二尖瓣外科手术同期三尖瓣修复的利与弊

本期题目：退行性二尖瓣关闭不全患者同期三尖瓣修复研究

作者：叶志东 杨鹏 张建彬

特邀嘉宾：任景怡教授 张亚军教授

重度退行性二尖瓣关闭不全（DMR）患者常伴有三尖瓣反流（TR）。然而，因缺乏足够的证据无法决定在二尖瓣手术的同时是否需要对因瓣环扩张而导致中度及以下TR患者同时行三尖瓣修复。

本研究从2016年至2018年在美国、加拿大和德国的39个临床中心对5208位病人经心脏超声检查后筛选出其中885例的患者需二尖瓣手术，将其中的同时伴有中度或以下TR的患者401例随机分成单纯二尖瓣手术组（203例）与同期三尖瓣成形组（198例）。随访时间为2年，主要研究终点包括2年时因TR再次手术、TR加重两个等级、重度TR或死亡的复合终点。次要研究终点包括：死亡、MACCE事件、永久起搏器植入、住院时间、超声心动图参数中右心室大小及功能、NYHA分级、利尿剂、六分钟步行距离、生活质量（SF-12量表）、再住院率及成本效益比等。

结果1:术后2年时单纯二尖瓣手术组179例患者中有45例患者出现中-重度TR（25.1%），而在同期三尖瓣修复组179例患者中仅有6例患者出现中-重度TR（3.4%）；单纯二尖瓣手术组术后平均三尖瓣舒张期峰压差降低1mmHg，同期三尖瓣修复组降低3mmHg；单纯二尖瓣手术组179例患者中有163例（91.6%）恢复正常右室收缩功能，同期三尖瓣修复组178例患者中有162例（91%）恢复正常右室收缩功能；平均左心室射血分数单纯二尖瓣手术组60%，同期三尖瓣修复组61%；单纯二尖瓣手术组有18例（10.1%）患者在术后2年时出现中-重度MR，同期三尖瓣修复组有15例（8.4%）出现中-重度MR。见下图。

结果2:二尖瓣手术的同时进行三尖瓣成形比单纯二尖瓣手术更少的出现研究终点事件 (3.9% vs. 10.2%) (RR0.37; 95% [CI], 0.16 to 0.86; P = 0.02)，死亡率：同期三尖瓣成形组3.2%，单纯二尖瓣手术组4.5% (RR, 0.69; 95% CI, 0.25 to 1.88)。术后2年三尖瓣发展为严重反流的情况在同期三尖瓣成形患者中明显少 (0.6% vs. 6.1%; RR, 0.09; 95% CI, 0.01 to 0.69)。见下表。

结果3:两组患者术后2年在心脑血管事件、生存质量方面相近，三尖瓣成形组永久起搏器植入比例更高 (14.1% vs. 2.5%; RR, 5.75; 95% CI, 2.27 to 14.60)。

结论：二尖瓣手术时同期行三尖瓣修复的患者获益明显，这些患者在随访2年时很少会出现严重的TR，但三尖瓣修复术增加了起搏器的植入率。TR进展缓慢是否对患者长期临床获益需要等待更长期的随访结果。

专家点评 叶志东教授 心脏血管外科专家  

众所周知，DMR患者常伴有TR，而此类患者在二尖瓣手术后，其合并的重度TR如果不处理往往不能因左心手术而得到改善，当患者出现右心衰竭而需要再次手术修复三尖瓣时常伴有很高的死亡率，因此，对于此类合并重度TR的患者目前广泛一致的观点是在二尖瓣手术的同期行三尖瓣修复术。以往的研究仅观察到的是只有合并重度TR的患者如不同期处理则会加重TR，而中度以下的TR并不一定会出现反流加重的情况，一部分研究表明轻中度TR在左心术后或者药物治疗后，会有不同程度的减轻，进而降低肺动脉压力，逆转右心重塑，进一步改善右心功能。但也有部分研究者观察到大约1/4患者的TR不仅没有得到改善而且会进一步加重，另外，同期三尖瓣修复手术会增加体外循环时间及其他并发症发生的风险，因此对于MR合并中度及以下TR的患者如何进行最好的手术方式目前存在很大的分歧与争议，远未达成统一的认识，其治疗方式仍未确定。现有的指南基于大量单中心观察性研究的数据结果，缺乏更高级别的循证医学证据的临床数据支持。本文研究为多中心随机对照研究，其结果对临床工作的指导意义较大，根据本研究结果：对于MR的患者合并TR的程度尽管不严重，但如果在左心手术的同时进行三尖瓣的修复，患者在术后随访过程中，其三尖瓣的功能会明显受到了保护；尽管三尖瓣修复手术增加了约半小时的体外循环时间，且出现起搏器植入的比例增高，但并没有增加患者死亡的风险，而且患者心功能、生活质量情况等与单纯二尖瓣手术组比相当。

根据以往研究，当二尖瓣手术患者出现以下情况（三尖瓣环扩大（40mm)、右心功能不全、肺动脉高压、房颤、安装起搏器装置及出现三尖瓣叶受阻）应积极进行同期三尖瓣修复。

