产科麻醉的思考

本文由“徐医附院麻醉论坛"授权转载

01 分娩镇痛真的不影响产程吗？

●产程分为第一产程、第二产程、第三产程；

●第二产程指胎儿娩出期，宫口开全至胎儿娩出，初产妇＜3h，经产妇＜2h；

●第9版《妇产科学》第171页：如果实施椎管内分娩镇痛可在此基础上加1h，即初产妇＜4h，经产妇＜3h。

02 局麻药浓度是否应随产程的进展增加？

●通常配好镇痛泵，局麻药浓度不变；

●第一产程潜伏期和活跃期疼痛程度不一致，随着产程进展，镇痛药需求高；

●理论上硬膜外镇痛泵局麻药的浓度要随着产程进展逐渐增加才能保证分娩期间镇痛，但同时也带来宫缩抑制。

03 术后镇痛问题

●疼痛有静息痛和运动痛，产科还有宫缩痛；

●镇痛药是抑制宫缩导致患者不疼，还是抑制患者的痛觉传入导致患者感觉不到疼痛？抑制宫缩---导致产后出血多，这种药物或方法就没有前景；

●产科术后理想的镇痛 ——椎管内镇痛：低浓度局麻药+小剂量舒芬太尼（或芬太尼）；

●布托啡诺：κ受体活性，用于分娩镇痛，胎心率呈一过性正弦波、产妇嗜睡和烦躁不安，不宜用于产科分娩镇痛；

●α2受体激动剂：可提供满意的镇痛没有运动阻滞，但产妇低血压、镇静和胎心率异常的发生率高。FDA特别强调不得用于产科患者

04  Apgar评分---你是否质疑过？

●Apgar评分包括心率、呼吸、肌张力、神经反射、皮肤色泽。新生儿脉搏可能触摸不清，听诊也需要时间；

●分娩后准确快速的评估方法：

三T原则：是否足月（Term）、是否有肌张力（Tone）、是否啼哭（Tantrum），如果有一个“否”就需要进行新生儿复苏。

05 分娩疼痛时，调节呼吸、能否深呼吸？

• 正常呼吸生理

PaCO2：12周降至30-32mmHg，血清碳酸氢盐代偿性降低（20mEq/L），pH增加0.02-0.06，PaO2从3个月始每3个月降低2mmHg；

分娩镇痛非药物镇痛：调整呼吸、全身按摩、陪伴、导乐等

6.吸入麻醉药、肌松药真对新生儿无影响？

●肌松药的特点：大分子、水溶性、高度解离这三个特点决定了不通过胎盘屏障；

●吸入麻醉药的特点：几乎以原形从肺脏排除；

●美国产科麻醉学会指南：

   1.全身麻醉的产妇要比区域麻醉的产妇死亡率高；

   2.全麻下出生的新生儿Apgar评分比区域麻醉下的新生儿评分低；

07 剖宫产麻醉的输液问题

• 孕妇水钠潴留（皮质醇增多）

• 椎管内麻醉是预扩容还是同步扩容效果好？

1. 椎管内麻醉前液体预充的理论基础：预防或减轻由于局部交感神经阻滞引起的低血压。但是，输入的晶体液约有75%会转移到组织间隙;

2. 预扩容与同步扩容相比无明显的益处，且对妊高症的孕妇有增加肺水肿的风险;

3. ASA提出：对行子宫下段剖宫产的患者而言，并不比在实施麻醉时立即输注更有效；而用于此目的时，胶体液比晶体液更有效。

• 术前禁食时间长是否需要输入含糖液体？

• 妊高症患者能否输入白蛋白？

1. 妊高症：小动脉痉挛，孕妇有低蛋白血症。愈是严重的低蛋白血症，输白蛋白要慎重，因为这类病人严重组织水肿，一旦输入白蛋白，就会增加血浆胶体渗透压，组织间液就会进入血管，导致前负荷集聚增加，出现急性左心衰。

2. 输入白蛋白之前要先利尿

08 围产期用药对宫缩的影响你了解吗？

●钙通道阻滞剂作为一个降压药，也是抑制分娩的一线药物。

硝苯地平对子宫平滑肌的亲和力高于心血管，可推迟分娩2-7天，用于抑制分娩;

●硝酸甘油：可产生快速、短效的子宫松弛作用。

机制：通过激活鸟苷酸环化酶增加环磷鸟苷的浓度，从而抑制钙离子内流，松弛平滑肌;

●硫酸镁：曾用于预防早产和预防子痫发作，对胎儿的大脑发育有益。

机制：与钙离子竞争内质网上的结合位点；减少突触前膜乙酰胆碱的释放；镁离子促进内皮细胞产生前列腺素I2和环磷酸鸟苷，下调血管紧张素转化酶，这些均有利于促进平滑肌松弛和血管扩张，增加子宫血流量。

