2020欧洲心血管和介入放射学会(CIRSE)妇产科出血介入实践标准

摘要

本 CIRSE 实践标准文件提供了产科出血栓塞 (OHE) 在产后出血 (PPH) 管理中的最佳实践。该文件针对参与治疗产后出血的介入放射科医师，由 CIRSE 实践标准委员会成立的一个写作小组编写。为特定的介入放射治疗和技术提供合理的方法和最佳实践。

介绍

生殖器出血是女性发病率和死亡率的主要原因，尤其是在育龄期。严重产后出血 (PPH) 作为孕产妇死亡的一个重要原因，占全球孕产妇死亡的 25%。在发达国家，估计每 100,000 例分娩中有 9-17 例与 PPH 相关的孕产妇死亡，而全世界每 100,000 例分娩中有 400 例死亡（世界卫生组织、联合国儿童基金会、世界银行和联合国人口基金2007 年；Khan等人，2006 年）。

PPH 分为原发性出血，指阴道分娩后最初 24 小时内生殖道过度出血 > 500 ml，以及继发性出血，发生在出生后最初 24 小时至 6 周（Lopera 等人）。al. 2013；Briley 等人2014；Gonsalves 和 Belli 2010 )。

原发性 PPH 是最常见的原因包括子宫收缩乏力，即正常子宫肌层在胎盘娩出后未能收缩、生殖道损伤（如会阴或阴道撕裂伤）、子宫破裂或倒置、胎盘植入异常、假性动脉瘤和先天性或后天性凝血障碍（Gonsalves 和 Belli 2010）。

继发性 PPH 主要与妊娠或感染的残留产物有关。导致显着泌尿生殖道出血的其他情况包括妇科癌症、术后出血、外伤、动静脉畸形 (AVM)，例如先天性和获得性 AVM 和动静脉 (AV) 瘘管 (Soyer et al. 2015 ; Mihmanli et al. 2001 ; O 'Brien 等人2006 年；Katz 等人2012 年；Josephs 2008 年；Field 等人2016 年）。

通过液体复苏、纠正任何凝血功能障碍、去除残留的胎盘组织、子宫收缩药物和球囊填塞来治疗 PPH，85% 的患者止血成功。在这些措施失败的情况下，多年来，髂内动脉结扎一直被用作控制盆腔出血的潜在有效手段（Burchell 1968；Chattopadhyay 等人1990 年；Evans 和 McShane 1985 年；Katz 等人2012 年）。髂内动脉结扎的有效性源于盆腔血流减少。然而，这可能在 < 50% 的病例中成功，可能导致高达 50% 的子宫切除率（Clark et al. 1985 , B-Lynch et al.2012 年）。

1969 年，Nusbaum 证明可以通过选择性地将血管收缩剂注入受影响的动脉来控制动脉出血（Nusbaum 等人，1969 年）。他的技术开启了经导管选择性产科出血栓塞术 (OHE) 治疗其他无法治疗的出血的发展。Athanasoulis 等人。1976 年报道了第一个用介入栓塞技术治疗的妇科出血（Athanasoulis 等人，1976 年）。随后，Brown 和 Heaston 在 1979 年使用这种技术治疗 PPH（Brown 等人1979 年；Heaston 等人1979 年）。从那时起，随着血管内介入技术的发展，OHE 已成为一种用于控制妇科和产科出血的高效经皮介入血管内技术。

子宫破裂和外翻可能导致严重失血。尽管其治疗主要通过手术进行，但也有一些介入血管内治疗方案（Hofmeyr et al. 2005 ; Lopera et al. 2013 ; Gonsalves and Belli 2010）。

表 1总结了妇科和产科出血的主要建议。

定义

PPH

阴道分娩后失血 > 500 ml 或剖宫产后失血 > 1000 ml。（Lopera 等人，2013 年）。

严重出血

任何量的出血，如果不干预，可能导致母亲休克或死亡。

初级 PPH

表示阴道分娩后最初 24 小时内生殖道出血大于 500 毫升或更多（Briley 等人，2014 年）。

二次PPH

出生后第一个 24 小时和最多 6 周后发生的出血（Lopera 等人2013 年；Gonsalves 和 Belli 2010 年）。

妇科出血

妇科癌症出血、动静脉畸形、动静脉瘘和顽固性术后出血（Mihmanli 等人2001；O'Brien 等人2006；Field 等人2016；Sentihes 等人2016；Briley 等人2014；Sheldon等人2014 年；Pelage 等人1998 年；Pelage 等人1999 年）。

