麻醉专题：疟疾与麻醉

作者：王清峰 徐医麻醉2021级硕士研究生

审校：赵林林 徐医附院麻醉科

疟疾与麻醉

疟疾是因感染疟原虫引起的一种威及生命的寄生虫病，这种病主要通过按蚊叮咬传播，疟疾属于我国传染病法规定的乙类传染病之一。世界卫生组织最新发布的数据表明，2019年全球估计发生2.29亿疟疾病例，死于该疾病的人数超过40万例。尽管我国已经消除疟疾，但是每年仍有输入性病例。

一、疟疾概述

1、临床表现

常见症状包括寒战，发热，大汗淋漓，头痛，肌肉、背部酸痛，畏寒，全身乏力，恶心呕吐，脾脏肿大，意识障碍，抽搐等。可引起肾损害，溶血性尿毒综合征（黑尿热），溶血性贫血，黄疸及肝功能异常，肺部病变及脑水肿等并发症。

2、分型

已知有五种疟原虫可引起人类疟疾：恶性疟原虫、间日疟原虫、三日疟原虫、卵形疟原虫和极其罕见的诺氏疟原虫(仅在东南亚地区发现)。在世界范围内，恶性疟原虫是输入性病例中最常见的物种。重度疟疾病例几乎完全是由恶性疟原虫引起的，这使其成为发病率和死亡率最高的疾病。

3、疟原虫的生命周期

疟原虫是由雌性按蚊传播的，它们叮咬并人类皮肤将含有子孢子的唾液接种到人类血液中。在几个小时内，子孢子移动到肝脏，进入肝细胞并开始分裂。子孢子最终形成含有子裂殖子的成熟组织裂殖体。在肝脏中孵化一段时间后，裂殖体破裂并释放数千个裂殖子进入血液循环，然后进入红细胞。红细胞内的无性繁殖会导致红细胞溶血，将数千个子裂殖子释放到血液中。这种红细胞破裂和裂殖子的释放会引起一系列临床症状，并导致红细胞进一步感染。

一些裂殖子分化为雌、雄配子体，在这一阶段，它们会感染叮咬感染者的雌性按蚊。在按蚊体内，这些配子体的有性繁殖最终会产生新的子孢子，这些子孢子移动到蚊子的唾液腺，准备在下一次叮咬时注射到新的人类宿主中。

4、诊断

吉姆萨染色的厚薄血膜镜检是诊断疟疾的参考标准，在显微镜下可以在红细胞内观察到疟原虫的典型形态特征，从而确定疟疾种类。基于针对特定疟疾抗原或酶的试纸免疫测定法的快速实验也是有效的辅助诊断手段。

5、治疗

世界卫生组织提供了基于物种亚型和疾病严重程度的治疗建议，并总结在表1。重度恶性疟疾的首选治疗方法是静脉注射青蒿琥酯。青蒿琥酯是一种青蒿素衍生物，比奎宁更易管理，副作用也更小。一项大型随机对照试验表明，青蒿琥酯与奎宁相比，病死率降低了35%。重要的是，青蒿素衍生物不应该用作单一疗法，因为这可能导致耐药性。一旦患者可以耐受口服药物，就应该进行以青蒿素为基础的口服联合治疗(ACT)[1]。

二、疟疾患者的麻醉管理

1、术前评估注意事项

术前评估应重点在于确定疟疾的种类、疾病的严重程度和器官损伤的程度。非紧急手术最好推迟到疟疾治愈后进行；急症手术必须确保在手术前已经开始治疗疟疾。表2中列出了对疟疾患者建议进行的术前检查和评估。

（1）血液系统

根据疾病的严重程度，疟疾患者可能有不同程度的贫血、血小板减少和凝血功能障碍。在极少数情况下，快速血管内溶血会导致严重的贫血和血红蛋白尿(即“黑水热”)，故术前应评估凝血功能，全血细胞计数。贫血者应检查血型并进行交叉配血，以便术中进行输血。

（2）肾脏

在输入性疟疾病例中，高达30%的病例并发急性肾功能衰竭。肾衰竭反过来会导致重度疟疾患者发生酸中毒。疟疾患者最常见的电解质紊乱是低钠血症和高钾血症。重度疟疾患者，钙和镁也会减少，导致心电图上QT间期延长。术前肾功能评估应包括尿素、肌酐、电解质、动脉血气分析和尿量。必须仔细监测液体平衡，如果有液体超负荷的证据，应考虑术前透析。

