健康险之路（一）健康险之我见

健康保险之名来源于英文：Health Insurance，也就是健康保险的意思。Health这个词有卫生或者健康的意思，大概是卫生险有点土不太好听吧，所以这几年在中国翻译成了高大上的健康险。 

健康保险大体分为两种，一是政府办的社会医疗保险，保障部分或者大部分人群的基本医疗需求，二是我们这里特指的商业健康险，也就是商业保险公司针对客户群体的医疗或者健康需求设计的保险产品。除非特殊说明，下文说的健康险，都是商业健康险，也就是商保。 

今天分享的，主要有这么几个部分： 

1）什么是商业健康险 

2）健康险的利益相关方 

3）健康险业务前台：产品、渠道 

4）健康险中后台：财务、运营 

5）健康险科技 

一、什么是商业健康险 

我们先来破一下题，顾名思义，商业健康险 = 商业 + 健康 + 保险 第一是商业属性，商业健康险其实是姓“商”的。上面提到了，健康保险有社保有商保的区分，有姓“社”的，自然也有姓“商”的。 商业的本质是什么？是定价权，没有定价权的健康保险不能称为商业健康险。

而我们的强大的“社”保，不仅仅把医疗的价格给定了，同时把商保保险产品的价格也给定了，不是么？请看看这几年火热的“惠民保”，老百姓享受了实惠，但是商保公司呢？只能被动接受政府医保的定价，然后找点聊以自慰的说法：获取客户数据、为多层次医疗保障体系提供支持。

问题来了，对惠民保有意愿的客户，是商保公司的优质目标客户么？还有，极高免赔额导致的极低理赔率，客户的理赔医疗数据并不完整，再有多层次医疗保障体系绝对不是基本医疗保障的被动补充，应该有更多的使命。 

分析一下美国和我国的健康保险，不难看出来，完全两种不同的“社”+“商”模式。在美国，一个人必须姓“社”（65岁以上，以及一些弱势群体）或者姓“商”（正当壮年的打工人）。在我国，一个人必须姓“社”（全员社保覆盖），某些有条件的可以姓“商”，但是不强求。美国是按照人群切分，而且商保是强制购买的，只要有工作必须得买。我国是按需求切分，强制上的只有社保，商保可买可不买。下面这个图更直观一些。

人性的弱点告诉我，一旦保险不是强制性的，购买就要看需求了。对于健康险里面的医疗险，谁有需求呢？一定是带病群体。

美国的商保不愁卖，中国的商保发愁的就是怎么卖出去。医疗险如此，车险也是一个道理，交强险强制的，所以必须买，商业车险非强制，买的一定是有需求的，比如新车豪车。而一个老破车，我想你肯定不会去卖商业险，至少我那个快二十年的大别克商务舱就是如此。 

一直以来，大家都说，美国是商保为主的国家，很负责的告诉你，这个观点是大错特错的，美国社保对医疗费用的补偿占到40%，主要是因为覆盖的老年群体是医疗服务需求的大头，而商保只占到33%。当然虽然不能称为商保为主，但是这个数字比我们好太多了，我们只有人家的十分之一，也就3%而已。 

说这些是告诉大家，两个国家国情不同，社保制度不同，所以不能寄希望走美国路线去打造中国的“联合健康”，中国的“凯撒”。但是我们的健康险就不能做大了么？有的人很悲观，认为商保在中国没有出路了，这里面自然也包括了我刚刚离职的这家医药临床试验阶段SaaS平台公司（太美医疗科技）。我想还是他们不懂这个行业吧，所以会看衰。

也是，如果当年大家都相信少数的创新，都去探索创新的商业模式，怎么会有那些科技巨头和独角兽？他们或许会湮灭在滚滚商潮里。 干一行还是得爱一行，我只干过这行，所以我一直相信商保一定会发展，社保只能覆盖60%的医疗费用，剩下的40%中的大部分空间一定是商业健康险，只是我们需要什么怎么做，才能把这个弱势的“商”扶持起来呢？这也是这个系列文章要和大家探讨的。 

仁者见仁智者见智，我认为我们要把握两个原则，也就是 定价权 + 客户需求，实操上就是 目录外 + 带病体，这个话题以后会经常提到。 关于社保，还想再说点题外话，社保到底应该保什么？是大而全，还是弱势群体或者特殊病种？我一直认为应该是后者，弱势群体或者特殊病种，会让老百姓有获得感，美国保的是弱势群体，下篇也就是第二篇：美国健康险会详细聊聊。

这里面举个特殊病种的例子，目前的社保，普通的感冒发烧头疼脑热，花了100报了50，肿瘤花了10万报了5万。而如果换另外一种社保体系，普通的感冒发烧头疼脑热，自己负担，自己花了100也就花了，而对于肿瘤这种重大疾病，花了10万报销8万，哪种会让让老百姓更有获得感？我想一定是后者。说到这，突然想到，去年开一个会的时候遇见原国家药监局局长毕井泉，毕局也是这样想的。   

第二来说一下健康属性，说健康之前，一定先声明一下我的观点，健康险要做好，必须要懂医疗。大家看看美国的联合健康、凯撒，不都是医生出来做健康险的么？所以要学联合健康模式也好，凯撒模式也好，首先要学习一下医疗才行。 健康险是要解决健康的问题。健康是针对人的生命周期而言，我们的生命周期可以见下图，从年轻的健康体（保险叫做标准体），到发生慢病（例如高血压、糖尿病、等等，称为节点1），进展到慢病有并发症（节点2），再进展到慢病有严重并发症（节点3），最后死亡。 

