解读 |《国际医院评审标准》的基本情况与数据要求

长期以来，在评价医疗实践活动领域，世界范围内许多国家与地区都选择开展了医疗机构评审与医疗质量认证。其中，美国医疗机构联合委员会(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization , JCAHO)及其国际部(Joint Commission International , JCI)标准体系受到了国际社会的广泛关注，影响深远，已成为世界公认的权威医疗标准，也是世界卫生组织（WHO）认可的医疗权威认证模式，代表了全球医院服务和医院管理的最高水平，是国际医疗保险机构的准入门槛。

JCI于1999 年开始推行国际医院认证计划。由JCI组织国际特别工作组开发的《联合委员会国际部医院评审标准》(Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital , the second edition)（以下简称《医院评审标准》）。2003 年元月发行第2版后，JCI与中华医院管理学会建立合作关系，出版发行《医院评审标准》第2 版(中文版) 。《医院评审标准》体现了美国医疗机构评审委员会的宗旨，即：通过医疗机构评审，促进医疗质量的持续改进和医疗机构绩效的提高，以促进全球卫生保健质量与病人安全的改善。目前，《医院评审标准》根据各个认证医院、各领域专家的意见，以及行业的发展动向，持续收集与标准相关的信息和经验，反映当前的医疗实践、通用技术和质量管理实践定期对医院评审标准进行更新，大约每3年修订和发布新版标准。

第7版《医院评审标准》中、英文版本已于2021年1月1日在全球范围内同步发布。《医院评审标准》始终秉承“医疗服务以患者为中心”的理念，倡导医疗机构在标准化的大原则下，通过将标准要求与当地法律法规、资源配置、甚至是文化习俗相结合的基础上，力求在最大程度上实现“患者零伤害，医疗最安全”。

第7版《医院评审标准》的结构和主要内容

《医院评审标准》每一版都试图反映在患者安全实践和理念中新的思想，以帮助已认证和未认证的医院发现迫切的安全风险，推进持续质量改进目标，努力使医疗服务尽可能地安全。希望制定的标准，顺应客户要求具有挑战性、是可实现的，并将重点放在患者医疗安全和质量上。

第七版国际JCI认证共13个章节，368条标准（其中200个核心标准，168个非核心标准）、1200多项衡量要素，凸显了评审的规范化、精细化和体系化。第7版《医院评审标准》延续了第6版的结构框架，主要分为两个主要部分，一是以患者为中心的医疗服务，另一个是医疗机构的管理。

第7版与第6版标准章节的变化，见下表：

第7版《医院评审标准》中“信息管理”要求

医疗服务是一项高度依赖于信息交流的复杂工作。信息沟通失效是患者安全事件中最常见的根本原因之一。通常导致这些沟通失效的原因包括难以辨认的书写、在医院内不规范、不标准地使用缩写、符号及代码。为了给患者提供协调整合的服务，医院必须依靠有关临床医学科学知识、患者个体、医疗服务内容、医疗服务结果、医院绩效等各方面的信息。信息也是资源，医院领导者必须进行有效管理。医院必须设法获取、管理和使用信息，以利于改进患者医疗服务结果及员工个人工作绩效和医院整体绩效。

有关“信息管理”的要求，在《医院评审标准》关注有关信息的收集、共享和交流。要求“对决策者和其它适当的工作人员进行有关信息管理原则的教育和培训”,要求“掌握测评设备、统计工具和资料分析方法”、“利用资料帮助决策”,并要求把病历纳入信息管理范畴。《医院评审标准》希望应用这些原则，利用信息技术或其他记录方式，通过努力，医院在以下几方面变得更加有效：

确定信息和信息技术的需求；

设计/部署信息管理系统；

定义并收集数据和信息；

分析数据，并把数据转化为信息；

传递、汇报数据和信息；

为绩效改进整合和使用信息。

第7版第三部分医疗机构管理标准中设立专门章节，针对第6版进行了修订，主要修改是：修订数据访问控制，保护数据和信息，对使用电子病历的员工进行教育和持续培训，以及选用录入人员。

