临床营养科建设与管理背景与意义

内容来源：国家卫生健康委医院管理研究所-临床营养科建设与管理指南宣贯培训会

内容整理：营养科技（如有理解不当之处请留言指正） 

01 背景  

党的十八大以来，召开全国卫生与健康大会，确立新时代卫生与健康工作方针，印发《“健康中国2030”规划纲要》，明确了建设健康中国的大政方针和行动纲领。

明确提出“实施临床营养干预”。

国家颁布的国民营养计划（2017-2030年）中提到临床营养行动的四个要求，如上：

基于老龄化的需求和约束条件，我国即将进入银色经济时代。而老年人营养不良问题十分严重，尤其是老年住院患者，营养不良发生率占比29%-61%。

在疾病相关的营养不良流行中，其中营养不良的流行率高达40%，而胃肠道疾病包括癌症的患者略高，数据进一步表明各类疾病与营养不良相关。

我们以胃肠手术患者来举例，胃肠手术患者可能2/3存在营养不良，对于营养不良的手术患者，他的并发症发生率将会提升三倍，营养不良患者的死亡率提升到5倍。

在这个过程里，只有1/5的医院开展了正规的营养筛查工作，同时3/4的外科医生相信术前营养是可以降低术后并发症的发生率。

通过数据可以看到住院患者，在营养治疗方面每花费1美元是可以节省住院费用52美元。

营养不良是影响整个临床结局的一个独立预后因素，它会导致总的并发症发生率增加3.13倍，感染的风险增加2.88倍，住院时间延长3.99天，死亡率增加3.61倍，医疗费用增加63%。

如果有合理的营养支持，是能够缩短住院时间和节省医疗费用的。

通过数据显示：461,000,00例的住院患者里面，有810,589例患者是使用ONS就是口服营养增补。

整个时间跨度是11年，在2000年到2010年之间，成年患者使用ONS匹配与非使用ONS匹配的对比结果是：使用ONS可以降低平均住院天数是2.3天，为21%，减少费用4734美元，达到21.6%。

通过研究可以得出，合理运用营养对于住院时间和医疗费用是有极大的节省。

另外临床营养学科在现代化医院建设和发展中处于核心和灵魂的地位。临床营养科承担着全院（包括门诊和住院患者）的营养诊治工作，同其他临床学科是一样，是医院的基本组成单位，它同样也是从医疗、教学、科研管理等这些几个方面来进行绩效考评。

临床营养已经具备了独立的临床学科的基本特征，在学科的分类中它是一定科学领域或一门科学的分支是相对独立的知识体系。

在教学、科研、人才培养等功能单位或业务隶属范围相对是有界定的，所以独立学科构成的基本要素已经具备。

在患者/疾病状态下的机体代谢的领域，临床营养评估诊断、临床养评估诊断和治疗理论以及相应的技能已经日趋成熟。

临床营养学科是研究和解决疾病本身和疾病救治过程中的营养代谢问题的应用学科。

它的体系也逐渐丰满和完善，所以说临床营养学的核心是生化代谢，是现代医学的一个重要组成部分。 

因此推动临床营养学科的建设和发展是提升医疗质量和医疗安全的关键。现在的发展也得到了国家和各级政府（卫健委）的高度重视。 

02 临床营养科的历史与现状  

对于临床营养科的历史与现状，可以追溯到西方医学的先驱，他们对营养最早的认识在希伯克拉底就提出了：

无论在何种的状态或全生命周期，包括全疾病的治疗的周期里，医生都是与饮食是有关的，营养状况良好的患者，他的表现就是非常好的，营养不良的患者情况比较糟糕，所以因单纯饥饿而导致衰竭的患者，临床表现与真正的患者是相似的。 

另外南丁格格尔在护理方面也专门提出了对护士的要求，把关心患者的饮食是作为护士护理的常规，要记住患者吃了多少以及应该吃多少，相应的就已经得到重视。

现代医院的临床营养科起源近代西方医院多有教会背景，比如：协和医院，以及我们四川大学华西医院等医院，对于住院患者的膳食营养是由这些医院来免费提供，而且是一直属于治疗的内容，所以治疗膳食常规和工作制度，都是在那时就已经开始健全的。

20世纪60年代以来，关于肠内营养和肠外营养的治疗创新技术的出现与发展挽救了很多生命。在1967年提出的Dudrick和Wilmore是在美国外科年会上提出了肠外营养治疗是重症患者救治的里程碑之一。

那个时候，上海“无肠女”周绮思在完全依靠肠外营养的支持下，成为了一个“无肠”母亲和外婆存活了30余年，创造了世界的奇迹。

所以肠道作为最大的免疫器官的作用的重新认识，使肠内营养治疗又得以发展。另外在置管技术、输注系统到肠内营养制剂的研发开发不断再取得进步。

另外是天然食物由于更接近人体的生理病理的需求，其应用和开发的前景，包括我们新资源的食品，也是未来营养的重点的工作。

对于现在的营养筛查评估和营养诊断也是在不断的朝前走，营养筛查是为快速的锁定重点的患者，改善结局，我们为什么做营养的筛查？那么对于营养的评估，它的评估手段更为精确更为准确和丰富，从最初的只有秤、软尺、一直到现在的人体成分分析仪、代谢车的出现，是让综合的评估更为准确。

诊断系统的建立能够准确的表达患者的营养状态。

另外临床营养的新理念不断进展也在促进学科，首先是应急代谢的提出营养治疗，更注重内环境的改善，分解代谢调整，包括营养药理学、免疫营养的理念极大的提高了临床治疗效果。 益生菌和益生元，预防细菌的移位，维护肠黏膜的屏障，调节生态免疫。

