椎管内麻醉穿刺技术基础（国外）

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本视频将介绍椎管内麻醉的基本技术原则，将有助于改善穿刺困难，并提高成功率，同时，这些经验可以应用于硬膜外麻醉，或者任何其他涉及椎管间隙的穿刺技术，比如腰椎穿刺或者脑脊液引流管置入等。

在进行脊髓麻醉或者硬膜外麻醉操作时，主要遇到的困难可分为以下四个方面：

第一：穿刺针无法到达目的穿刺部位。

第二：椎间隙相较于正常情况明显狭窄。这个可能与病人体位，腰椎退行性病变有关，在这种情况下，精准的穿刺技术对获得成功的麻醉至关重要。

第三：不能够准确进行体表定位，尤其是棘突的位置。这可能是由于肥胖等导致体表标志隐藏于软组织下，或者既往脊柱手术等失去了体表标志。

第四：体表标志存在，但可能由于先天性疾病或退行性病变导致畸形改变，如脊柱侧凸。

第一、第二个因素可通过良好的穿刺技术解决，也是该视频所涉及内容，第三、第四个因素可能通过脊柱超声解决，将在另一个视频中展现。

对于成功的正中入路最重要的是沿实际解剖正中位置进针，然而关键问题在于，真正的“正中”往往不能仅通过触诊得到，导致我们往往不是在“正中”进针。

这项研究说明了非“真正”正中入路对硬膜外麻醉效果的影响。采用超声检查发现实际穿刺点距离真正的正中位置平均差距约4mm，而所有的硬膜外置管均顺利，这种距离的偏移并不影响麻醉效果。所以，穿刺时偏离正中对麻醉效果的影响不大吗？也许不大，前提是病人为年轻患者，他们的脊柱间隙如图所示，实际上这些病人我们通常不会有寻找间隙的困难。

该视频并不是为解决有正常解剖间隙的普通患者的椎管内穿刺麻醉，而是为解决少部分解剖困难或椎间隙狭窄患者的椎管内穿刺困难。

不是所有患者的脊柱都如下图所示：     

许多老年人的脊柱表现为这张图所示：           

精准和准确的穿刺技术尤为重要，有时候几个毫米的差距就可能导致完全不同的结果。如这位老年肥胖病人，我们扫描并定位了该中线位置：

由于手术延迟，他躺下休息并重新坐起开始麻醉，这时，之前定位的中线穿刺点无法获得成功脊髓麻醉，因为皮肤位置的改变对本身就狭窄的椎间隙的穿刺影响很大，此时，我们重新扫描并定位。你可以发现，成功或失败的穿刺点的差距仅仅为几个毫米。

在任何穿刺操作时，首要的和最为重要的是固定穿刺部位的皮肤，这将保证你的穿刺点和深部组织具有良好的位置相关性，尤其是脊髓腔位置，如果不固定，穿刺点可能很容易就偏离正中线或者目的穿刺部位3-4mm。

固定皮肤最好用非主力手的食指、中指来触诊并固定。不建议用大拇指来进行该操作，因为这非常不利于皮肤固定。

对于侧卧位患者，我们仍然用食指、中指固定皮肤，只是将手旋转方向。该体位下尤为重要，因为侧卧位下，软组织由于重力作用会下沉，最后，由于皮肤可滑动，我们可以在同一个穿刺点的情况下，上下或左右滑动来调整穿刺入路，而不需要重新皮肤穿刺。

当我们寻找到椎间隙后，我们稍微分开两根手指并固定该目标穿刺部位皮肤，以进行进一步的精准穿刺。

上面我们讲了寻找正中线的重要性，这需要我们能够真正寻找到中线。

棘突的顶点比你想象中的还要宽，平均约有3mm左右宽，当我们触诊时，覆盖的皮肤软组织结构会让棘突显得更宽。在老年病人，棘上韧带退行性改变导致的假象将更加增宽触诊棘突时的感觉。所以，我们怎么判断穿刺针进入了真正的中线，还是可能轻微偏离了中线呢？

如果我们在真正的中线，穿刺针将进入棘间韧带。

如果我们偏离了中线，穿刺针将进入椎旁肌肉，进一步的穿刺将受阻于椎板或关节突等。

更重要的是，当脊椎存在退行性改变时，间隙由于突出的和肥厚增生的关节突变得更窄。

脊柱侧弯不常见，但导致真正的正中线和穿刺针轨道更加难以分辨。

采用25G的局麻针作为引导针探寻深部解剖结构非常重要。在棘间韧带内，局麻药无法注入；而如果在椎旁肌肉内，局麻药则可以注入。在这种情况下，应当向正中或旁开正中的平行移动穿刺针，以最终寻找到棘间韧带，不要倾斜穿刺针，可以在同一个皮肤穿刺点内通过改变皮肤的位置实现轻微的移动，但是，需要的情况下，可以重新选择皮肤穿刺点。