OHE的临床成功

定义为停止出血，无论 OHE 手术次数如何，由于持续性出血停止，没有再次手术。

解剖血供

髂内动脉（IIA）分为后支和前支，后者产生几个顶叶和内脏分支（图 1）。内脏分支是 OHE 的关键血管，包括子宫动脉、阴道动脉和阴部内动脉。IIA前部的顶支包括闭孔动脉和臀下动脉。此外，IIA、肠系膜动脉和髂外动脉分支之间以及前后支动脉之间存在各种交通（Ouyang et al. 2012 ; Matson et al. 2000）。

图。1      

髂内动脉和分支：概述

在产科和妇科出血的情况下，子宫动脉（UA）与OHE最相关。根据其来源水平，UA可分为四种类型（图2a-d）。子宫动脉的走行通常包括发夹曲线，动脉穿过阔韧带底部的主韧带（Albulescu et al.2014;Farrer-Brown等人。1970;拉扎维等人。2002).

图 2      

ad正常子宫动脉的解剖变异。a子宫动脉是臀下动脉（I 型）的第一个分支。b子宫动脉是臀下动脉的第 2 或第 3 支（II 型）。c臀下动脉、臀上动脉和子宫动脉均出现在同一水平（三叉）（III 型）。d子宫动脉起源于臀下动脉和臀上动脉起点的近端（IV 型）

进一步的关键动脉是源自 UA 起点下方的 IIA 前部或源自 UA 本身的阴道动脉。源自子宫动脉的宫颈阴道分支也可能供应宫颈。膀胱下动脉的分支供应阴道的中部。阴部内动脉供应下颈部，而后部通常由直肠中动脉供应。阴道、子宫和附件的外侧边界有一个连续的拱廊。宫颈阴道动脉起源于子宫动脉（Palacios Jaraquemada etal. 2007）。子宫动脉和卵巢动脉之间通常存在吻合（图3和4）（Razavi et al. 2002）。

图 3      

子宫动脉 (UA) 的动脉交通系统血供

图 4

a-c肌瘤的血供。a肌瘤供应前的连接。b来自卵巢动脉（OA）的直接纤维瘤供血。c卵巢来源于子宫动脉（UA）

还需要考虑重要的解剖变异，例如持续性坐骨动脉 (Brantley et al. 1993 )，起源于 IIA 前部和“corona mortis”，拉丁语意为“死亡之冠”，一种常见的变异血管吻合术。三分之一的患者存在髂外动脉或腹壁深部下动脉和闭孔动脉（Smith et al. 2009）。尤其是 AVM 和 AV 瘘更可能有动脉血供的变化。它们最常来自阴部内动脉、子宫动脉的宫颈支，或阴道分娩后的阴道动脉和剖宫产后的子宫动脉（O'Brien 等人，2006 年）。

方法

该写作小组由 CIRSE 实践标准委员会成立，由 4 名在妇科和产科出血方面具有国际公认专业知识的临床医生组成。写作小组回顾了有关妇科和产科出血和 OHE 的现有文献，使用 PubMed 进行了实用的证据搜索，以搜索相关的英文出版物。

治疗

预处理成像

如果保守治疗方案已用尽，如果女性血流动力学稳定到可以移动并且当地有介入栓塞治疗技术，则应进行子宫动脉栓塞术 (UAE)。

OHE 不需要全身麻醉，但密切监测和支持维持血压需要麻醉团队在场。在使用 4-5F 鞘的右侧单股入路之后，进行选择性髂内数字减影血管造影（DSA）以确定解剖结构并定位可能的造影剂外渗。最初可以进行对侧髂内动脉造影，然后尝试对子宫动脉进行选择性排查。同侧髂内动脉和子宫动脉也可以用同一导管通过同一穿刺部位进行导管插入。可能需要对其他吻合血管（例如阴道分支）进行斜侧和远端超选择性造影来识别动脉出血部位。

在较慢的间歇性出血中，超声、CT 和 MR 在进行导管血管造影之前可能会有所帮助（Sierra 等人2012；Lee 等人2010；Cano Alonso 等人2009；Vasanawala 等人2006）。

超声

可在床边进行经腹和/或经阴道超声检查。超声可能显示腹腔积液和残留产物。多普勒研究也可能有助于评估任何 AVM 或 AV 瘘（O'Brien 等人，2006 年），然而，它们在急性出血中起次要作用。

计算机断层扫描（CT）

如果与介入程序相关，建议采用三期CT方案，先进行非增强扫描，然后进行动脉期（30秒）和延迟门静脉期（60-70秒）。将非增强扫描与对比增强扫描进行比较，形成高对比，以帮助在对比增强阶段区分钙化、血肿或术后物质区域与外渗。但是，如果诊断和管理明确，患者也可以直接进行血管介入。

