盼”，在完善政策、深化改革、优化服务上持续发力，扎实开展“我为群众办实事”活动，并于2021年6月2日召开新闻发布会，向社会各界作出公开承诺。至2021年底，“1+10”项医保民生实事均已落地见效，解决了一系列群众在医保方面的操心事、烦心事、揪心事，惠及广大参保群众。

2021年江苏探索建立罕见病用药保障机制，通过深入调研论证、多方征求意见，出台相关政策制度，建立罕见病用药保障单独资金池，实行省级统筹，通过谈判，大幅度降低罕见病药品价格，并提供规范高效服务，使近百名罕见病患者享受到了用药保障。

江苏医保部门创新设立了“江苏医惠保1号”，推出首款与基本医保相衔接、全省统一的普惠型商业补充医疗保险产品“江苏医惠保1号”。至今年4月底，全省投保人数达到313.1万人，理赔1.84万人次，赔付金额9884万元，平均每人次赔付0.53万元，最大单笔赔付达68.19万元，这种“雪中送炭”式的多重保险，有效缓解了群众医疗费用负担较重的问题。

167个国家谈判药纳入“双通道”，惠及1455万人次

2021年，江苏创新打造15分钟医保公共服务圈，建设32个“15分钟医保服务圈”省级示范点，建成104个设区市示范点，自2021年9月建成至年底，已累计服务基层参保群众25万人次。群众反映突出的一批涉及参保登记等医保高频事项实现了在“家门口”就近办理。

同时，创新构建国家谈判药“双通道”机制。一方面，落实医疗机构主体责任，推进国谈药进医院；另一方面，建立国家谈判药“双通道”管理机制，将国谈药中临床价值高、患者急需、替代性不高的品种及创新药纳入管理范围，实现参保患者在国谈药定点医疗机构和定点零售药店都可以用上国谈药并且待遇一致，其中对使用周期长、疗程费用高的药品及创新药品，实行单独支付。2021年共将167个国家谈判药纳入“双通道”管理范围，惠及群众1455万人次。第一批确定了374家国谈药定点医疗机构、317家国谈药定点零售药店，基本实现县域内国谈药定点医疗机构和定点零售药店全覆盖，确保符合用药政策的参保患者买得到、用得上、可报销。

实现全省职工基本医保实际缴费年限互认共享

2021年，江苏还制定了灵活就业人员、新业态从业人员参加职工医保优惠政策。针对新业态就业特点，2021年10月，联合财政、人社、税务等部门制定出台相关意见，明确了打破参保壁垒、适当降低缴费费率、畅通转保渠道、压实用人单位责任、优化参保缴费服务等五个方面的扶持政策。很多举措都是全国率先，如，明确灵活就业人员不与参加企业职工养老保险捆绑，可以单独参加职工医保，参保缴费可降低1个百分点，这项政策已于今年1月1日起执行，大幅度减轻灵活就业人员缴费负担。

针对人口流动现状，坚持全省一盘棋，规范省内职工跨统筹区流动就业时医保关系转移接续及待遇享受政策，推动实现全省职工基本医保实际缴费年限互认共享，打通省内跨统筹地区参保待遇衔接通道，保障群众及时享受各项医保待遇。

全面落实国家药品耗材带量采购结果，持续开展省级药品、医用耗材集中带量采购，去年先后开展了2轮省级药品耗材集中带量采购，并牵头11个省份开展药物涂层球囊省际联盟集中带量采购工作，预计1年节约采购资金近13亿元，参保患者可以用上更多高品质、价格适宜的药品和医用耗材，切实降低群众医药费用负担。

医保电子凭证激活人数达到4800万人

异地就医公共服务实现新拓展，职工医保省内异地就医定点零售药店购药实现直接结算，跨省异地就医门诊直接结算范围持续扩大。至去年底，开通省内异地联网药店2691家，实现职工异地就医人员在省内异地直接购药结算。全面实现跨省异地就医门诊直接结算，开通跨省直接结算医疗机构4614家，跨省异地就医门诊费用直接结算335.49万人次，结算金额9.15亿元。

大力推广医保电子凭证，实现群众看病购药“脱卡支付”。加快将符合联网条件的定点医药机构纳入“脱卡支付”范围。去年底，全省医保电子凭证激活人数达到4800万人，激活率超60%，开通定点医药机构3.7万家，扫码服务3600万人次。

推动建设全省统一、上下联动、横向联通、规范高效的12393医保服务热线，实现与12345热线“一号响应、双号并行”，今年一季度，全省12393通话服务总量已达到42.51万人次，日均服务量超6000人次。

开展打击欺诈骗保专项行动，持续守护好老百姓的“保命钱”“救命钱”。去年全省共检查3.53万家定点医药机构，追回医保基金本金并处罚金13.29亿元。 

2022年 四大类12项医保民生实事项目公布

通气会上，四大类（政策类、保障权益类、降低医药负担类、优化公共服务类）12项2022年度民生实事项目向社会发布。“力争通过实施更多有温度的举措，落实更多暖民心的行动，把医保民生实事做到群众心坎上。”周英说。