关于并发症，简单解释一下，医学上有合并症（英文：Comorbidity）和并发症（英文：Complication）的区别，简单的说并发症是原发症引起的，而合并症的两个或者多个病症之间并没有因果联系。举个例子：糖尿病作为原发症，引起的视网膜病变叫做糖尿病并发症，而和糖尿病一起生的病症如肺结节则称为合并症。

关于糖尿病再举一些关于并发症的例子：初期或者一般并发症包含：糖尿病视网膜病变、肾病、周围神经病变、周围血管病变等等，严重并发症包含：糖尿病所引发的肾衰、高渗昏迷、急性心梗、颅内出血等。 看看下图，除了生病的节点外，还有过程。

从一个节点到另外一个节点的过渡期，我们称为病程（英文：Episode），病程一般包括了门诊、住院、急性期后，所谓急性期后（英文：Post Acure Care），一般是指康复、长期护理等出院后服务。   

解释完生命周期，剩下的就容易说明白了。

健康险主要有两种，一种叫做疾病险，代表产品是大部分人都知道的重疾险，也就是重大疾病险。还有另外一种叫做医疗险，比如前几年流行的百万医疗险，或者现在流行的惠民保，这些都是医疗险的范畴。 如何区分疾病险和医疗险呢？简单来说，第一就是保的是节点还是保的是病程，保节点的是疾病险，比如重疾，触发了节点3（严重并发症），就可以出险，得到理赔。保病程的就是医疗险，也就是治疗过程中发生了医疗费用，进而得到理赔。 

第二就是疾病险理赔是定额的，比如你保50万还是100万，保险不管你拿来这些钱去干嘛，治病甚至吃喝玩乐都可以，而医疗险是实报实销的，也就是产生的医疗费用，经过社保报销后的费用按照理赔条款来报销，费用可多可少，根据不同地区不同疾病难易程度等等条件来核算。 

疾病险保的是疾病发生与否的风险，医疗险保的是医疗费用多少的风险。所以又回到了需求的问题，保节点的疾病险，对于健康体是有需求的，因为大家都知道生老病死是人生常态，早晚有一天会触及重大疾病这个节点，卖疾病险是有广大的市场的，这也是为什么保险公司大部分是靠重疾险来维持生意。你年轻时候把钱给我，我拿着钱去投资去资管，等你有了重疾，我给你50还是100万，剩下赚的钱是我的，这就是保险牌照的价值，可以合法集资。 可是医疗险呢？保过程的医疗险只有触及节点之后才有需求。

节点是有或者无的问题，0和1的问题，而过程是多少的问题。所以医疗险的刚需是带病体，前几年大卖的百万医疗险通过低价收割完一批互联网韭菜之后，对于健康体很难再卖动了，毕竟需求有限。这就是我们为什么非要强调带病体的主要原因。另外医疗险是薄利的，是短期的医疗费用风险，所以收来的保费在当年要理赔出去，很难有资金的沉淀，毕竟这是救命的钱，不是发财的钱。 那为什么保险公司还要做医疗险呢，甚至于把医疗险作为健康险的首位去大力发展？

主要是三个考虑吧，第一是获客，传统保险如重疾都是卖给健康体的，以至于客户以年轻人为主，而医疗险面向的主体是中老年，是更大的客户群体，而且有着医疗的需求。

第二是医疗险解决的是医疗问题，通过医疗问题很容易打造和客户的粘性，毕竟你是保健康的，客户更愿意相信你，和你做生意，在保障健康的基础上，再卖点年金、教育金等等理财类保险，何乐而不为？第三，就是医疗险解决的是医疗费用的风险与控制，所以做大了可以和医院对上话，这是商业保险公司以前想都不敢想的事情。   商业+健康+保险，

第三自然是保险属性。保险姓“保”，是一种金融行为，更是对风险的保障，健康险的风险在哪里？一个人生病之后，有三种恐惧，一种是去哪里治疗的不确定性（可及性），一种是对医疗费用高低的恐惧（成本），一种是对疾病本身能否治愈的恐惧（质量）。

真正意义的健康险尤其是医疗险，一定是解决这三个恒久的医疗问题：可及性+成本+质量。   

但是我们的医疗险还是初期，所以只能保障可及性或者保障费用。目前很多市面上创新的保险产品比如特药险，只保“流通”而已，也就是说得了肿瘤可以用到特殊药品，能够解决可及性，已经是很大的一个突破了。那么费用呢？因为费用不可控，也没有权力去控，所以医疗险只能做点边边角角的，比如健康人的百万医疗，比如医保目录内的惠民保，一旦涉及到带病体加目录外，一大堆核保和止损的条款就上来了。为什么，因为我们没有定价权+控费权呀。 谁有这个权力呢？当然是政府医保，但是政府医保有控费动力么？呵呵，只能说有一些，但是医保和卫生是政府左右手，医保工作人员的亲朋好友生病了也得往医院送呀，你说他们能控的太狠么？差不多就行了，左右手需要的是一个平衡，遇到大事还得靠双手齐上。 