（3）胃肠和肝脏

超过60%的患有重度恶性疟疾的患者存在肝功能异常。肝功能异常会导致酸中毒、低血糖、凝血障碍和药物代谢改变。此外还会导致低白蛋白血症。当低白蛋白血症存在时，医源性液体超负荷有可能导致肺水肿。术前应进行肝功能检查，评估有无低白蛋白血症。

（4）肺

在患有重度恶性疟疾的成人中，呼吸窘迫的发病率可能高达20%。术前呼吸功能评估应包括无创性脉搏血氧测定、动脉血气分析、胸片以及对需氧量和术后危重管理的评估。

（5）心血管系统

重度恶性疟疾患者的心脏功能可能会受损，发生缺血性心肌病。术前心脏评估应包括心电图、经胸超声心动图和心脏衰竭的标志物如NT-proBNP。

（6）神经系统

脑型疟疾是恶性疟疾最常见的神经系统并发症。在恢复期应定期对患者进行格拉斯哥昏迷评分及评估瞳孔的大小及功能。

（7）代谢

低血糖常常使疟疾复杂化。长期低血糖还可引起不可逆的神经损伤。此外，如果有任何胎儿窘迫的迹象，应检查血糖，因为这可能是由母体低血糖引起的。代谢性酸中毒也常见于疟疾患者。酸中毒的存在和程度是预测死亡率的一个重要指标。术前应常规评估患者的血糖和乳酸水平。

2、术中麻醉管理

表3中总结了术中麻醉管理的主要目标。由间日疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫引起的疟疾在临床中往往引起较少的并发症。与恶性疟疾相比，这些类型很少在围手术期管理方面造成问题。然而，大手术和麻醉的压力可能会导致间日疟和卵形疟的复发。恶性疟疾的复发也有报道。

（1）肺

由于在疟疾患者中缺乏ALI/ARDS治疗试验，建议按照非疟疾ARDS治疗指南进行通气。建议采用肺保护性通气策略，应用呼气末正压(PEEP ),将潮气量限制在6mL/kg，平台压力限制在30 cmH2O以下。在合并脑型疟疾的患者中，保持正常的二氧化碳分压对于防止颅内压进一步上升至关重要。将患者置于头高脚低位有助于通气和降低颅内压。

（2）心血管系统

如果可能的话，术中应用经食管超声心动图和监测心输出量以指导低血压患者进行适当的正性肌力和液体治疗。早期正性肌力支持优于过度的血管内充血。如果给予正性肌力支持，最好避免或限制肾上腺素的使用，因为肾上腺素可增加乳酸的产生并加重酸中毒。多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素已被用于治疗重度疟疾，是肾上腺素合适的替代品。

（3）神经系统

癫痫发作必须立即用苯二氮卓类药物(如咪达唑仑或劳拉西泮)治疗，但不推荐预防性治疗。对于精神状态改变或癫痫发作的患者，气道保护和预防误吸是非常重要的。

维持脑灌注压和脑血流量，防止颅内压升高，并避免高碳酸血症是至关重要的。丙泊酚是一种合适的诱导药物，它不会增加脑血流量。而氯胺酮会增加脑血流量和颅内压，应避免使用。在麻醉诱导过程中，有助于避免颅内压激增的技术包括调节置入喉镜和插管时的升压反应，确保充分的神经肌肉松弛以避免咳嗽，以及保持头略抬高15°的体位。在气管插管期间，必须避免一过性高碳酸血症，因为由此导致的脑血管扩张可能导致颅内压急剧升高。

所有挥发性麻醉剂都会导致剂量相关性的脑血流量增加和脑代谢率降低。七氟醚和地氟醚更适合用于维持麻醉，因为二者的麻醉诱导和苏醒速度都很快。如果计划术后拔管，则必须谨慎使用镇静剂和阿片类药物。

（4）肾脏

应用袢利尿剂有助于降低肾功能衰竭时容量超负荷的风险。肾衰竭会影响许多麻醉药物的清除。如果肾功能受损，应首选独立于肾脏清除的药物。

抗疟疾药物奎宁是通过肾脏排泄的，因此必须调整剂量以避免肾衰竭患者出现副作用。青蒿琥酯不需要调整剂量。应避免使用肾毒性药物，包括非甾体抗炎药和氨基糖苷类药物。通过酯酶代谢的瑞芬太尼常是术中阿片类药物的良好选择，短效阿片类药物(如舒芬太尼和芬太尼)比长效阿片类药物(如吗啡)更适用于已确诊肾功能衰竭患者的术后镇痛。在正常血钾水平下，琥珀酰胆碱是一种安全的神经肌肉阻滞剂，阿曲库铵和顺阿曲库铵是最合适的非去极化肌松药。拔管前应完全逆转神经肌肉松弛。神经肌肉阻滞剂与奎宁的相互作用可导致神经肌肉阻滞时间延长。

