长期照护保障的制度框架 ——以成都市为例

摘要：本文以习总书记建立长期照护保障制度的指示和世界卫生组织关于长期照护的国际共识和国际经验建构起理论框架，在对成都市的长期照护试点进行了深入的调查之后，对长期照护保障的制度模式，包括资金筹资、失能评定、服务形式、支付标准和经办管理进行了系统的阐述，并且对成都模式的五大特点进行了分析，即正名长期照护，激活有效需求，融入家庭亲情，评估简单适用，借助市场力量。

为有效应对我国人口老龄化，2016年年初，习近平总书记提出：“此事要提上重要议事日程，‘十三五’期间要抓好部署、落实”。李克强总理也指出：“要围绕科学应对人口老龄化问题，结合‘十三五’规划编制实施，抓紧研究提出相关政策建议，并注重可操作性。”在年中的政治局的集体学习会上，习总书记再次强调，要“建立相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”。同年，人社部办公厅印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》。并决定从当年起，选择上海市、广州市、成都市等15个城市统一组织试点，用1—2年时间探索改革路径，积累经验，力争在“十三五”期间基本形成长期护理保险制度的政策框架。

成都市作为试点城市之一，已经为建立长期照护保障制度进行了一年的实践和探索。近一年来，成都市是如何贯彻落实习总书记的指示精神的？成都市长期照护试点具有括哪些特点？对在“十三五”期间要形成的政策框架作出了哪些贡献？本报告试图对成都市的长期照护服务的发展过程进行总结，并对照长期照护的基本理论和国际经验进行比较，以回答以上提出的问题。

一．长期照护保障制度的基本概念和政策框架 

要总结长期照护的成都模式，可能要借鉴当今世界上已经形成的价值理念和国际经验，对一些相关的基本概念进行深入探讨，从而建构一个有用的政策框架，为与成都市的试点实践作比较作出理论上的铺垫。

(一)．国际上有关长期照护的基本概念和政策框架

我们先来讨论长期照护的概念体系，这包括两个方面，国际共识和中国特色。国际共识又包括世界卫生组织的相关文献中提出的基本概念，中国特色则有习总书记提出的“长期照护保障制度”。

1．与长期照护相关的两个基本概念

早在2000年，世界卫生组织就曾经出台了一个重要文献《建立老年人长期照顾政策的国际共识》（以下简称《国际共识》），第一次提出了“长期照顾”的概念，即“由非正式提供照顾者（家庭、朋友和／或邻居）和专业人员（卫生、社会和其他）开展的活动系统，以确保缺乏自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严”。从这个定义可以看出，“长期照顾”是一个境界很高的更强调精神和心理层面需求的概念：其一，强调老年人的自主选择权，其二，强调直至生命的最后一刻，都要保持老年人的人格尊严。2016年，世界卫生组织新出台的两个文献——《关于老龄化与健康的全球报告》（以下简称《全球报告》）和《中国老龄化与健康国家评估报告》（以下简称《中国报告》）中，已经把“长期照顾”改译成“长期照护”。

同时，在《全球报告》和《中国报告》中都提到一个更为基础性的概念——“照护依赖”。《中国报告》中的定义比较学术化，照护依赖即“频繁的需要他人的帮助和照护，超出了健康成人的正常需求。”《全球报告》的定义则更口语化：“当功能发挥下降到没有别人的帮助时，个体就不再能够完成基本的日常生活必要的活动，此时会出现照护依赖。”在《全球报告》中更指出：在经济学中使用依赖一词，通常表达的是一种负面状态。但照护依赖是个中性词，反映的是“一种能力衰减”。长期照护的政策目标应该是解决照护依赖的问题：“提供这种照护可将功能发挥提升到可以完成基本日常活动的程度。”这个政策目标与长期照护概念中提出的这项制度的终级目标——保持失能老人“最高可能的生活质量”和“独立、自主、参与、个人充实和人类尊严”，也就统一起来了。

2．长期照护的外延及与社会服务的关系

进一步分析以上两个基本概念，对长期照护我们可以得出两点更为深入的理解：其一，既然长期照护的目标是解决“照护依赖”问题，那么它就与以“疾病诊治”为目标的医疗服务明确地区分开来了。同时，也对在传统的四大保险或七大保险之外还要建立一项新的保险制度的必要性作出了解释。照护依赖问题是随着世界人口老龄化的发展而日益凸显的新的社会风险，在当前中国老龄化进程加速的背景下，也就突出了其紧迫性。其二，这项制度的中文名称从“长期照顾”到“长期照护”的改变，从理念上说，是一个进步。对长期照护一词进行进一步的解析，可以看到：虽然生活照顾是其最基本的内容，但这个“护”则包含另外两层含义：一是康复护理，失能老人的生活照护离不开一些最基本的康复护理，而这些康复护理又没有很高的技术门槛；二是权益保护，老年人本人的选择要放在第一位。