任景怡教授 心脏内科专家  

随着老年性改变，瓣膜结构退行性变极为常见。严重的MR可使左心室容量负荷增大，导致左室心肌功能衰竭、肺淤血，进而引起肺动脉高压和右心衰，使得右心室和三尖瓣环的扩张，加重TR的发生，进一步恶化心功能。重度MR患者的预后极差，1年死亡率高达57%。对于有症状或心功能下降的严重MR应尽早干预。然而，对于严重DMR伴轻度或中度TR患者，手术管理策略却存在争议。目前临床实践中发现，尽管对于轻中度TR伴有瓣膜扩张的二尖瓣手术患者同时进行三尖瓣修复术，可能延缓疾病，但手术时间延长，永久性起搏器植入的风险过大。

本研究通过随机对照研究，对因DMR而接受二尖瓣手术的患者进行三尖瓣环成形术（tricuspid annuloplasty，TA）或不进行TA治疗。接受TA的患者尖瓣反流再次手术、TR程度相比基线进展两级，或出现严重TR，或死亡组成的复合事件更少，提示TA术后患者进展为严重TR的风险较低，为二尖瓣手术中对于低/中度三尖瓣反流伴环形扩张的患者进行三尖瓣修复提供了循证证据。值得注意的是，尽管两组患者重大不良心脑血管件、功能状态和生活质量的发生率相似，但TA治疗后患者永久性起搏器植入的发生率显著升高，未来需要进一步分析以寻找与需植入起搏器这类传导异常相关的风险因素。

张亚军教授 麻醉重症专家  

合并轻中度TR的二尖瓣置换手术患者是否需要三尖瓣的干预一直存在争议。左心疾病导致的肺动脉高压与三尖瓣反流病因并不单一，除左心收缩与舒张障碍导致的肺毛细血管后肺血管阻力增加外，左心疾病引起的肺淤血以及由此造成的低氧血症还导致肺毛细血管前肺血管阻力增加。肺淤血造成的低氧血症对肺动脉的长期刺激导致肺动脉痉挛与肺动脉重塑，因此，左心疾病造成的肺血管阻力增加包括肺毛细血管前阻力增加与肺毛细血管后阻力增加。二尖瓣退化疾病的病程长，这类疾病的患者易因慢性缺氧合并肺血管重塑。这也是本文观察到的仅实施二尖瓣置换手术后仍因三尖瓣反流影响预后的原因。本文观察到的结果对改善这类患者的远期预后具有积极的意义，我们期待对术前不伴有TR或仅有轻中度TR的DMR行二尖瓣置换手术的患者同期实施三尖瓣瓣环成形能显著改善患者的远期预后。

专家介绍

叶志东

中日友好医院心脏血管外科主任，主任医师，教授。从事心脏血管外科临床30年，年心脏手术100余例，年弓上动脉（颈、椎、锁骨下）手术及介入150余例；年下肢动脉手术及介入200余例；年透析通路相关手术及介入100余例，年静脉复杂梗阻介入、静脉反流修复60余例。累计完成主动脉瘤TEVAR/EVAR及“复合手术”1000余例；累计完成TIPS及修正术治疗门脉高压并发症200例；完成TAVR治疗主动脉瓣12例。

中国中西医结合学会周围血管病专业委员会常委兼秘书长、中国医师协会血管外科医师分会委员、中国研究型医院学会血管医学专业委员会委员、国际血管联盟（IUA）药物治疗管理专家委员会主任委员、中国人体健康科技促进会血管外科学专业委员会副主任委员、中国心胸血管麻醉学会血管分会副主任委员、北京围手术期医学研究会血管疾病专业委员会副主任委员、北京医师协会血液透析通路专业委员会副主任委员、北京医师协会血管外科专科医师分会常务理事、中国医师协会腔内血管学专委会腔静脉梗阻疾病专业委员会副主任委员、中国中西医结合学会周围血管病专业委员会颈动脉专家委员会副主任委员、血管通路专家委员会副主任委员；首都医科大学血管外科学系学术会员会委员、北京大学医学部心血管外科学系委员兼教学秘书、首都医科大学血管外科学系委员。《Annals of Vascular Surgery》、《中华血管外科杂志》等杂志编委；发表论文50余篇，主编《大血管腔内治疗实战图谱》、参编《Vascualr Surgery》、参编教材2部，承担国家级课题3项。

任景怡

主任医师、教授、博士生导师。长期从事心力衰竭的临床与基础工作。现任中日友好医院心脏科副主任、保健医疗部副主任。兼任中国心衰中心联盟副秘书长、欧洲心脏病学会Fellow (FESC)、中日医学科技交流协会心脏和血管医学专业委员会副主任委员、国际心脏研究学会（ISHR）中国分会委员、中国医师协会内科医师分会常委兼总干事、中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组成员，以及国家自然科学基金通信评审专家等。

先后主持多项国家自然科学基金、北京市科技计划项目等省部级科研课题。近五年发表SCI论文30余篇。获中华医学科技奖及北京市科技新星等奖项。

张亚军

主任医师，北京中日医院麻醉科副主任。北京麻醉医师协会常务理事，北京市住院医师规范化培训麻醉指导委员，北京麻醉学会围术期超声工作组组员。中华麻醉杂志英文编审。日本东京大学附属病院、英国剑桥大学addenbroke医院、美国杜克大学医院、加利福尼亚大学医院访问学者。国家呼吸中心肺血管病团队麻醉项目成员。长期从事心胸外科麻醉、肺移植麻醉。对左心疾病、慢性血栓栓塞以及肺疾病导致的肺动脉高压有深入的研究。

来源：APSH青年俱乐部