本视频展示了上面所有提到的技术步骤。两根手指分别放在棘间韧带的两旁以固定皮肤，插入局麻注射针，注射局麻药至皮下组织。

然后，进一步进针，进行局麻药注射实验，寻找棘间韧带和正中线。在此时，若可以注射局麻药，说明局麻针在椎旁肌肉内，不在正中线。因此，我退出局麻针至皮下，并稍微平行移动穿刺针，重新穿刺并注射，按需要左右调整，重复上述步骤，直至明确寻找到注射局麻药的阻力。当局麻针固定在了棘间韧带，将它留在棘间韧带，以作为随后插入脊麻穿刺针或硬膜外针的引导。当我们找到棘间韧带后，接下来就是按照相同的轨道插入脊麻穿刺针或者硬膜外针，需要强调的是，固定皮肤仍然对进针的准确性相当重要。

插入穿刺针时应当以连续并控制进针速度的方式进行，在针的顶点持续感知进针时各组织的感觉。极为重要的是，不要让穿刺针弯曲或偏离轨道。穿刺针偏离轨道，往往是受到针尖斜面或者不同的G数影响。研究显示18G Tuohy针比25G Whitacre针更容易偏离轨道（3.1-4.0mm VS 0.6-1.2mm），这当然是假设穿刺操作精准。细小的针很容易无意中弯曲，尤其是它很长时。

如果你触碰到骨头，不要着急。我们需要收集信息，同时想到椎骨的轮廓，问问自己，现在碰到的是哪个部位的骨头表面，然后用调整方向来判断发生了什么。

如果穿刺针在棘突上，向头端的角度调整将使碰到骨头的深度逐渐加深。

如果穿刺针偏离正中线，在椎板上，则穿刺针每次碰到骨头的深度一致。

如果穿刺针偏离正中线很远，则可能到达椎间关节，引发偏离同侧的疼痛。

极为重要的是，每次的角度调整都需要非常小，逐渐增加。如图，这个角度看上去并不大，但是记住，每次角度的调整，都将随着穿刺针的深入而使得偏离距离逐渐增大，容易导致方向调整过度。

下图展示了正确的调整方向角度，尤其是当试图进入非常狭窄的椎间隙时：

最后，我们应当在大脑内形成一个椎体的3-D模型。当你触诊体表标志以及穿刺针碰到骨头时，你可以通过该3-D模型知道你要向何处调整方向，以最终进入到椎间隙。

该视频展示了上面我提到的技术步骤。采用两根手指固定穿刺点处皮肤后，再拔出之前的局麻针，并重新插入脊麻穿刺引导针，我尽快的完成该操作，并保持我的视线不离开，以使我的引导针可以沿着相同的轨道插入，我喜欢用我的大拇指推进引导针。这可以让我更好的感受不同组织的变化，左手固定引导针，以控制脊麻针穿刺时的方向和轨道，右手以控制的方式置入脊麻针，感受组织层次的变化，并保证它没有弯曲。

如果前方触碰到骨头，以非常小的角度逐渐向头端调整方向，调整方向时，脊麻针的针尖必须退回到引导针内，否则的话，脊麻针将会弯曲。想要非常小的调整角度，我们只需要稍微“下压”引导针，而不需要重新退回引导针并穿刺，这种方式可以让你轻松获得5-10度的方向调整，仅仅在你觉得引导针将要弯曲的情况下，再重新退回引导针和穿刺。

这时，你需要重新建立一个组织内进针轨道，一旦看到脑脊液回流，我将通过轻轻的向前推和稍旋转的方式连接上注射器，轻轻回抽。我最重要的目的是不要移动脊麻针，我不需要回抽1ml，甚至是0.5ml脑脊液，我只需要感受注射器活塞在移动。同时，为了不让脊麻针移动，我个人不会在注射过程中回抽脑脊液，而是在药液注射完后再轻轻回抽脑脊液，保证脊麻针仍然在蛛网膜下。  并且我所有的药物都注入进了蛛网膜下间隙。

最后，我将探讨一个脊髓麻醉时常见的问题，即脑脊液回流缓慢或者脑脊液回抽不畅的问题。在老年或者脱水的术前患者，脑脊液压力可能一开始就很低，使用铅笔尖样脊麻针时，来自针尖主要缺口的阻碍说明缺口并没有完全进入蛛网膜下，这可能阻碍脑脊液的回流。

另一种情况是，穿刺造成的硬脑膜的摆动将使局麻药向远离鞘内的方向移动，或者使其进入硬膜下腔，导致脊髓麻醉失败。解决该问题的一个简单策略是旋转脊麻针360度，也是我日常操作中常用的技巧。

另一个你无法回抽脑脊液的原因可能是回抽注射器太用力，这可能使马尾吸到针尖的缺口并堵塞它，这类似于我们太过用力回抽注射器把小静脉抽瘪的情况，这种情况下，轻轻的回抽是解决问题的关键，就跟我之前提到的，你只需要感受注射器活塞轻微的移动即可，如果注射器活塞不能移动，断开注射器，旋转脊麻针360度，观察脑脊液回流情况。

在一些情况下，尝试几次后我仍然无法回抽到脑脊液，我将不再回抽脑脊液。此时，我将最后一次断开注射器，观察脑脊液在缓缓回流的证据，然后，连接注射器并仔细的注入局麻药。我尽量避免导致脊麻针移位的不必要的操作，比如说注药过程中的回抽。(未完待续)