商保公司没有控费权，谁让你体量那么小，人家医院不会和你谈。唯一的出路是什么？就是做大支付，怎么做大支付？一定是有创新医疗险产品，卖的好了，才有理赔，才有控费的话语权。 质量问题就不用说了，我们还没有到那个阶段，等着在第二篇：美国健康险部分给大家分享一下别人的做法吧。 

说到保险属性，还想再说几句创新支付的话题，这个话题很热，比如现在的镁信、圆心、思派、等等。有些甚至于借助创新支付的理念在谋划上市。但是仔细分析，这些企业的模式，无外乎是特药的模式，只是解决了流通领域的问题而已，但是不能称之为创新支付，或者缺少“保险元素”。

不保障风险的创新支付，只能是支付，不能是保险，也无所谓支付，你们的路还很长，不要着急。   

二、健康险的利益相关方   

上面简单说了一下大框架，下面来说些相对深入一点的剖析吧。

关于健康险的利益相关方，我个人非常喜欢这个5P的图，中间是裁判，也就是政策制定者（Policymaker），然后其余4方在博弈。而这4方又分为两大阵营，第一阵营是以服务方为代表的供方：医疗（Provider：主要是医院和医生）+医药（Pharma：主要是药厂、器械厂商、流通渠道）。

第二阵营是以支付方为主的需方代表：保险（Payer：主要是社保和商保）+购买方（Purchaser：社保是企业加个人、商保团险是企业、商保个险是个人）。 先说下政策制定者，在我国，包含了负责管理Provider的卫健委、负责管理Pharma的药监局和卫健委、负责管理Payer的医保局和银保监会、负责管理Purchaser的也就是怎么收钱的人社、医保、财务、税务、银保监部门等等。

在美国，也有类似的布局，只是缺少了一个监管医院的卫健委，却把药监局（FDA）和医保局（CMS）整合成了一个大卫生部DHHS，但是这里面却没有对医院和医生的管理职权。再次验证了美国的模式没有办法照搬。 天下熙熙皆为利来，天下攘攘皆为利往。医疗如此，保险也如此。抛开救死扶伤这个话题，我们今天关注的健康险话题，是赤裸裸的利益话题。

利益是什么？就是钱。钱是什么？就是医疗费用。医疗费用是什么？就是 价 X 量。从这两个维度进行分析，不难按照利益价值的重要性，做这样一个排序： 

第一，一定是Provider，也就是医疗，任何一个国家，医疗服务方都是最强势的。价格方面，定价离不了医疗。在我国，医药价格原来由曾经号称天下第一司的国家发改委价格司负责，笔者当时所在的卫生部卫生经济研究所受国家发改委和卫生部委托，承担了医疗服务定价工作，而主要项目组成员都是各个医疗专业的专家，所以说，医药价格的制定离不开“医”。（题外话，当然也见证了几位被端掉的天下第一司的司处长们出事前的高高在上的风采）。

在量的方面，这个更不用说了，所有的医疗服务使用量，都是医生来决定的，严重依赖医生的这支笔。比如开多少药，做多少检查，用多少耗材，等等。 当然上面说的都是基本医疗，还有一类称为消费医疗的，包括眼科、齿科、医美等等，换句话说，在公立医院体系之外做的这些服务，消费医疗价和量的权力目前完全在服务方手里。 

第二，是Payer，主要是政府医保。定价方面，医药价格经过这几年折腾的国谈和集采，收归在医保手中，目前正在进行中的医疗服务价格调整，也有向医保倾斜的主管的趋势。量的方面，各种智能控费手段就是在控制量的使用，但是再怎么控制，也是要有度的，把医院控制太狠，会影响正常的诊疗行为开展，不利于医学的创新和发展。

为此，我把Payer排在仅次于Provider的第二位。 那么商保呢？也不是也不应该无所事事，上面提到的消费医疗还有医保目录外的部分，恰好是商保应该瞄准的，因为还没有政府医保介入，服务方还没有约束方，介入尚有天时地利。所以商保针对中高端医疗需求设计保险产品，带着客户的量，来和服务方议价。政府医保保障基本医疗，商保来保障多层次医疗应该包括基本医疗的补充和消费医疗，尤其是消费医疗。 

第三，是Pharma，也就是药耗生产与流通企业，是利益相关方中最追求利益的。首先作为盈利性组织，追求利益最大化理所应当，因此在定价时候涉及到自身利益必须要积极参与，这几年政府医保的国谈和集采，把握了生产厂商的生杀大权，给医药价格带来不小冲击，所以药耗企业在定价权上目前极为被动。

但是药耗企业作为销售端的主力军，通过灰色的经济手段影响医生进而达到一定的销量的目的，虽然受到集采影响，但是大势尚在，瘦死的骆驼比马大。 那么对于医药厂商来说，商保的价值在哪里呢？那就是医保目录外，最重要的一部分就是刚刚上市的创新药品和器械，这部分创新药械，刚刚上市属于0的阶段，进入医保是1的阶段。那么在0-1之间，也不能裸奔，自然会想到是不是由商保来作为支付方来进行背书，在药物经济学定价和效果评价方面，有了商保的背书，未来进入医保也一定程度避免了“灵魂砍价”，你看，我有商保认可的价格和数据表现。 