（5）胃肠和肝脏

慢性疟疾感染患者可出现脾肿大，很可能是巨脾。除了会导致重度贫血外，当患者仰卧位时，脾对腹主动脉腔的压迫会导致心血管系统的不稳定。此外，要小心注意存在低白蛋白血症的患者，因为当低白蛋白血症存在时，医源性液体超负荷更有可能导致肺水肿。患者斜卧位有助于减轻与腹主动脉压迫相关的低血压。对于有疟疾感染史的患者，必须了解他们是否进行过脾切除术。

（6）血液系统

在疟疾流行的地区，如果血细胞比容低于15%或血红蛋白低于5g/dL，建议输血。在低传播地区，如果血细胞比容低于20%或血红蛋白低于7g/dL时，建议输血。由于患有重度疟疾的患者容易出现液体超负荷和肺水肿，因此输血时应特别关注液体平衡。输血期间可能需要利尿剂来防止这种情况的发生。

继发于血小板减少症的自发性出血是罕见的，治疗指南建议，在没有自发性出血的情况下，仅在血小板计数为低于10×109 /L时进行血小板输注。如果需要手术，应在血小板计数低于50×109 /L时输注血小板。

（7）代谢

低血糖、代谢性酸中毒和发热常见于疟疾患者。如果没有禁忌，在区域麻醉下进行手术有利于发现低血糖。低血糖患者应使用50%葡萄糖溶液以1mL/kg的剂量输注，然后输注10%葡萄糖溶液。术中的维持液体包括5%-10%的葡萄糖。在使用奎宁治疗的过程中可见到医源性低血糖，奎宁是一种有效的胰岛素释放刺激剂。对于静脉注射奎宁的患者，应每小时检测两次血糖。

在全身麻醉下，发热和疟疾引起的高代谢状态可能导致呼气末二氧化碳增加，这可能被误认为恶性高热。二氧化碳的增加还可能影响脑血流量，导致颅内压升高。我们可以使用冰毯和对乙酰氨基酚来治疗发热。

（8）妊娠

妊娠期疟疾可能会导致母体和胎儿的死亡率更高。血小板减少症在这类患者中很常见。因此，进行神经轴索麻醉时应仔细检查血小板计数。理论上，腰麻可能会将疟原虫从血液引入脑脊液，从而导致脑型疟疾。然而，这并没有得到临床证明。相比之下，全身麻醉更适用于母体严重贫血、严重血小板减少、胎儿受损和母体血液动力学紊乱的情况[2]。

三、药物相互作用

1、奎宁

奎宁具有神经肌肉阻滞特性。奎尼丁是奎宁的类似物，据报道，奎尼丁与去极化和非去极化肌松药相互作用，产生长时间的神经肌肉阻滞作用。

2、克林霉素

克林霉素可延长非去极化肌松药如潘库溴铵和罗库溴铵的神经肌肉阻滞作用。这种长期效应导致机体对钙和拮抗剂剂如新斯的明的反应很差。

3、甲氟喹

甲氟喹可与许多抗胆碱酯酶药物(如毒扁豆碱)相互作用，产生中枢性抗胆碱能综合征。如果单独使用甲氟喹，可能会导致一些神经精神症状，如焦虑、幻觉和抑郁等。

4、氨苯砜

氨苯砜是一种磺胺衍生物，很少用于治疗疟疾。它通常与乙胺嘧啶一起用于疟疾的化学预防。通过与对氨基苯甲酸竞争结合二氢叶酸合成酶来抑制二氢叶酸的合成。临床上，氨苯砜可引起高铁血红蛋白血症。

主要参考文献

[1]Soltanifar D, Carvalho B, Sultan P.Perioperative considerations of the patientwith malaria[J]. Canadian Journal ofAnesthesia-Journal Canadien D Anesthesie,2015, 62(3): 304-318.

[2] Saachai T, Lin J. Anesthetic aspectofmalaria disease: a brief review[J]. Middle East journal ofanaesthesiology,2012, 21(4): 457-62.

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