“打包付费”APG来了，门诊病案首页即将上线？

3月29日，浙江省医疗保障局关于印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》的通知。与其他各地的三年行动计划不同之处，在住院费用DRG支付方式改革全覆盖基础上，推动门诊按人头包干结合门诊病例分组（Ambulatory Patient Groups，以下简称：APG）支付方式改革，统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，实现门诊、住院费用支付方式改革的闭环。早在2020年1月，金华市就率先启动了门诊付费改革。2020年5月拟定《金华市基本医疗保险门诊付费暂行办法（征求意见稿）》。此次《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》推动的APG，是金华市试点经验在浙江全省的进一步推广。

什么是APG？

大家可以把它理解为“门诊DIP”模式，利用历史数据计算参保人的门诊统筹预算额度占所有参保人的门诊统筹预算额度的比例，使用预算总额乘以参保人预算额度占比把基金总额预算分解到每一个参保人，形成人头额度预算值。按照签约人员和非签约人员两种类型将统筹基金按人头额度分配到医疗机构。签约人员的普通门诊、慢性病种门诊的统筹基金人头预算额度，包干给签约的医疗机构（医共体）统筹使用，钱随人走、结余留用。未签约人员的全部门诊人头额度、签约人员的特殊病种门诊人头额度，在所有医疗机构之间统筹使用，按照门诊病例分组（APGs）技术和点数法结算。

假设根据参保人全年门诊统筹额度（按人头包干）或门诊病种支付标准是500元，药费和检查检验医保支出按项目计算是400元，100元是可以“结余留用”的。同理，门诊检查检测加服务、药品等总支出是700元，那原则上医院就亏损了200元。为了避免亏损、进而争取结余，医院就要减少药品和检验检查的支出。

开展APG的必要性

清华大学杨燕绥教授曾表示，开展门诊病例分组（APG）有以下必要性：

一是抑制门诊医疗服务数量和费用高速增长；

二是作为管理工具促进医院门诊合理接诊，以大病特病为主，实现普通门诊下基层，促进全专科融合；

三是协助测量门诊产出，为医保定价和支付奠定基础；四是促进不同医院门诊间竞争，有助于提高门诊服务标准化、规范化，促进医院改革与竞争。

APG对药品、检验检查的影响

门诊按人头结合APG支付对辅助用药和中成药影响最大。门诊中成药单价并不高，但是日治疗费比较高，为了快速起效，都是与西药联合使用。如果医生发现不使用中成药也能有疗效，就会撤掉中成药避免亏损、进而争取结余。

各地都在探索中医药的支付方式，但是进展不多，对外宣传也较少。金华也在试点政策提出“探索实行中西医同病同效同价，选择适宜病种开展按疗效价值付费结合APGs点数付费试点”。

门诊按人头结合APG对基础性的常规检验、检查不会有影响。首先，减少常规检查会有误诊漏诊风险；其次，对检验检查项目对医院收支结余有贡献，l另外，基层门诊检验检查项目本身也并不多。对于新的、价格比较高的检查检验项目而言，也是需要卫生经济学证据，最好是能够减少药品支出或避免并发症等更高的医疗费用支出。

APG将推动门诊病案首页的使用

在《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》中，对于信息系统建设方面，就明确提出门诊支付应用的建设：

“提出依托全国统一的医保信息平台和相关标准规范，搭建全省综合付费数字平台，建立门诊和住院两大数字支付应用，实现囊括门诊和住院的数据采集、病例分组、支付结算、智能审核、绩效评价五大功能，并分阶段完成支付功能模块相关规则、参数设置……”

众所周知，无论是DRG还是DIP，一方面，预算点值和病种分值的测算都是来源于病案首页，另一方面，医保结算清单的数据大多来源于病案首页，在结算层面也需要医保结算清单从病案首页提取信息实现支付。同时，我国大部分医院都是先发展住院电子病历、后发展门诊电子病历，这与我国医院的门诊量大、单位时间就诊患者多有直接关系。长期以来，门诊电子病历的建设和推广应用一直是各医院的短板。门诊病历书写质量、管理、数据存储与接口建设存在很大的提升空间。

无疑，随着APG的推广，将进一步推进门诊病案首页的使用，病案科将负责起门诊、住院全面的病案管理，工作任务将进一步加大。浙江金华作为首批DRG试点城市，给全国DRG推广提供了一个可借鉴的样本，而浙江省门诊APG应用未来是否会在全国推广我们不得而知，但加大门诊病案首页的应用与推广的力度，统一医院住院与门诊病历管理标准将是大势所趋。

文章汇编自：

《预见未来：金华市门诊点数法结算（APG）经验分享》，作者：清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心 杨燕绥 刘星辰 妥宏武；三医频道，《DRG和DIP还没搞懂，APG又要来了！》，作者：刘峻。

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