第四，最重要但是最没有话语权的是需方，也就是Purchaser购买方，交社保和买商保的企业和个人。为什么？因为是单一个体，没有足够的合力去议价和讨价还价。只能通过医保和商保来完成。对于企业来说，医疗保障是一种福利，而不是盈利，或者说是一种成本，短期的收益并不明显，也没有足够的动力去付诸行动。

对于个人，就更需要由第三方代表了，那就是payer。 分析完利益相关方，你有没有一些对于医疗费用和保险的感觉？想完全弄明白这些关于钱的事情，您需要等着我的第四篇：我和中国三医。到时候详细介绍我国的医疗、医药、医保在钱上是如何博弈的。 谈完钱，下面，我们再来看看健康公司是怎么运营的。   

三、健康险业务前台：产品、渠道 

健康险公司是商业化公司，需要有前中后台设置，这个环节我们讨论一下前台。 前台就是销售，销售为王！销售为王！销售为王！重要的事情说三遍。 

销售首先卖的是产品，然后就是通过渠道卖出去。 销售为什么重要呢？先说点题外话。人总是年少轻狂，记得十年前那段创业的时光，是一段傲才视物的时光，还没有到40岁，自认为靠技术可以改变整个行业，但是或许没有真正领悟商业的本质和精髓，或许命运并未眷顾只懂得数据和技术的人。 

第一次创业做的是医疗大数据和保险控费。控费是什么，就是节流，对保险来说也就是怎么减少不必要的理赔和支出。结果找错了方向，做生意都讲究开源节流，没有开源，哪里有节流。对于医疗费用理赔只占总医疗费用的比例为个位数的商业健康险，开源永远是第一位的。

人家饿着肚子，你却告诉人家你要是吃鱼的话不要吃野生大黄鱼，吃草鱼也行。

结果可想而知，人家告诉你，我现在泥鳅都找不到。 言归正传，首先说说健康险产品。我们这里主要说一下医疗险，重疾险业务相对比较成熟，医疗险还在起步阶段，所以有必要分享一下对于医疗险的认识。 

对于目前的医疗险市场来说，占绝对大头的是以健康体为主的产品： 惠民保、百万医疗、中高端医疗险。 这三类有一大共性，就是真正意义的大而全的保全病种的医疗险。 

惠民保并不是一种真正意义的商业保险，前面提到，惠民保的定价是政府医保通过自身数据测算而设限的，并未考虑到商保诱导的医疗消费需求。惠民保的好处是突破了健康体的限制，但是对于带病体却又出于风控考虑设定了极高的免赔额，基本上没有什么保障价值。

但是惠民保的优势是渠道，政府背书的渠道优势，是其他靠没有政府背书的商业互联网和代理人渠道无法比拟的。 百万医疗的产品开发思路类似于美国的HDHP（High Deductible Health Plan，高免赔额保险计划），设定高免赔额（通常是1万）达到百元级别低保费的目的。同时将保额夸大到数百万水平（真正达到医疗费用数百万级别的住院病例，不知道能够有几例？）。

物美（保额高）价廉（保费低），确实收割了一波互联网存量客户的红利。 目前受惠民保的挤压、短期医疗险新规的出台、渠道的日趋饱和，百万医疗遇到了发展的瓶颈。我认为，未来需要向两个方向去拓展，第一是设定不同层次的免赔额，以及向目录外倾斜，在产品设计角度针对客户需求开发不同产品形态，满足更多客户的需求。第二是开发带病百万医疗产品获取更多慢病客户群体。 

为此，我在几年前开发了一个糖尿病带病群体的百万医疗险，体现了这两个突破。   

但是这样就足够了么？我曾经尝试了一次，2020年和爱心人寿合作推出了糖尿病带病百万医疗，但是并未取得预期效果。分析一下原因吧：1. 保险产品受限于目前的寿险公司的产品部门以及监管部门的局限性，未能真正实现预期的产品分层，最终的产品并没有体现我的思想；2. 寿险的销售渠道与代理人体系，很难实现代理人的利益诉求，销售动力不强，另外代理人不懂医疗，所以销售能力有限；3. 对于糖尿病这些慢性疾病，政府医保已经覆盖大部分医疗费用，剩下的年度一两千元的自付费用，很难让客户有购买补充医疗险的需求。 

但是这些尝试并非没有价值，我领悟到两个重点，第一是从强调保险属性中的保障医疗费用转向药耗等物质产品，满足中国患者的对于物耗的特殊需求，中国人还是喜欢为看得见摸得着的东西买单的。第二是从传统保险代理人体系转向医护加保险代理的销售体系。这也是我正在尝试探讨和落地的，人总是要不断的试错才能进步。 

中高端医疗险的原形是高端医疗险，动辄几万元保费的面向外籍高管以及高净值人群的医疗险产品，目前高端医疗险有下沉趋势，部分产品如MSH的产品已经触及几千元保费层级，慢慢在向中产人群靠拢，未来可能会和升级版百万医疗交叉，形成新的中端医疗险产品形态，或许为医疗险的主战场。   

对于带病体来说，产品就更加五花八门，充分体现了产品设计的巧妙与商业落地的考虑。有这几个维度来设计保险产品：病种、治疗方式、诊疗场景、消费医疗。 

首先看看病种，对于带病体来说，由于是带有某种或者某几种特定疾病，所以现有产品基本上限定为某种特殊的带病体，而非全部的慢病群体。目前越来越多的中小保险公司在尝试单病种带病体保险，例如我们和爱心人寿设计的糖尿病带病百万医疗，众惠相互做的肾病带病保险，等等。 