09.椎管内麻醉神经并发症都是麻醉因素？

• 孕妇自身因素：

1. 胎头对下行跨越骨盆边缘的腰骶神经的机械压迫，尤其是头盆不称，对腰骶干和闭孔神经（L2-4）更容易压迫受损。在截石位，容易压迫股神经（L2-4）和股外侧皮神经（L2-3），造成损伤；

2. 上行的根动脉受压，血运障碍，造成脊髓和神经根缺血损伤。多为盆腔内髂血管发出的上行动脉压迫，使低位脊髓供血障碍损伤；

• 先天性脊柱异常：

1. 腰段硬膜外动静脉畸形：主要表现为大量扩张的小静脉；

2. 脊柱隐性裂：发生率约为17%，少数伴有脊髓终止位置过低（L4-5）；

• 与母体或胎儿有关的危险因素：

产妇肥胖、胎位异常、多胎、持续性枕后位、巨大儿/相对孕周或孕妇体型胎儿偏大、脊柱畸形和强直性脊柱炎；

• 与分娩相关的危险因素：

第二产程延长、困难器械助产、截石位时间过长；

• 麻醉因素：

1. 穿刺针、置管损伤；

2. 局麻药和椎管内用药损害；

3. 注入气体损伤；

4. 消毒和无菌操作不规范；

5. 消毒液、滑石粉或异物进入刺激损害。

神经损伤分析     

1.腰骶干（L4和L5）损伤

解剖：靠近骶髂关节处紧贴骶骨翼。在终端S1并入LST组成坐骨神经，此处容易受下降的胎头压迫（通常是前额）；

危险因素：头盆不称及产程延长的难产/器械助产，巨大儿，胎先露异常（枕后位或额先露），扁平型骨盆、骶骨翼前部浅及骶骨岬扁平等特征性骨盆；

症状：足下垂及不同程度的下肢软软无力，L4~L5支配区域感觉改变、疼痛及反射减弱。

2.坐骨神经损伤

解剖：由L4~S3前支组成，在梨状肌下方通过坐骨大孔穿出骨盆，然后向后走行至臀部和大腿，在大腿分为胫神经和腓总神经；

危险因素：长时间髋关节过度屈曲以及过度外旋的高截石位，胎头在骨盆边缘也可能会压迫坐骨神经；

症状：大腿后侧、小腿及足肌肉运动功能丧失，也会导致感觉缺失。

3.腓总神经损伤

解剖：坐骨神经的分支，在腘窝上与坐骨神经的胫后分支分离，然后经由腓骨头侧面并沿小腿外侧下行分为腓浅和腓深神经。在环绕腓骨颈走行的位置表浅，非常容易受损；

危险因素：分娩过程中长时间下蹲，膝关节过度屈曲以及产妇抱腿时手指放在胫骨前、手掌紧贴腓骨头；

症状：足下垂以及足背部、小腿前外侧区感觉异常；

4.股神经（FN）损伤

解剖：腰丛的分支，在腹股沟韧带下方进入大腿，位于股静脉和股动脉的外侧（NAV），FN终止为隐神经，其最大的分支，为感觉神经；

危险因素：过度屈曲位长时间用力屏气。头盆不称不是FN损伤的原因，因为其不穿过真骨盆；

症状：髋关节屈曲乏力以及膝关节伸展乏力，患者最常见的主诉是由坐位站立起来有困难；

5.股外侧皮神经（LFCN）损伤

解剖：股神经的分支，于腹股沟韧带下方出骨盆，位于髂前上棘内侧；

危险因素：髋关节过度屈曲下长时间用力屏气，Pfannenstiel切开过长可能横断LFCN，也可能拉钩压迫；

症状：股痛感觉异常综合征，表现为大腿前外侧区烧灼感、疼痛和（或）麻木感；

预防：产妇频繁的变换腿的位置，同时避免长时间髋关节屈曲以及减少第二产程的屏气。

6.闭孔神经损伤

解剖：起源L2~4脊神经前支，经腰大肌下降，于骨盆内侧缘出现，在髂总动脉后方通过至闭孔上部，此处穿闭膜管入股部，然后分为前后两支。支配大腿内侧皮肤感觉和下肢内收肌群的运动；

危险因素：胎头下降进入骨盆压迫，产钳助产及长时间截石位，另外阴部神经阻滞形成血肿也可能造成闭孔神经损伤；

症状：大腿内侧或腹股沟疼痛，腿内收无力。

       编辑：汤夕慧

       审核：申   磊