浅谈电子病历应用评级中的病历质量理解

我在学习《电子病历系统应用水平分级评价标准》做了一些功课，仅供大家参考。

感悟：《电子病历系统应用水平分级评价标准》是功能规范，只是对电子病历系统所具备功能的客观陈述，不包括对功能的使用和应用管理上的要求。

例如，医嘱处理功能中要求提供医嘱单打印和选择性打印功能，但并不规定护士在处理医嘱后应及时打印医嘱单；

用户授权功能规定给使用者分配独立用户名的功能，但并不规定每个使用者必须拥有并使用自己的用户名；

病历修改功能中规定提供病历记录禁止修改功能，但并不规定病历提交后不得修改。

因为，后者规定虽然重要但均非电子病历系统的功能规定，而是功使用或应用管理上的要求，它们应当属于管理规范而不是功能规范，并且相关要求已经在其他规范中得到体现。

病历管理角色是针对患者全部医疗记录信息的集合进行的完整性、有效性、及时性检查、审核的处理过程。这个过程所处理的信息主要包括：患者的终末病历、运行病历、医嘱及在治疗过程中产生的医疗数据等信息。医疗机构的实际工作中，病历管理的过程有多个环节，涉及多个部门。

基于4级病历理解：

具有按时限进行病历质控管理功能，可为医师、管理者自动提示病历书写时限。(项目代码：08.01.4)

本标准的4级功能重点是实现病历时限检查，同时具有自动提示的功能。本考察项目的目的就是看电子病历系统在病历质控及信息提示的处理上是否达到了这个目标。

考察项目4级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到4级时，本考察项月所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且应用范围要求超过80%。

标准要求首先完全实现3级及以前各级的数据采集、数据共享功能。本级的功能主要有2项要求。

①具有按时限进行病历质控管理功能。主要要求病历管理的系统能够按照卫生部《病历书写规范》中关于病历书写的时限要求对患者的病历进行检查，并且能够自动标记出不符合时限要求的病历项目。

②可为医师、管理者自动提示病历书写时限。该功能要求系统在医师或管理部门查看患者病历时能够自动获得病历时限质控结果。医师可以根据时限要求完善病历，管理部门则可以实时监控全院病历完成情况。

这一级别系统功能的典型应用情况是：①病历质量控制部门通过系统，统计出不符合病历时限要求的病历列表：②医师可以通过电子病历系统查看患者不符合时限要求的病历列表。实现考察项日4级功能的环境条件是医疗机构建立了病历时限检查的关制度。

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5级考察理解：

(1)病历质控系统能够提供根据专科病历、诊断等差别化的质量控制项目；

(2)能对时限等明确、固定要求内容进行自动判断处理并产生相应控制报告内容；

(3)能够记录病历内容缺陷，包括合理用药监控、感染控制、费用控制记录等。（项目代码：08.01.5)

对于5级功能在本标准中的整体要求是建立全院统一的信息管理体系，这项要求在“病历质量控制”考察项目的体现就是病历质量控制建立在全院医疗数据实现共享、整合，这样既可以做到针对患者的特殊性，实现病历的特异性检查，又可以通过整合其他医疗信息全面监控患者的病历质量。并且系统可以自动完成一些固定病历项目的检查，一方面减轻了病历管理部门的工作量，一方面又提高了全院病历书写质量考核本项功能的前提是系统能够实现4级及以前的功能，使病历管理的系统、医师站系统及其他管理系统能够共享病历质控信息，并且可以做到病历时限检查1.评价项（1):要求系统能针对不同专科、不同诊断的患者，做出针对性的病历项目质控；能够针对不同科室配置病历指控项目;

（2):要求系统能够维护时限明确、内容固定的病历指控项目字典：能够根据维护的固定项目字典自动完成病历质控，并形成电子质控报告3.评价项;

（3):要求系统能够设置针对患者用药、感染、费用等信息的病历书写要求，并且根据要求检查病历缺陷情况。

这一级别系统功能的典型应用情况是：

①病历质量控制部门通过系统检查专科患者的病历质控项目；

②病历质量控制部门通过系统自动检查病历中时限明确、内容固定的项目的完成情况；

③病历质量控制部门可以打印或通过网络将自动检查结果传递给医师或管理部门；

④病历质量控制部门通过系统能够检查出患者病历中缺失的用药情况记录、感染情况记录等信息。

实现考察项目5级功能的环境条件是：①医疗机构形成了具有差别化的病历质控项目字典；②医疗机构内各信息系统已实现高度集成；③医疗机构形成了针对常规病历项目检查的规范和管理制度。

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6级理解

具有对病历缺陷内容进行追踪纠正检查功能，包括病历的格式、时限、合理用药、感染控制、费用控制等重要的医疗记录。(项目代码：08.01.6)实现本级功能要求的前提是前面5级的功能都已达到。病历管理的系统能够充分及时接受其他系统的医疗数据。

本考察项目6级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且应用范围要求超过80%。

本标准6级功能的基本要求是对于病历的检查、审核等活动能够实现实时、全面的管理诊疗活动各个阶段的状态都能够被及时掌握，同时要求病历质量控制部门的系统具有一定的医疗智能决策支持能力。

这个级别需考察的重点功能包括：

①病历管理部门能够对病历缺陷内容的处理情况进行追踪，查看要求修改缺陷的改正情况；

②实现在系统中病案管理部门对临床医师病历内容修改的检查、指导，能够在系统中实现与医师针对病历缺陷的互动；

③病历缺陷记录内容包括病历书写的格式、时限是否符合《病历书写规范要求》，医嘱中药物开写是否合理，感染情况的控制记录是否存在缺失，病历记录过程中依据患者身份(医保、公费、自费等)进行的费用控制是否合理等。

病历管理的“病历质量控制“考察项目实现6级功能的典型应用是：

①病历质量控制部门通过系统掌握病历缺陷及修改情况；

②医师可以通过电子病历系统接收病历修改通知：③病历质量控制部门通过系统.检查病历质控管理纳人的全部考察项目。

实现考察项目6级功能的环境条件是：①医疗机构建立了全院级别的网络和信息系统环境；②医疗机构中建立了统一管理各种诊疗过程状态的标准、信息传输体系；③医疗机构建立了标准的病历质量控制知识库。

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