但是单病种保险产品仍然面临渠道问题，糖尿病需要找糖尿病渠道，肾病需要找肾病渠道。其实我们的大数据平台还进行了全病种的带病医疗险的产品精算与设计，只是还没有哪家保险公司敢于应用，也许是个机会尝试一下。这样可以从单病种渠道回归普通渠道，也就是健康体加全病种的渠道，欢迎来洽谈合作。全病种并不一定从单病种出发去试点，因为套路是完全不同的，直接做全病种带病体保险，未尝不是一种商业模式。 再来看看治疗方式，目前市场上比较多的特药的创新支付就是其中一种表现形式。上面的部分评论过，不多加阐述了，这个部分主要想说的是过去一年一直在做的创新器械的保险。为什么要做器械呢？下面这个图阐释了一下器械和药品保险的对比，核心思路就是器械必须跟着手术走，开发保险产品能够打通医院。 

镁信也做了一些器械保险，但是和我们的模式不同的是，我们是针对医院患者人群，保障的是手术并发症，使用的是独创的保险精算模型，当然在落地在即的时候，不幸团队被裁，没有继续进行下去。    

下面聊聊诊疗环节的保险产品。前面提到病程的概念，有门诊、住院、急性期后。目前的医疗险产品大部分是保障住院环节的，少有产品是保障门诊费用的，还有极少数长期护理类产品针对的是急性期后。目前的现状是由老百姓就医的自由性导致的，今天在家乡，明天北上广，后天回省会。诊疗过程自由，覆盖全程的保险产品就难以自由了，从价格到风控都受限于地域时空的广度。 

我个人比较看好康复护理类的保险产品发展，因为这部分不受医保青睐，还没有被覆盖，服务本身也少有监管。对于商保来说机会很多，加上人口老龄化进程，新的消费理念并有购买力的人群正在逐渐加入康护需求的主力军。 

最后说下消费医疗保险产品。这部分按照原理来说本应是最容易实现和壮大的，主要是因为美国的商业健康险一般有：Medical（医疗）、Drug（药品）、Dental（齿科）、Vision（眼科）、Behavior（精神）这几大类。前面的医疗和药品部分，也就是我们前面讨论的健康险。后面的齿科、眼科、精神，这些是所说的消费医疗。美国和我国一样，这些都是非强制的，在美国卖的好，按理说在中国也应该销量不错。 

但是实际情况并非如此，究其原因并不是保险出了问题，而是服务方，也就是说我们没有一个高质量、高标准、服务网点众多的服务网络。所以目前的市面上的保险产品都是围绕少数的服务网络设计，很难突破。因此消费医疗保险产品要发展，必须要有一定资质的服务方支持。这部分我还是很看好的，空间巨大。只是最大的问题一是服务方，二是服务方拥抱保险的态度仅仅停留在销售，而非对自己的诊疗流程保准化服务。 

我在齿科保险产品方面做过一些尝试，包括泰康收购拜博齿科之后的保险对接，包括最近在隐形正畸领域和一家头部的连锁机构进行的保险尝试。在这个过程中发现了一个非常大的问题，就是服务方对保险的价值有一定的局限性，大家把保险作为了一个获客的渠道，而不是提供保障的工具。所以在对接的时候服务方只会考虑眼前的渠道，也就是保险能带来多少的增量客户，却一直忽视了保险作为金融工具在患者依从性、服务质量监管、成本控制、以及成本效益最大化方面的价值和意义。所以在消费医疗方面要想实现健康险商业模式，服务方一定要转变思维，支付方也需要适应服务方的早期需求，贡献现有客户资源与渠道来实现早期共赢。 

产品先聊这么多，下面探讨一下销售渠道。保险销售渠道一般包括：保险代理人、银行保险渠道、团体保险渠道、经纪渠道、电话销售渠道、互联网渠道。 

各个渠道都很重要，我们这里主要谈一下保险代理人这个渠道。 

保险代理人和贝壳的ACN（Agent Cooperate Network，代理人合作网络）模式何其相似。ACN 模式打破传统代理人的0和1的局面，重构利益分配机制。ACN将代理人从获取房源到签署合约的工作流程拆解为 10 个 环节，并确定不同环节的佣金分配比例，使经纪人在任一环节均能获取佣金收入，促成新型合作共赢模式。 

房屋买卖的ACN从供方和需方角度拆分代理人角色，健康险不是一样么？有传统的保险代理人代表需方也就是患者的，还有代表供方也就是医疗服务方的代理人体系---传统医药代表。目前这两个行业都有萎缩的趋势，但是如果通过健康险代理体系把两只不相关的团队整合起来，一定是1+1>2的。当你面对1个保险代理人的时候，你还是强势的要掏钱的买保险的人，但是当你面对数个懂保险懂医疗的人的时候，你可能是那个要主动掏钱买保险进而获得健康保障的人了。组团忽悠的价值在于此。 

这里的角色细分仅供参考，只是去年想到这些做的一些思考，而且这只是一个长远的理想销售模式而已。不用过多在意我为什么弄出来12个角色，当时主要目的是要告诉决策者们，健康险的代理角色比房屋的只多不少。 很多人说医生不能卖保险。好吧，就算这样，那么换个思考的角度吧，为什么保费里面有20%的慢病管理列支？如果算算ACN各个角色的贡献，医生护士应该是大头，保险销售端30-40%的销售成本，算起来一半的话也差不多20%了吧，既然不能直接拿销售提成，那么换种方式补贴，难道不可行？你懂得。 