延迟门静脉期成像有助于区分动脉出血与充血血管、静脉出血或假性动脉瘤。应尽可能使用不影响诊断确定性的低剂量 CT 方案，以减少三期研究的潜在辐射剂量。

CT 对子宫外出血源特别有用，例如直肌鞘血肿，还可以检测 AV 瘘或子宫 AVM、直接动脉损伤、剖宫产瘢痕裂开、膀胱瓣血肿、阴道旁血肿、潜在的动脉侧支血管、子宫肌层破裂和腹腔积血（Takeda et al. 2014）。

核磁共振

MR血管造影术（MR-A）可以提供与CT类似的信息，在诊断妊娠期异常胎盘方面非常有用（Wang等人，2017年）。然而，MR-A很少用于急诊环境。  

治疗指征

PPH

对于阴道分娩或剖腹产后的生殖器出血，或由于包括子宫切除术后在内的手术并发症（Cheng et al. 2017 ; Lee et al. 2012a ; Fu et al. 2018），应考虑 OHE，特别是如果出血是由自发性假性动脉瘤引起的破裂（图5）（Gonsalves 和 Belli 2010）。

图 

ac PSA 出血引起的出血和栓塞。a CT 显示腹壁血肿伴小假性动脉瘤。b使用 4F cobra 导管和微导管从对侧入路进行血管造影，证实小假性动脉瘤起源于腹壁下动脉。c使用多个 2 和 3 毫米微线圈的超选择性栓塞

前置胎盘、植入性胎盘和渗透性胎盘

前置胎盘、胎盘植入、胎盘渗透和前置血管是妊娠后半期和分娩时出血的重要原因（Oyelese 和 Smulian 2006）。

异常胎盘着床是由绒毛膜绒毛通过蜕膜基底层侵入子宫肌层引起的（Kaufman 和 Tadros 2018）。当绒毛膜绒毛仅附着在子宫肌层时会发生胎盘植入，而胎盘植入是指绒毛膜绒毛部分侵入子宫肌层。穿透胎盘是最严重的形式，当绒毛膜侵入整个子宫肌层进入浆膜时会发生（图 6）。与剖宫产密切相关，并且全世界的发病率都在增加（Granfors M et al. 2020）。血管内介入以预防性球囊导管闭塞或子宫栓塞的形式，用于计划进行子宫切除术的患者，以及希望通过保留子宫技术进行保守治疗的患者（Ojala 等人，2005 年）。

图 6      

胎盘植入、植入、渗透的模型图

在大出血的急性原因中，管理类似于 PPH（Kaufman 和 Tadros 2018；DeMeritt 等2018；Shahin 和 Pang 2018；Fitzpatrick 等2014；Sentilhes 等2013）。

妇科出血

通常，妇科恶性肿瘤已通过手术或放射治疗进行管理。然而，由于晚期疾病导致的出血很难通过手术手段控制，因此栓塞通常是更可取的（图7）（Mihmanli 等人2001；Katz 等人2012；Field 等人2016；Pisco 等人. 1989 年；Gmelin 等人1989 年）。

图 7      

ad恶性肿瘤术后出血的栓塞。a血管造影。b选择性栓塞右侧 IAA。c子宫动脉的超选择性导管插入术和出血源的证据。d弹簧圈的超选择性栓塞

在肿瘤侵犯髂外动脉等较大动脉的情况下，也可能导致腹膜后大出血，OHE 已成为一线治疗（Katz et al. 2012 ; Pisco et al. 1989）。

假性动脉瘤可伴有或不伴有 PPH。子宫 AVM 和 AV 瘘可能是先天性或后天性的，如果后天性获得，通常是器械或外伤所致。恶性肿瘤也可能出现在 AVM 中（O'Brien 等人2006；Ghai 等人2003）。

先天性 AVM 更有可能有动脉供血。它们最常来自阴部内动脉、子宫动脉的宫颈分支，或阴道分娩后的阴道动脉和剖腹产后的子宫动脉（Calligaro 等，1992）。

使用 OHE 可以成功治疗假性动脉瘤和 AVM。由于骨盆较大动脉的交叉充盈，双侧栓塞通常是必不可少的。

禁忌症

子宫破裂和外翻应通过手术治疗，但 OHE 没有绝对禁忌症（Gonsalves 和 Belli 2010；Tourné 等人2003）。

存在动脉异常时可能出现相对禁忌症，不能进行选择性栓塞。任何血管内介入治疗的相对禁忌症包括凝血障碍、造影剂过敏和肾功能受损。

患者准备

CIRSE 检查表是确保在开始干预之前执行必要的安全检查的重要工具（Lee 等人，2012a，2012b）。理想情况下，应在宫缩药物给药后至少 30 分钟进行 OHE，因为这些药物可引起子宫动脉痉挛，并可能使血管造影评估和治疗更加困难。建议在所有手术中使用清醒镇静和镇痛设施。