肌肉减少症，诊断和改善的措施都成为了一种疾病需面临的问题。肿瘤的营养学，肿瘤细胞的代谢和恶液质等机制。 我们现在每个医院都在进行加速康复外科（ERAS），从多种手术患者的积极探索，也取得了一些成绩，营养诊断和治疗也是其中最主要的一些内容。

营养的一些关键技术也在日趋的规范，比如体育运动中关键动作是掌握动作技术、提高运动成绩的一个关键，所以关键技术也是诊疗水平和我们医疗质量的一个重要的保证。对于营养的诊断、膳食摄入评估分析，患者营养状况的综合评定。

在治疗过程里面，肠内肠外的制剂组方设计，医疗膳食食谱的编制，以及肠外肠内营养，医疗膳食的综合治疗，整个的监测等，它的这些技术都在逐渐的规范化。

规范化的医院临床营养科的工作条件是分为科室的建设；质量的管理与控制；以及包括人员的组成。

科室建设：需要配备肠外营养配制室；肠内营养配制室；医疗膳食配制室；三个配制室；营养代谢的监测室；营养门诊。

质量管理与控制：三级临床营养查房；建立岗位的SOP；营养科工作纳入医疗机构及医政医管部门监管范围；成立临床营养质控中心。

人员组成：建立一级护专业队伍；建立岗位资格制度，包括一些医疗膳食的配制人员，我们以前称为烹调师，现在医院叫医疗膳食的配置人员，也是拥有了专业的学历；对于数量的要求，按照床位来配比，以及他的工作的开展逐年来做增加，所以是需要健全或者部分来建立。

规范化的临床营养科的工作的内容：首先是医疗方面、教学的培训方面，科研方面。

在临床医疗方面：整个评价和诊断、治疗都要求是一个完善路径；教学培训是要求参与医学院校的整个营养专业的各种本科硕士博士等的教学工作，承担一些临床营养专科的培训工作，承担一些在职人员的营养知识培训和一些继续教育的培训。

科研方面：是积极的参与一些院级、省部级、国家级的一个课题，参与十二五、十三五的一些国家项目，承担参与营养专业的教学工作、参考用书和专著的撰写。参与疾病营养治疗的相关指南的制定。

03 主要解决办法  

另外是专业学科队伍专业人员培养的机制是缺失的，还是缺乏在这个方面我们怎样培养一批真正的持续的高素质的临床工作人员。

另外是临床营养科的学科工作的内容的质量与控制还不够清晰，还要加强它整个的梳理和以及它未来的质量管理的工作。

另外是对于临床营养学的关键技术工作的流程标准规范、操作规范还不够清楚，同质化问题还要有待于进一步的提升。

主要解决的办法：首先要明确我们临床营养科的一个定位，临床营养科是属于临床治疗科室，那么有条件的医疗机构是可以开设临床营养科的病房。诊治对象为营养不良、营养失调、其他需要营养治疗的患者。

工作任务：营养筛查评估以及诊断治疗、营养宣教；最关键要参与一些医院特殊疑难危重症的以及大手术患者的大会诊；另外是对于提供医疗膳食肠外肠内的营养方案，并要求是计入到病例里面；

管理医疗膳食的业务：病人的治疗以及病人的安全，医疗安全是密切相关的。

人才培养：类别包括临床营养的医师、护士、临床营养师或者是技师，都是有准确的描述，以及对于要熟悉和了解的各个方面的一些工作。也都有不同的分工和协作内容。

对于临床营养诊疗的流程和标准化，当然这个是已经大家是比较了解的，但是怎么样能够真正的落地，是跟我们整个的医疗在医院里面的医疗行为路径是密切相关的，从入院到首先进行筛查，对于有风险和无风险是筛查出来，如果有风险的话，我们营养科要全部进行营养的进一步的评定诊断，然后才能制定相应的计划。

在制定的计划里面实施的过程中要随时的监测，所以才有三级查房，整个的路径和流程要做到标准化。

临床营养科的规划建设： 设有5大的功能区包括：肠外肠内配置室、医疗膳食配置室、营养代谢检验室、营养诊疗门诊。

对于政策引领，就特别是在收费医保等级医院的评审的要求里面，国家各个方面的政策都已经出台。卫健委已经制定质量控制政策里关于提高患者入院24小时内营养风险筛查的核心策略，所以大家要把这个工作要落到实处。

然后另外对于等级医院里面提高住院患者的营养评估率，也是在医疗质量安全里面已经纳入，所以我们必须要开展相应的梳理以及开展相应的工作。

另外对于营养收费的项目政策，以及包括这些全国的很多省份都在积极争取营养的收费的项目。另外对于推动特医食品的一些政策，FSMP专家共识，注册办法的国家文件都已相应出台。

另外对于临床营养的规范化的一些标准，包括《中国医院的质量安全》里面，特别对于患者质量安全提出了临床营养，这些都是我们整个的工作整体，包括国家对于三级医院的评审标准里面有专门的临床营养的这部分内容，大家是看似每个政策字也不多，好像也只有一两句话，但是实际上是一分解，大家都知道所有的工作真正的落地，能够进入到同质化，其实还是需要大家共同来努力。

学科与科室建设的管理政策是在今年的3月国家卫健委已经正式发布《临床营养科建设与管理指南试行》通知。 

对于全国的医院的临床营养科的以学科建设与发展是起到了一个重大的积极的推动作用。

我的分享就到这里，谢谢大家！