还有一点，就是买房卖房都是把门店开到小区门口，对于健康险来说，未来的销售门店是不是应该开在医院门口呢？这样你的保险代理人和医药代表，就可以依托门店为患者客户提供更贴心优质的服务了。哈哈，仅仅想想而已就很开心。   

我一直认为，健康险需要做医疗的人去发展。就连前台销售也是如此，不得不再说一遍，一堆搞金融的人在做保险，一堆寿险的人在做健康险，大家都应该先学学医疗，深入了解一下我们国家医疗体系，才能真正做好健康险。而一堆搞医疗的人，更要积极拥抱健康险，因为未来这是你们的金主。 

关于产品和渠道的问题，我会在第五篇：我和泰康，以及第六篇：健康险科技创业之路中，详细和大家分享。 

四、健康险中后台：财务、运营 

中后台是我们这里所要讨论的财务、运营。 

健康险公司围绕着三大核心职能开展运营：产品、服务、支付。 

什么是产品？产品就是保险产品，重疾险、百万医疗险、惠民保、高端医疗险、长护险，等等。 

什么是服务？服务就是买了保险产品后，客户生病了需要接受保险公司指定的服务方提供的临床服务，以及这些临床服务衍生的疾病管理类服务等等。 

什么是支付？支付就是客户去看了病，需要保险来理赔付费的过程。 

健康险公司是金融产业，离不开财务模型，也就是怎么去算钱。当然保险公司也是商业主体，离不开运营模型，也就是如何做好产品、服务、支付的运营管理。 

我们来分别加以介绍： 

1. 产品-财务-精算： 精算这个行业，在外人看来，似乎非常的高大上。但是对于我这个学生物统计出身的人来说，似乎对精算行业的理论基础并不是很感冒。但是，不得不说，精算是一个统计学和保险行业结合如此紧密的专业。一个好的精算师，不一定是好的数学家，但是一定是一个深谙保险的懂点数学的专业人士。 

健康险精算要比寿险精算简单，发生率 X 诊疗费用 + 附加值。 

但是精算需要数据支持，和也是我们的健康险发展不起来的一个最最重要的原因。因为你问10个精算师，有9个半说没法算。当然还有半个是我，我会告诉你，什么时候都能算。本来精算就是预测，是不准确的，有点数据就行了，测算没有问题。 看看这是我做的糖尿病大数据医疗险精算模型，不难，用有限的数据做的，别人解决不了住院率的问题，我能解决，注：本文我是通讯作者，整篇文章的思想+数据都是出自本人之手：   

再看看我最近在做的TAVR手术并发症风险保费测算模型，也是用没有中国数据的模式做的，没有数据不可怕，可怕的是没有思路，无力可为：   

明白我的意思了么？不是说要有足够的数据才能做精算，做不了其实是你道行不够，有能力的技术人遇到问题总会有解决方案的。 

本来是一个不确定的科学应用，非要用确定的手段去解决问题，等着天上掉下来数据砸到你。 

我一直相信，技术的创新需要老人，因为需要技术的积累和自信，年轻人没有也不可能有，我年轻时候也缺少这份自信，总等着有大牛来指点和帮忙。但是，商业模式的创新需要年轻人，因为老人不敢想，也不敢干。想起现在找工作遇到的种种怪状，真的必须要吐糟一下。对于技术类工种，不要嫌弃人家老，毕竟不是去应聘CEO的。 

糖尿病大数据精算部分的技术细节，将在第五篇：我和泰康中和大家进一步分享。 

TAVR手术并发症精算部分的技术细节，将在第六篇：健康险科技创业之路中和大家进一步分享。   

2. 产品-运营-核保： 

核保，英文是Underwriting。起源于英国的劳合社（Lloyd's），劳合社是保险交易场所，前身是17世纪进行航海保险交易的一个咖啡馆，咖啡馆老板为LIoyd。Underwriting意思就是write 名字under 在风险承认书下。 

核保的意义是什么？在我国目前的健康险公司的实操中，是为了发现和识别高风险案例，然后目的是拒保。但是清醒的人会明白，真正意义的核保是发现风险病例，按照风险定价来承保，尽可能的给予保险计划，去承保，而非拒保，这个是本质的区别。 

核保针对与团险和个险有不同的核定条件，但是出发点都是为了减少逆选择的风险。 

个险的核保的首要因素就是带病史。其他像年龄、职业、家庭、地域等等，都是次要的，只有带病情况才是真正的需要考虑您保费和能不能承保的决定性因素。您可以在核保阶段隐瞒，但是不要忘了，在出险的时候，保险公司的审查才刚刚开始，如果您隐瞒了疾病史，交了相对少的保费，保险公司可以在出险时候拒赔。 

团险的核保不一样，主要因素是参保率，只要参保率达到一定比例，那么就可以有效分担风险。换句普通话，林子大了，什么鸟都有，有健康的不健康的，风险分散并分担了。 

上面说的都是健康体的核保，对于带病体，核保是另外一个故事，那就是如何识别疾病的风险，下面这个图是我们做的糖尿病的风险识别核保机制，大家看看思考一下。别的不多说了，以后再详聊。   