程序功能

器械规格

OHE 应在具有数字减影的血管造影（DSA）手术室或在具有类似标准血管造影设备的手术室中进行。透视、光栅和设备的最佳技术使用可减少辐射暴露。

在手术室进行栓塞手术时，建议使用预先准备好的“紧急出血控制箱”，里面装有可以轻松运送到手术室的关键设备。具体设备会因运营商偏好而异；下面给出例子。

所需的标准设备包括以下内容：

4-6F 鞘，包括交叉鞘

闭塞球囊

Cobra、SOS Omni、RIM Sidewinder、Simmons等4-5F导管。

微导管

0,035``、0.018`` 和 0.014`` 导丝

栓塞材料，例如颗粒（250 毫米和更大）、明胶海绵、弹簧圈、塞子或液体栓塞（氰基丙烯酸酯、玛瑙、鱿鱼）和海绵。

经皮动脉穿刺封堵器

栓塞材料

栓塞材料可以是永久性的或暂时的。永久性闭塞通常用于进行性疾病，特别是用于肿瘤部位的出血。临时栓塞剂更适用于可能愈合的疾病，例如 PPH。

可吸收的明胶海绵 (Gelfoam) 含有一种水不溶性明胶，可在数周内使血管再通。由于可吸收的明胶海绵和颗粒剂不是不透射线的，因此必须注射碘化造影剂。

永久性栓塞材料包括微球、弹簧圈、塞子和液体栓塞剂。它们通过机械闭塞起作用并且还可以激活凝血酶的形成。给予栓塞剂直至达到淤滞或接近淤滞，但是剂量必须单独调整并且决不能过量。

当导管不能到达足够远的位置时，永久性液体栓塞剂（例如氰基丙烯酸酯或 Onyx）可能有用。但是，必须正确调整聚合和液体的时间，并且需要适当的经验（Cheng et al. 2017 ; Lee et al. 2012a ; Fu et al. 2018）。

技术

在 PPH 病例中，数字减影血管造影 (DSA) 上的主动外渗相对较少见，检出率在 21% 至 52% 之间。在存在子宫乏力的情况下，不存在外渗尤为常见。血管造影检测所需的出血率为 1-2 毫升/分钟，在子宫乏力的情况下可能因为出血太小而无法检测（Ganeshan 等人，2010 年）。

股动脉通路通过标准的Seldinger技术建立，并放置适当大小的血管鞘（通常为4或5F）。双侧子宫动脉栓塞术同时进行。通常采用股动脉通路。在使用4F或5F选择性导管（Cobra，多用途）进行选择性和超选择性盆腔动脉造影后，使用4F或5F选择性导管或微导管（<3F）插管子宫动脉。一般建议使用微导管，因为它可以防止痉挛，并可以更精确的远端栓塞。动脉痉挛通常伴随PPH。如果出现痉挛，可以使用硝酸甘油等解痉药作为短效、安全、有效的血管扩张剂（100-200微克）。然而，导管取出和等待也可能解决这个问题（Gonsalves和Belli 2010；Soyer等人2015；K a t z e t a l.2012；P e l a g e t a l.1998；C h e n g e t a l.2017；Lee等人2012a；F u e t a l.2018）。

对于活动性外渗，最常见的出血来源是子宫动脉的远端分支，其次是阴道动脉。如果发现出血点，则对适当的动脉和侧支血管进行超选择性导管插入和栓塞术。如果没有发现出血部位，则应进行双侧子宫动脉或髂内动脉前部的经验性栓塞，特别是在急性 PPH 中。

进行 OHE 时，重要的是在栓塞前寻找非典型分支。如果目标动脉可以安全地插入导管，并且如果可以避免通过解剖变异引起的反流或非目标栓塞，则可以开始 OHE。

在 PPH 中，动脉栓塞术优先使用非永久性栓塞材料，即子宫动脉中的可吸收明胶海绵（Hwang et al. 2013）。将可吸收的明胶海绵（例如明胶海绵）切成所需的大小，并使用造影剂和氯化钠溶液的混合物制成浆液，然后作为非永久性栓塞剂动脉内注射到出血部位（Camacho 等人） al. 2019 年）。手术结束时，应在肾动脉水平进行冲洗性主动脉造影，以排除非IIA引起的血管出血，如卵巢动脉和腹壁下动脉。

