共存并行？DRG/DIP付费下的单病种付费

随着DRG/DIP付费改革的持续推进，各地逐步进入正式付费阶段，而单病种付费也作为按病种付费方式，需要和DRG/DIP付费方式并行吗?单病种付费方式的存在有何必要性?

关于单病种付费、DRG付费

单病种付费的全称是医院对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式，它不包含合并症和并发症。因此，它可以认为是按病种支付方式的一种初级形式。

DRG支付是综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、并症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一病组，在DRG分组基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。

二者相同点

1、数据源相同。均来自病案首页，关键字段均为主要诊断和手术操作。

2、均属于按病种付费的方式，将医疗服务全过程视为一个单元，按照确定的医疗费用标准对医疗机构进行补偿，而不再是按诊疗过程中实施的每个服务项目进行支付，实际支付额与每个病例的“病种”有关，而与治疗的实际成本无关。

3、均以各自患者分类方案为基础，付费内容包含每一位患者住院全过程产生的所有费用。

4、均按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。

二者不同点

1、分组不同

单病种付费：依据疾病诊断诊疗本身,不对合并症和并发症进行归类分组、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制。

DRG付费：综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG(病组)，从而形成数百个差异明显的病组。

2、覆盖疾病范围

单病种付费：有限疾病种类，只要有并发症或者合并症就不能覆盖。(执行过程中医院可以利用退出机制将医疗资源耗费多的病例从单病种补偿体系中剔除)

DRG付费：覆盖全部疾病谱，面向整个医疗保险补偿制度的。

3、支付方式

单病种付费：固定的单病种费用，灵活度较差，一些复杂疾病可能仅仅得到少量费用，治疗时会给医生造成职业风险，降低工作的积极性。从医院的整体来看，会要求医生降低单病种治疗费用获得盈利。

DRG付费：在病种的基础上形成有效的疾病成本的核算，在进行规范编码的基础上形成科学，合理和适合于不同病种的类似分组空间。支付时可以有效突破客体差异、医疗服务复杂性和经济水平差异对疾病的影响。

4、对医生诊疗行为影响

单病种付费：出现合并症与并发症且在单病种范围内难以治愈，在单病种付费的约束下可能会缩短住院天数，减少治疗的环节，对病情的转归产生影响。

DRG付费：出现合并症和并发症后，病组会发生变化，治疗疾病的费用也会跟着改变。医生不需要面对费用上升压力，可以在其相关诊断分类标准下进行有效治疗。

DRG付费时代下单病种存在的必要性

1、区域差异

从改革基础看，我国600多个医保统筹区的基础条件差异大，需要结合自身条件进行因地制宜的付费路径选择。单病种相较之DRG和DIP简单，在各地有很好的实操经验积累，前期国办、发改委、人社等部门出台了多个改革指导文件，各地基本将病种覆盖到了100个以上。对于病案数据、信息条件、人才队伍等改革基础十分薄弱的统筹区而言，可以先扩大病种覆盖面，完善好单病种付费的谈判程序、定价标准和激励机制等政策体系后，再向DRG或DIP转化。

2、存在单病种结算标准较DRG分组结算标准低的情况

执行单病种付费政策好的城市，由于进行了科学的临床路径成本测算和价格协议谈判，其单病种的结算标准反而比DRG组和DIP细分病种的结算标准要低。对于多年来费用稳定、定价合理、医疗机构愿意使用的单病种，可以不用全盘纳入到DRG和DIP付费体系，这样能够起到很好的控费作用，是一种务实和效率支付的政策选择。比如，江苏徐州市目前将除单病种收付费之外的住院病例纳入到DRG-点数法支付体系。徐州已有782个病种按单病种收付费结算，基金结算额占到了总支出的49.68%，其单病种协议均价要低于DRG组的打包均值额度。例如，一枚支架植入术现行单病种支付标准为25400元，而2020年度该病种所在DRG组的支付标准为56478.42元;起搏器安置术单病种支付标准为46700元，而其所在DRG组的支付标准为61948.29元。

3、丰富支付体系，鼓励弱势学科发展

对于解决DRG和DIP支付体系下，鼓励诊治疑难重危症、临床技术创新、扶持中医等弱势学科发展等问题，单病种可以作为叠加支付政策推动支付体系创新。比如，可以将这些病例从DRG或DIP中剥离，按单病种定额标准结算，这种政策设计能够避免某些实施DRG付费城市因保留有项目付费空间而产生的费用超支风险。以广西柳州市为例，即实行了DRG付费，其支付体系中依然保留有128个单病种，其中125个单病种是过去近20年来临床路径简单、没有并发症合并症、费用稳定、结算标准得到医疗机构认可的病种，另外3个单病种是实施DRG付费后，为了支持医疗机构国家重点学科发展，而将这些病例从DRG中剥离，按约定项目的单病种结算，很好地解决了DRG实施后产生的抑制临床创新和扶持学科发展问题。