3. 服务-财务-定价： 

价格包含了服务价格和药品耗材价格两大类。定价不是拍脑门的。 

中国的医疗是以药养医，所以药品耗材部分的价格是和国际接轨，有的时候比国外还要高。但是医疗服务就是另外一回事，我们的医疗服务价格一直是偏低的。 

2009年第一次海归，为的就是做医疗服务定价以及DRG支付体系。然而事与愿违，医疗服务定价是个系统工程，涉及到CPI，涉及到腾笼换鸟的笼腾不了鸟就放不进去，涉及到政府官员的问题，涉及到政府部门职能变迁。种种原因，不是有识之士不想调整医疗服务价格，而是太难。 

说道真正的商业健康险对于医药价格的制定，基本上是两条途径：医疗服务按照相对点值定价RBRVS，医药价格按照药物经济学定价。这部分技术细节我在第三篇：我和中国三医部分给大家详细介绍。 

价格是重中之重，定价是系统工程，为什么要用RBRVS定价，是因为医疗服务有数万种之多，每个项目单独定价是不可能的，所以制定一个基础价格，加上项目的相对点值，就可以把整个医疗服务体系价格进行测算，这就是RBRVS的原理。我们当初做了中国版的RBRVS，当然这个事情的应用不只是在定价领域，在医师的绩效考核，绩效工资分配，质量评估，等等方面。 

感谢哈佛大学的肖庆伦教授给我们的启发，原来在医疗领域可以这么做，不按常理出牌，实在是佩服佩服。其核心思想就是怎么把不同医疗专业的服务项目的分值从各自的内部分值体系，拉到同一个数量轴上。 

回忆起10年前在北京近郊的一个宾馆里，组织几十个专业的中华医学会主委副主委这些级别的老专家，数百人开了几天的会，打了几天的架，最后形成了一个初版的《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》里面的技术分值和风险分值，还是很有一种不小的成就感。 

同时回忆起2年前在泰康的某家医院依托RBRVS做了医疗服务项目全成本核算，虽然没有被重视，但是还是有一种小成就感。在第五篇：我和泰康的部分和大家分享一下。   

4. 服务-运营-管理： 

健康险公司的管理类服务主要有：健康管理（健康人群）、疾病管理（慢病人群）、病例管理（慢病并发与严重并发人群）。 

来看看凯撒的Care Management的金字塔吧。 

前两种是我们经常谈到的慢病管理概念，现在越来越多的人在讨论健康险和慢病管理相结合的模式，也有很多保险公司把慢病管理当做重要手段在自身的服务体系中植入。但是我还是比较质疑这种商业模式，从商业健康险的角度来看，目前慢病管理模式还缺乏商业模式支撑。 

在联合健康的时候，作为商保支付方对于健康管理和疾病管理很少感冒，一般都是第三方去做的。为什么？因为这些管理类的手段很少在短期内经过验证，因为慢病管理的效果是长期的，即便短期有微小程度的改善，很难说是管理手段造成的。所以商业保险公司为慢病管理效果付费的意愿不强。 

但是，注意我说的但是。慢病管理应该谁来付费呢，自然是政府医保。美国国家医保局CMS把慢病管理服务项目收费写到收费代码CPT中，医生可以针对>=2个慢病病症的病人提供慢病管理类服务，满足一定条件可以进行收（付）费。我们的医保短期很难，因为这部分服务标准如时间和内容等，在我们的医疗医保体系下很难进行监管。 

如果政府医保没有做慢病管理的投入，指望商业保险公司去投入这些费力不讨好的事情，可能路还很长。 

商保公司应该做什么？别忘了，还有金字塔顶端的大病病例管理。联合健康有个模型，预测catastrophic case，也就是我们所说的大病病例（直译为灾难性病例），对于潜在的大病病例分配case manager，派专人进而进行服务方协调、患者管理、家属协同等工作。这个是保险公司爱干的，早期介入，控费效果明显，还有可能挽救生命。   

5. 支付-财务-支付方式： 

如果你熟悉我国的医疗，经常会听到支付方式改革，什么DRGs，什么DIP。这些就是我们这里说的支付方式部分。这部分我们简单介绍一下，详细技术细节以及中国的引入和应用在第二篇：美国健康险和第三篇：我和中国三医，都有所涉及。 

支付方式有很多种，我国目前是按项目付费为主，总额控制为辅。目前正在进行试点的是按病种付费的DRG和DIP。 

按项目付费就是做了什么交什么钱，医保来付费。挂号、做检查、开药、做手术，这些都是医疗服务项目，一个个来收，所以控制不了使用量，多了会造成一定程度的浪费。总额控制就是我医保就这么多钱，去年给你这家医院1个亿，今年给你涨5%到1亿零5百万。多了不管了（所以年底会有些地方医院因为超过医保总额了，不能收医保）。为什么这么干呢？第一医保基金有限，第二医保工作人员有限，不能一个个案例去查，所以用一刀切加大帽子，虽简单粗暴，但效果可观。说实话我非常支持这种做法，就这么多，你省着点花，看着用吧。 

但是现在要讲究精细化管理，要智能化管理，所以要做支付方式改革了，DRG提出来好些年了，最近又冒出来一个DIP，可谓有中国特色。在我看来，DRG勉强可以在我国试点，这个所谓的DIP，不过是体现点小聪明的小把戏，成不了什么气候，玩小聪明会把自己玩死，时间会证明一切。现在不多说了。 