在严重出血中，一开始可能需要闭塞球囊导管，用于在髂内动脉、髂总动脉或主动脉水平的阻塞来实现血流动力学控制。也有人提倡在剖宫产前对 IIA 进行临时球囊封堵，以减少异常胎盘情况下的失血，并可与栓塞术相结合（Kaufman 和 Tadros 2018）。用于这种方法的技术存在很大差异，结果好坏参半，并且在该领域仍存在很大争议。

对于妇科恶性肿瘤的治疗，盆腔血管造影和栓塞技术与 PPH 病例相似。然而，由于反复出血的风险，强烈建议使用永久性栓塞剂。

药物治疗和围手术期治疗

血流动力学支持是 OHE 的先决条件。因此，需要专门的麻醉剂输入，包括液体管理、氨甲环酸、子宫收缩药物、红细胞单(RBCU)、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆 (FFP)、血小板 (PLT) 和活化重组人因子 (rhFVIIa )，尤其是在急性出血的情况下，同时对患者进行复苏，确保患者舒适，从而可以迅速进行栓塞。

术后随访护理

5-10% 的患者在 OHE 后因产科出血而重复出血。原因包括 PPH 中的动脉痉挛、侧支血管和侵入性胎盘。如果子宫动脉仍然通畅，重复子宫动脉 OHE 是主要选择。在子宫动脉明显闭塞或子宫栓塞后仍有持续出血的情况下，应评估其他出血源，例如侧支或自发吻合。侧支血管可能来自卵巢血管、直肠、髂腰动脉、腰椎甚至肠系膜动脉，在极少数情况下来自圆韧带动脉。在这种情况下，先前的横截面成像可能会有所帮助，或者从肾动脉水平进行非选择性主动脉造影。

栓塞后综合征可能在栓塞后出现，其特征是疼痛、发烧、恶心和白细胞增多，可持续数日。使用镇痛药和抗炎药进行支持治疗。

结果

结果和有效性

虽然没有大型随机研究，证据水平有限，但可以说动脉栓塞是一种安全有效的 PPH 和妇科出血手术（表 2）（Boulleret 等人，2004 年；Ornan 等人。, 2003 年；Deux 等人，2001 年；Ratnam 等人，2008 年；Tsang 等人，2004 年；Tourné 等人，2003 年；Maassen 等人，2009 年；Hong 等人，2004 年；Ojala 等人，2005 年；Spreu 等人，2017 年）。对于 PPH，报告的成功率范围为 79% 至 100%（表2）。预测栓塞失败的因素包括辅助动脉血供、先前的手术结扎、刮宫术、单侧栓塞和异常胎盘的存在以及剖腹产。

表 2 汇总了已发表的经动脉栓塞治疗产后出血系列的技术成功率和并发症的表格

并发症

妇产科 OAE 的总体并发症发生率为 4-18%（表2）。它们包括一般血管造影并发症，例如腹股沟穿刺部位血肿、夹层和造影剂反应。非靶向栓塞是一种罕见的事件，但会导致卵巢功能衰竭或膀胱或直肠坏死。极少数情况下，还观察到小肠、子宫、阴道和阴唇坏死。需要子宫切除术的子宫坏死极为罕见。臀部缺血和跛行也是一种潜在的并发症，可能表现为短暂和轻微的并发症，但可能会影响生活方式。此类并发症可能源于过度栓塞、在分流情况下使用不适当的小颗粒或先前结扎导致侧支供应中断（Poujade et al. 2013）。

神经系统并发症也非常罕见，但可能由于 IIA 供应脊髓和坐骨神经和股神经的动脉之间的通信而发生。使用非常小的颗粒或非选择性液体栓塞可能会导致此类问题，应避免使用（Rohilla 等人，2014 年）。

然而，描述了 OHE 后的短暂性卵巢功能衰竭，通常在 OHE 后女性可以预期恢复正常的月经和生育能力。

结论

在PPH的治疗中，OHE是在其他情况下无法控制的产后出血的首选治疗方法，应在初级药物治疗失败时进行。在开始外科手术治疗之前应该考虑它，并且应该在出血患者的治疗中及早考虑。

栓塞术也被证明是控制其他妇科疾病出血的有效方法，例如肿瘤和 AVM 出血。

对于妇科疾病出血，经导管栓塞是一种安全且成功的方法。