因此在实践中，长期照护在强调生活照顾之外，也将一部分技术门槛较低的护理和康复服务从医疗服务中剥离，加入到长期照护中。更重要的是：长期照护被认为是一种社会服务。这表现为：一方面，长期照护是由属于社会服务领域的老年服务机构提供的，而非医疗机构；另一方面，长期照护中的老年护理与康复，与医疗服务中的临床护理有实质性的差别。因此，按国际经验，在专业设置上，长期照护已经自成一个独立的专业，譬如像日本的“介护士”或“介护师”。之所以把长期照护服务从医疗服务中分离出来，一个重要的原因是医疗服务成本较高，价格不菲，设立长期照护就是要减轻医疗服务和医疗保险的压力。

3．中国特色的“长期照护保障制度”

习总书记提出的“相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”，我们可以把其中的“保险和福利及救助”解读为三种社会保障手段。保险和救助主要用于筹资，而福利主要强调服务。这就是说，长期照护保障制度要兼顾资金保障和服务保障，这是一个国内学术界常说的“大保障”概念。

习总书记提出的这个概念可以从四个方面去理解：一是要把用于筹资的保险补贴等资金保障手段，和用于生活照料和护理、康复的服务保障手段融为一体，来统筹考虑。二是筹资渠道多元化、多样化，长期照护保障制度应该以社会保险为主，辅之以商业保险、政府津贴、公益慈善、社会救助等等，所有的筹资手段都用上，为不同收入水平的社会群体设置不同的资金筹措渠道。三是在服务上，倡导机构服务遵循“中档设施、小型适用、专业水准、优质服务”的标准，然后还要将机构、社区和居家联结成为互助共生的整体。四是要把筹资和服务直接链接，需要医保局、民政部、卫健委、财政部等多个政府部门通力合作，建立一个多方共赢的“大保障”体系。

总之，本报告将围绕以上的概念框架论展开，从成都市的实践中总结有益的经验，以进一步推进公平、持续、有效的长期照护保障制度的建设。

(二)．长期照护的基本政策框架

根据以上的基本概念，我们试图提出一个长期照护的基本政策框架。这个政策框架包括长期照护服务和长期照护筹资。

1．长期照护服务的政策框架

根据以上对长期照护的相关理论和国际经验的分析，长期照护保障制度的服务模式的要点包括以下四个方面：(1)居家、社区和机构服务是一个有机整体。按照国际经验，居家服务、社区服务和机构服务应该是一个功能耦合的有机整体。因为只有这样，才能充分发挥“1＋1＞2”的整体效应。(2)严重失能老人的最佳选择是机构服务。当老人严重失能时，理性的选择还是去老年服务机构。在规模化经营的老年服务机构中，老年人可以得到更专业、更安全的长期照护服务。(3)居家服务应兼顾正式和非正式照护。如果部分严重失能老人不愿去老年服务机构，他们也会成为居家服务的对象。对他们的居家服务首先应该落实一位非正照护者，同时还必须有专业人员提供的支持性服务。(4)针对不同失能程度选择居家、社区和机构服务。老年人随着年龄的增长，会因为罹患疾病、机能衰退和认知障碍而逐渐丧失生活自理能力。老年人失能都是从社会功能丧失到生理机能的丧失，从生理功能部分丧失再到完全丧失。因此，对不同失能程度的老人，应该根据其实际需要提供不同的服务。

2．长期照护筹资的政策框架

根据以上对长期照护的相关理论和国际经验的分析，长期照护保障制度的服务模式的要点包括以下四个方面：(1)长期照护显然需要资金支持，但是目前大约有1／2到2／3的老年人，他们的长期照护需求实际上只是潜在的需求。因此，必须在养老金之外再能得到一笔专门针对长期照护需求的保障性收入，才能将潜在的需求转变为有效需求。(2)建立长期照护保险是为减轻医疗保险的负担。人口老龄化对社会性支出造成的最大影响是医疗费用的急剧上涨。但是，中国的医疗保险制度是非常脆弱的。为此，必须遵照习总书记关于建立长期照护保障制度的指示，另外建立一项独立制度来为长期照护服务筹措资金势在必然。(3)长期照护保险应从严重失能老人做起。如果不分层次，试图一蹴而就地设计针对所有失能老人的长期照护保险制度显然是有困难的，如果首先抓住最需要照护的3%的完全失能老人来设计制度，然后逐渐扩大到另外3%部分生理功能丧失的老人，这样的制度目标则是完全有可能实现的。(4)采取社会保险和商业保险相结合的混合模式。保险制度可以考虑采取社会保险和商业保险相结合的“混合模式”，即政府有关部门负责规划、收费和监督，而把资金的运营管理和保险给付交由保险公司负责。