DRG有必要讲讲。DRG是针对住院部分的支付方式，起源于美国，简单理解就是一个疾病组一个费用，美国实行DRG有快40年了，想想我们还在试点40年前的事情，不觉有些汗颜。不一定是国外的东西就好用，搬来就是。 

住院成本主要分为两部分：机构成本和专家成本。因此美国的住院费用给医院的是用DRG结算，给医生的按照项目结算。因为这两部分成本主要决定因素不同。 

机构成本的决定因素是医院的住院天数，美国住个院基本上一天要几百几千美元，控制了住院天数也就控制了医疗费用，这部分包含了机构运营成本、药耗成本和其他人力成本如护理和后勤人员。所以用疾病组的DRG分组来打包，如果DRG分组能够保证组内同质性，还有一定的可行性。 

专家成本的决定因素是主要医疗服务项目难易程度以及高值耗材使用，也就是服务项目决定的，所以用项目付费。 

我国的体制是医生受雇于医院，所以我们要实行DRG就要把医院和医生的费用结为一个数额，也就是把DRG+服务项目打成一个包，难度有点大，保障了病种的同质性，就无法保障服务项目的同质性。这个其实是很难解决的问题。 

DIP就是瞄准了这一点，所以弄出来一个DRG病种+服务大项目的方式进行打包，但是错就错在不用DRG病种分组，而用了原始的ICD10的4位码，把DRG从几百组人为拆分了几千组。这样做在政策上就没有透明性和可控性，几万个分组如何进行管理呢？ 

我一直认为并坚信应该用DRG疾病组+服务大项目分拆的方式，两者单独付费，DRG疾病组控制运营成本和药耗成本，服务大项目针对大项目和高值耗材进行单独付费。 

当然DRG只是住院环节的支付，没有考虑到第一，其他环节如门诊和急性期后，第二没有考虑服务质量。所以美国在做的支付方式改革要先我们一步，第一试点基于病程的付费（Episode Based Payment），第二试点基于价值的付费（Value Based Payment）。 

支付方式改革的技术基础是病例组合（CaseMix）和风险调整（Risk Adjustment）。这里不再详细讨论了。将在第二篇：美国健康险部分和大家详聊。   

6. 支付-运营-核赔： 

审核控费目前在国内还是空白和原始状态，基本上是客户带着单据来理赔，保险公司运营人员手工录入。很难想象在科技如此发达的今天，保险还是这样的初级解决方案。 

没有办法，受限于商保理赔在医疗机构实在搬不上台面，保险公司的信息系统无法直接对接医院。就算是对接上了中小医院，人家能给你传所有数据么？还不只是需要你理赔的部分数据而已。 

而在国外，理赔审核是大头。在美国，核赔体系基本上是临床指南+服务审核。 

临床指南是保险用来进行审核的循证医学工具，在联合健康的时候，用到的是明德的MCG（Milliman Clinical Guidelines），从分级诊疗标准，到住院环节和天数标准，都有保险可以参考的标准。注意，保险用的临床指南是用来做保险审核的，和服务方的临床指南不一样，那个是用来治病的。   

说道审核控费，这个应该是我们向国外的保险公司深入学习的地方，在联合健康，有个5000人左右的庞大的医生和护士队伍，注意，这个团队不是看病的，而是来做服务审核的。为什么，因为保险说服务方不对的时候，需要有临床专家来评判，不是说你说不行就不行，需要有依据，有专业背景的人去干这个事情。下图是关于事前事中事后控费的整个简单示意流程。  

我将在第三篇：我和联合健康部分和大家详细分享，这里不多阐述，如果您有兴趣引入到国内，欢迎来沟通，但是一定要提醒您路漫漫其修远兮，您需要有求索的精神和准备。   

五、健康险科技 

把这部分放在最后，是因为我在这方面算是最懂的了。也正因为我太懂了，所以认为这部分不如前面大趋势和商业模式那么重要，所以放在最后。也许换个多年的保险从业人员，想法会和我大相径庭。 

大数据是很热的话题，我特别喜欢自己画的这个图。从数据要素的角度，基本上包括了数据来源、标准、目录、知识库这些维度，因为太专业，换个时间再详聊。  

健康险数据的核心是医疗数据，医疗数据的闭环是全生命周期的管理与诊疗数据，以糖尿病为例，这里展示一下针对某个病种的闭环医疗数据，仅供大家参考。  

数据和科技的价值在哪里呢？回到健康险运营的产品、服务、支付几个方面，每个里面都有很多的人工智能与大数据的应用领域，下图是我归纳的，供大家参考，前面大部分环节都讨论过了：精算、渠道、核保、价格、慢病管理、审核、支付方式，每一个环节都有AI的介入和机会，这也是作为保险科技人应该积极拥抱并深刻理解的：   

那么数据和科技的商业模式是什么，那就是健康险科技，也就是TPA商业模式了。健保科技TPA为健康险公司提供产品创新与运营服务，同时通过数据平台实现自己的壁垒。 

有人会问，保险公司自己的科技团队也很庞大，为什么还需要外面的TPA呢。一个是因为保险公司自身的科技水平有限，另一个是因为保险公司的科技有局限性，为自身服务。