《医院评审标准》

对于评审过程中数据应用的要求

考虑到评审过程中将会有多处需要使用相关数据和信息，JCI评审推荐使用电子申请(E-App)、在E-App上完成年度更新、提交战略改进计划(SP)、医院执行领导的任何变更（例如所有权变更）、质量与安全监控办公室的信息要求。JCI评审要求得到监管机构或其他机构的确认信息，或及时获悉医疗机构决定申请评审的意愿。相关评审政策和程序会列明医院所需的数据和/或信息、提交的时间期限。

数据的收集、分析和使用是JCI评审过程的核心。在JCI标准多个条款中，都规定医院必须收集数据作为质量改进系统的一部分，医院分析测量数据，并利用数据告知和推动医院内的质量改进活动。要求为符合这些标准，医院要选择明确定义的、适用于医院患者服务群体和服务的循证测量指标和测量方法，包括过程和结果指标，这些指标测量数据将指导改进医疗服务的提供。

可接受的测量指标来自于：

医院的质量领导和小组；

市、地区和国家的卫计委；

国际公认的医疗质量权威机构，如JCI，IHI（医疗改进研究所），或总部位于美国的医疗保建研究和质量机构。

JCI提供了测量指标库为标准化数据收集提供了统一、精确的说明，以便随时在医院内以及各医院之间进行比较。鼓励医院但不强制采用或修改指标库的测量指标来满足其特定需求，但如果医院选择使用的JCI指标库测量指标用来评审，要求参评医院需要无偏差遵守指标库的规范。

标准的具体指标中，对数据评审也有明确的要求。如：第三部分医疗机构管理标准中，关于质量改进和患者安全（QPS）就对数据提出了以下要求：

使用客观和验证过的数据监测流程实施情况；

有效地使用数据和基准以聚焦质量改进和患者安全计划；

主动识别和减少变异；

利用数据关注优先改进事项。

JCI是如何认证的？

在JCI申报分为准备期、预评审、评审。JCI认证评审分为医疗组、护理组、管理组、临床组等组别，深入到被审核机构的每一个工作场所，通过抽丝剥茧的文件审查、刨根问底的系统追踪、面面俱到的质量访谈以及地毯式的设施巡查等方式，对医院的医疗质量、管理体系、设备设施安全、药品管理、感染的预防和控制、质量改进和患者安全、员工资质、信息管理等方面进行了严格深入的审查和综合评估。审核中病人的足迹，对医疗、护理、管理等工作进行了全面、深入的现场评审。

JCI的精髓是通过全方位的努力保障病人的质量和安全。通过对病人的服务流程改善，保证每个病人诊疗过程的安全。无论从楼体结构的硬件设计，还是服务的软件服务内涵，都在紧紧围绕客户至上的理念。在组织管理上，医院的动线设置和服务流程处处考虑病患的便利舒适。门诊、手术室、病房等医疗环境无一不体现着关心、关怀、关爱的理念。

JCI现场评审结果分三个等级，分别是符合，部分符合，不符合。各组的现场考核并不能决定最终的结果，只是初步报告，需要将其提交给认证委员会，由委员会专家决定通过认证与否。持续不断进行管理、流程和制度的改进是JCI的基本要求，三年后该组织还要对认证机构进行复审。

获得JCI认证对患者有何价值？

JCI国际认证的标准是要确保“对”的人在“对”的时间做“对”的事，认证的核心是保障病人的安全，灵魂是质量技术的改进和提升，涵盖基本设施、诊疗流程、手术安全、用药安全、医患沟通、身份识别、感染预防、意外防范等内容。对患者来说，到通过JCI认证的医院就医，最大的益处就是医疗安全能得到最大限度的保护。

而对于外国患者来讲，通过 JCI 认证以后，医院可以获得国际医疗保险赔付，就是说如果外国人在医院看病也可以享受一定的国际医疗保险，这对提升医院的知名度很有帮助，更是对外国患者的一个保障。

据不完全统计，在中国目前有62家医院通过了 JCI 认证，包括和睦家、华山医院等，大部分与海外患者有关。而在日本目前有18家医院通过了这项认证，包括三田医院、NTT东日本关东医院、顺天堂医院等。

《医院评审标准》是针对医院质量体系具体特点建立的非政府标准，在有限的指标体系中，重点体现在“质量、安全、管理、服务”上。该标准内涵上包括: 一是强调“患者为中心”；二是强调医疗质量管理持续改进以及患者安全；三是强调加强医院的信息化管理；四是强调领导的重要作用；五是强调人力资源的开发与管理。