现代快报记者了解到，下一步，全省各级医保部门将研究制定具体落实工作方案，形成“时间表”“路线图”，创新政策举措、优化工作流程、提升服务质效，确保月月有进展、件件有成效。各地医保部门也将结合自身实际，全面梳理本地区群众反映的突出问题，有针对性的推进实施医保民生实事项目。

关于政策类医保民生实事3件，主要聚焦保障人民群众享受基本医保权益，推动制度更加规范公平。

第1项实事：建立全省统一的基本医疗保险门诊特殊病种制度，提高门诊待遇水平，减轻参保群众门诊医疗费用负担。

针对省内不同统筹地区门诊特殊病病种范围差异大、待遇水平不均衡的问题，在梳理各统筹地区门诊特殊病政策的基础上，建立全省统一的覆盖职工和居民基本医疗保险门诊特殊病保障制度。一是统一职工医保和居民医保门诊特殊病病种范围。采取“X+N”的方式（X指全省统一执行的病种，N指各市原有保留病种），将适合门诊治疗且费用相对较高的特殊病种（如恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭的血透和腹透治疗、严重精神障碍门诊治疗等），纳入全省门诊特殊病保障范围。同时，允许各市在统一病种之外保留原有已纳入保障的病种。二是适当提高门诊特殊病患者医保待遇。门诊特殊病患者在门诊治疗参照住院待遇政策享受相应待遇，提升对门诊特殊病患者的精准管理和服务水平，方便参保群众及时享受门诊特殊病待遇。

第2项实事：统一规范全省基本医疗保险急诊抢救医疗费用待遇政策，保障急诊费用报销，减轻参保群众的急诊医疗费用负担。

针对部分门（急）诊诊疗后需要转住院或在门（急）诊抢救产生的相关医疗费用，在不同统筹地区待遇政策差异较大的问题，研究制订相关政策，对省内各统筹地区基本医疗保险（包括职工医保和居民医保）的门（急）诊抢救医疗费用报销政策进行统一，对因急诊、急诊转住院、抢救等情形的医保待遇政策进行规范，促进门（急）诊与住院医疗保障待遇相衔接，保障相关门（急）诊患者能够享受到医疗保障待遇。

第3项实事：扩大罕见病用药保障范围，优化罕见病医保公共服务，减轻特殊重大疾病患者用药负担。

根据国务院《政府工作报告》“加强罕见病用药保障”的要求，在总结罕见病用药保障运行机制的基础上，研究扩大罕见病用药保障范围，优化罕见病医保公共服务，减轻特殊重大疾病患者的用药负担。

关于维护群众权益类医保民生实事3件，主要通过管理创新、服务创新，维护医保基金安全、保障参保群众使用医保药品权益。

第4项实事：建设“统一受理、分级处理、全程跟踪、阳光执法、社会监督”的全省统一医保基金举报投诉热线号码及处理平台，切实守护好群众的保命钱、救命钱。

针对群众举报投诉欺诈骗保行为渠道还不规范、便捷，响应及时、公开透明的举报投诉办理机制有待完善的问题，建设统一的医保基金举报投诉接听热线及线索处理平台（简称“一号一平台”）。“一号”是通过全省统一的12393热线，受理医保基金举报投诉，“一平台”指建设全省统一的医保基金监管执法平台，全省所有基金监管举报投诉，全部通过平台进行公开透明处理，实现统一受理、分级处理、全程跟踪、阳光执法，让广大群众真正做到“一个号码受理、一个渠道转办、一个平台反馈”，实现全省医保基金投诉举报线索有案必查、有案必办、有案必处，主动接受社会监督，不断提升医保基金监管效能，切实守护好群众的保命钱，救命钱。

第5项实事：建立全省统一的处方流转平台，开通异地国谈药定点零售药店直接结算服务，提升参保群众国谈药等使用可及性和便捷度。

针对部分参保患者购买处方药还需要在医院和药店之间来回奔波，处方流转合理性、合规性缺乏监管，药店购买国谈药“双通道”管理药品不能直接刷卡结算等问题，建设全省统一入口的处方流转平台，实现处方药，尤其是国谈药“双通道”管理药品处方流转、费用结算等全流程线上办理、全流程跟踪管理，参保患者在定点零售药店与定点医疗机构购药待遇相同，持续提升国家谈判药供应可及性，让参保群众买得到、用得上、可报销。同时，为更好地帮助省内异地就医人员购买和使用国谈药，开通异地国谈药定点零售药店直接结算服务，实现异地就医人员在省内备案地定点医药机构购买使用国谈药“双通道”管理药品直接刷卡结算。

第6项实事：通过在乡镇（街道）遴选定点零售药店，建设“医保便民药店”，设置集采药品和国家谈判药品专柜，实施“零差价”销售，让基层群众用得上质优价宜的好药。

针对国家谈判药、集采药等在基层落地难的问题，在乡镇（街道）遴选硬件条件较好、管理安全规范、服务优质的基层定点零售药店作为医保便民药店，通过允许医保便民药店参与国家和省药品集采、签订专项医保协议等方式，推动医保便民药店向基层群众提供国家和省集采药品、国家谈判药品，实施“零差价”销售，让基层参保群众在家门口就可用上质优价宜的国家集采药品。年内实现医保便民药店首先在省、市“15分钟服务圈示范点”全覆盖。

