电子病历？听懂掌声！

上回书说到智慧医院建设的范围主要包含3个领域，即面向医务人员的“智慧医疗”，面向患者的“智慧服务”，面向医院管理的“智慧管理”。其中，电子病历作为智慧医院的核心和基础，是医院基本建设的优先领域。今天，作为“电子病历学家”的邮某人就来跟大家唠唠电子病历。

电子病历是什么

简单来讲，电子病历是指以电子化方式管理的有关个人健康状态和医疗保健的信息，可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足诊疗、法律和管理需求。

什么？为什么简单来讲？

电子病历是临床信息系统最核心、最重要的组成部分，它可以作为一个平台，与HIS、PACS、LIS、RIS等系统的无缝接入整合，从而达到信息资源共享使用。电子病历系统是采用HL7标准及XML的方式处理交互文件，要求每个数据结点都可查析分析，进行有效的数扰挖掘。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括门诊病历和住院病历。其中，既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，以及图形图像信息。主要涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。

看得懂吗？看不懂吧，很难的啦。

同时，电子病历也不仅仅是一个简单的概念。跟你打的游戏一样，电子病历也是分等级的。根据2018年12月卫健委发布的《电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)》，我国电子病历的发展阶段可以分为九个等级。

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该怎么去理解好一些呢？0级可以看做是英雄联盟的黑铁段位，以此类推，从0级至8级对应了黑铁、青铜、白银、黄金、铂金、钻石、大师、宗师、王者，这样是不是就清楚多了？

为什么要推行电子病历

国家明确提出要组织有关医疗机构持续推进电子病历信息化建设及电子病历系统功能应用水平分级评价，2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。

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为什么国家要如此大力推行电子病历？

从一个最简单的角度来带大家切入一下。不知道大家有没有经历过被医生手写病历支配过的恐惧。

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看得懂吗？看不懂吧，很难的啦。作为一个病人，看着这种病历记录你慌不慌？这病历除了创造它的医生，真的有别人能够看懂吗？看不懂的话，我拿着病历去其他医生那里看病，是不是还需要解码器来对加密病历解一下码？推行电子病历最简单直观的好处就是你的病历不会再是这种天书，人人能看懂。

当然，这其实只是电子病历最微不足道的一个好处。

电子病历在医疗中作为主要的信息源，核心价值不单纯在于病历的无纸化存储和电子化记录，还可实现质量控制、循证医学、临床路径、疾病监测等功能，其共享性好，使用方便，有益于提高医疗安全水平和质控能力，同时还可提供有保健价值的健康档案，是区域协同医疗信息化的重要数据库。因此，电子病历是实现院内、院外“数据互联互通”的核心，也是实现区域医疗信息化的关键。

电子病历问题分析

确实，电子病历的推行实施能够带来很多的好处。但是，做一个假设，经济社会中的每一个自然人都是理性的，在此假设下，只要条件允许，8级的电子病历应该已经推广普及到大大小小每个医院了。而事实却是，2020年参评医院整体评级显示，仅有0.04%的医院达到了7级电子病历系统，38.65%的医院电子病历系统目前还在3级阶段。那么，我国电子病历系统目前普遍存在哪些问题阻止了其更进一步呢？

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系统集成度不够

2020年，全国医院电子病历系统应用水平平均评级为2.43级，其中：二级医院 平均2.03级，整体处于由部门内向部门间数据交换的过程；三级医院平均3.46级，基本实现了部门间的数据交换，但尚未达到《标准》的４级要求。这意味着我国医院还处于院内异构系统集成过程，距离实现信息整合、统一数据管理尚有一定差距，无法满足医院精细化管理需求，也无法支撑线上线下一体化的医疗服务模式。

数据质量不高

电子病历系统应用水平主要体现在两个方面：一是系统应用范围，二是数据质量。目前，我国医院在电子病历系统推广应用方面都有了一定认识，并付诸了实践，提升效果较好，但在数据质量方面仍存在较多问题。有些医疗机构虽然电子病历使用范围较广，但实际采集数据的完整度、准确度等都有所欠缺。数据质量不高，将影响医院电子病历系统应用效果。

信息安全隐患多

信息安全管理制度是医疗质量安全核心制度的重要组成部分。实际工作中，医院普遍对信息安全重视程度不够，缺乏专门的信息安全人员，对《网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》等的学习、理解和实践不到位，存在较多安全隐患。具体表现有：安全管理制度不健全，境外数据传输无管控；安全管理制度执行不到位，数据泄露风险高；缺少必要的安全防控技术措施，安全防护能力不足；无专门的信息安全人员等。

探讨和思考

在2022年的今天，医院在电子病历系统建设上不吝啬了，也明白了重要性，再不是十余年前那种“花了这么多钱，什么效果也看不到，还不如买个核磁”的态度。但是，现在大家好像又从一个极端走向了另一个极端，认为信息化无所不能，只要钱花到位，就没有办不了的。事实上，电子病历系统的推广和更进一步，除了技术的进步和资金的投入，医院管理者也要提高对信息化重要性的认识，由医务部门牵头，积极协调信息、临床、医技、药学等部门，做到统一认识、互相协作、密切配合。毕竟，电子病历系统建设的目标永远不是信息化，信息化只是过程和手段，真正智慧的还是人，一定是先有智慧的人，用好智慧的技术，才有智慧的医疗。

为了推动发展我国数字医疗健康服务，展示我国“5G+医疗健康”服务水平，PT展在今年全新推出“数字医疗健康展区”。此展区由通用技术集团承办、中国信息通信研究院与卫健委下属机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会协办。电子病历作为智慧医院的核心和基础，其内容也会在数字医疗展区重点展示。关注公众号PTACEXPO了解更多。

参考文献：

舒婷. (2022). 2020年我国医院电子病历系统应用水平分析. 中国卫生质量管理.

陈丽荣. (2021). 2021年中国电子病历系统(EMR)市场现状与发展趋势分析. 前瞻产业研究院.

行行查.(2019). 国外电子病历发展现状如何?.

唐世芳. (2022). 档案视角下电子病历管理的问题与对策. 资源信息与工程.

中商情报网. (2022). 2022年中国电子病例行业市场现状及市场竞争格局预测分析. 百度.

姚常房. (2021). 电子病历，谁在与你较量. 网易号.