关于减轻群众负担类医保民生实事1件，主要持续聚焦降低医药费用负担，通过推进药品和耗材集中带量采购，让群众用上更多质优价宜的药品耗材。

第7项实事：扩大集中带量采购药品和医用耗材数量和范围，开展4次省级药品和耗材带量采购，降低群众医药费用负担。

针对部分药品耗材价格虚高，群众医药费用负担较重的问题，聚焦临床用量大、采购金额高、竞争性与替代性强、群众密切关注的品种，年内组织4轮省级药品、医用耗材联盟集中带量采购，切实降低价格，减轻群众医药费用负担。

关于公共服务类医保民生实事5件，主要聚焦优化群众医保服务问题，进一步推进治理创新，打通医保政策待遇落地“最后一公里”。

第8项实事：推进医保零星报销“线下快速办”“网上及时办”，实现零星报销更加公开透明、便捷高效。

针对医保零星报销业务涉及主体多、流程复杂，办理流程不够统一、审核流程不够规范、办理渠道不够便捷、办理过程不够公开透明等问题，推动建设全省统一的零星报销入口，在“江苏医保云”中单设“零星报销”功能模块，实现零星报销“零跑腿”并能实时查询办理进度，办结后平台即时发送手机短信，提示关注资金到账情况等信息。同时，进一步统一规范全省医保零星报销办理流程、审核权限，强化全流程信息化管理，提升服务效能，对单次门诊小额费用进一步压缩办理时限，推动实现参保人员办理零星报销“即来即转、快审快办”。

第9项实事：建立未参保、断保和停保人员分类及时提醒服务、精准推送，促进基本医保全民覆盖。

针对群众由于各种原因未参保、断保和停保，从而影响医保待遇享受的问题，推动实现对参保群众提供分类及时提醒服务、精准推送全覆盖，力争参保不落一户，不落一人。一是在居民医保集中缴费期间，向全体户籍居民发送参保一封信或短信，提醒在缴费期内及时参保；在集中缴费期最后一个月，对尚未参保群众实行精准推送提醒。二是对灵活就业人员当月断保，按周至少发3条提示短信，并同步将相关数据推送至税务部门。三是对用人单位出现断缴情况时，以书面通知或医保平台信息提示告知用人单位，通过短信提示告知参保人员，同步推送相关信息至税务部门。

第10项实事：取消异地长期居住（工作、生活）人员异地就医备案所需材料，开通参保地和备案地双向刷卡直接结算等服务，全面提升异地就医服务质效。

针对参保群众异地就医备案还不够便捷等问题，着力为参保群众提供更加优质高效便捷的异地就医直接结算服务。一是异地长期居住（工作、生活）人员（一般指半年以上）异地就医实施承诺制备案，不需要提供居住证、单位派遣证等材料。二是异地长期居住人员因工作、生活需要可在多个生活地同时备案，在参保地和备案地就医均可直接结算。三是进一步扩展异地就医定点零售药店数量和覆盖范围，符合条件的定点零售药店全部能够提供职工医保省内异地购药直接结算服务。四是在设区市范围内实施统一的分级诊疗政策，实现市区内流动就医“无障碍”。

第11项实事：高质量建成132个“15分钟医保服务圈”省级示范点，持续在医保公共服务上做示范引领，进一步提升基层参保群众对医保公共服务获得感。

针对“15分钟医保服务圈”服务功能尚未充分发挥，示范点的数量和质量与全省参保群众在家门口享受高质量医保公共服务的需求还有差距的问题，纵深推进“15分钟医保服务圈”示范点建设，扩大示范点建设范围，提升服务内涵，发挥示范引领作用，进一步巩固提升服务质效。一是贴近群众。全面摸清区域内人员参保情况，对困难群体、救助对象实施精准帮扶，对未参保群众实施精准提醒。二是提供清单式服务。参保群众实现医保关系转移接续、异地就医备案等至少13项高频医保服务事项“就近办”“身边办”。三是协同管理。协同开展医保政策宣传，配合做好区域内两定机构管理服务，主动为区域内用人单位提供更有针对性的医保服务。

第12项实事：全面推进移动支付服务，增强“江苏医保云”在线服务功能，提升群众就医购药的便捷性和高效性。

针对参保群众看病就医仍以传统线下支付方式为主，花费大量时间和精力用于缴费候诊的问题，进一步提升线上服务能力，在江苏医保云实现全省二级以上医疗机构网上预约挂号。加快推动医保骨干系统上线应用，重点建成全省医保移动支付中心、医保电子凭证中心和电子处方流转中心，拓展核心业务系统应用场景，在定点医药机构推广应用，实现身份认证、医保支付、处方流转线上办理，开通诊间支付、床边支付等“互联网+医保”服务，解决参保群众就医过程中来回跑腿、排队等待的烦恼。

来源：现代快报+

记者：项凤华 徐苏宁

编辑：沐沐