二．建立长期照护保障制度的背景和现状 

在了解了与长期照护相关的基本概念、国际经验和理想模式之后，我们再来来看一看成都市建立长期照护保障制度的社会背景和制度现状。

(一)．成都市建立长期照护保障制度的背景

在了解了相关的基本概念、国际经验和政策框架之后，我们现在来探讨成都市建立长期照护保障制度的背景，其中最重要的自然是成都市人口老龄化的发展进程。

1．成都市人口老龄化现状

近年来，在中国老龄化进程加速的宏观背景下，成都市自然也不能例外。2016年，在成都市户籍老人中，共有60岁及以上老人299.53万人，占全市1398.93万户籍人口的21.41%。65岁及以上的老年人202.74万人，占总人口的14.49%；80岁及以上的老年人44.19万人，占总人口的3.16%。2017年，在成都市户籍人口1435.33万人中，60岁及以上老年人303.98万人，占总人口的21.18%；65岁及以上的老年人210.18万人，占总人口的14.64%；80岁及以上的老年人42.35万人，占总人口的2.95%。相比全国平均数，60岁及以上年龄段高出3.88%，65岁及以上年龄段高出3.24%，80岁及以上的年龄段高出0.85%。

从以上数据可以看出，成都市人口老龄化水平日益攀升，已经迈入中度老龄化社会。就此而言，老年人，尤其是高龄老人数量庞大，服务需求也随之增加，这就是催生养老年服务和长期照护服务发展壮大的原动力。

2．对成都市失能老人的测算结果

就具体的长期照护保障制度的政策对象而言，如前所述，应该是有“照护依赖“或“缺乏自理能力的人”。在中国，“缺乏自理能力”一般被称为“失能”。因此，为了政策的顺利实施，必须对失能人群的规模作出估算。2016年，由成都市医疗保险管理局牵头，根据人口普查及统计数据、基线调查数据、成都市医保局及四川大学、西南财大等10家专业机构的测算数据，最终测定成都市重度失能率为0.54%，而在60岁及以上老年人口中占2.52%。这个测算结果与全国老龄研究中心和四川省老年人口调查数据十分接近，基本符合成都市现阶段的人口老龄化发展趋势。

用以上的得到的重度失能率测算，2016年，成都市重度失能人员为7.55万人。根据调查中与严重失能老人及其家人的访谈中得知，在没有长期照护保险之前，每名严重失能老人每月支付的照护费用也在2000元到4000元不等，对普通家庭而言是不小的负担。作为人社部确定的国家首批长期照护保险试点城市，成都市决定试点从城镇职工基本医疗保险的参保人员做起，将来再逐步扩大到城乡居民基本医疗保险参保人员。以城镇职工医保参保人员707.86万人计算，其中重度失能人员为3.82万人。按此比例计算，2017年，城镇职工医保参保人员增加到743.91万人，相应地，其中的重度失能人员也增加到4.02万人。

(二)．成都市长期照护保障制度发展现状

在做了相关理论和国际经验以及经济社会背景的铺垫之后，我们现在讨论成都市长期照护制度的现状，包括资金筹措、失能评定、服务形式、支付标准和经办管理等五个方面：

1．成都市长期照护保险的资金筹措

成都市的长期账户保障制度是个人、单位和财政三方责任共担的多元筹资模式。个人缴费部分，是按年龄分段从城镇职工医保个人账户中按月划拨，40岁以下为0.1%；40岁以上至达到法定退休年龄的为0.2%；退休人员为0.3%。单位缴费部分，从统筹基金中以0.2%的标准按月划拨；财政补贴部分，市、区（市）县两级财政对退休人员按0.1%的比例为退休人员补助。2017年制定试点方案时，根据2016年的数据测算，筹措基金规模将达到12亿元：其中，个人缴费（医保个人账户划拨）5.89亿元、单位缴费（医保统筹基金划拨）5.20亿元、财政补贴0.91亿元。根据2018年上半年实际筹措的情况预测，全年长期照护保险基金预计将达13.16亿元，其中，个人缴费（医保个人账户）6.54亿元，单位缴费（医保统筹基金）5.73亿元，财政补助0.89亿元。

2．成都市长期照护保险的失能评定

成都市的失能评定工作，是根据丧失生活自理能力的程度将失能老人分为重度失能、中度失能和轻度失能。其中重度失能分为重度一级、重度二级与重度三级。具体而言，《成都市成人失能综合评估技术规范》针对日常生活活动能力丧失的情况，综合考虑社会支持度、认知能力和疾病等因素，创造性地以本土知识构建涵盖“身体—精神／认知—沟通／社交”的失能综合评定量表。其中针对认知障碍人员，则根据认知功能、日常生活能力、精神行为三个维度进行评定。制度的启动，首先须由有需要的参保人员提出失能评定申请，提交申请的路径有两种：一是到现住地的经办机构服务网点的受理窗口提交书面申请；二是通过手机APP提出申请。参保人员提交申请后，由长期照护保险的失能评定委员会委托的专业机构进行测评并认定失能等级。评估机构对提交申请者实行上门评估，最终给出申请者失能状况的评定结论，合乎重度失能标准即可享受相应待遇。2018年上半年，成都市提出失能评估申请的有22959人，经评估享受待遇的重度失能人员共16013人，其中重度一级占9360人，占58.45%，重度二级6543人，占40.86%，重度三级110人，占0.69%。

3．成都市长期照护保险的服务方式

成都市长期照护服务包含生活照料、护理照护、风险防范、功能维护四大类共31项服务项目。其中的生活照料类服务，包括洗脸、洗头、口腔清洁、协助如厕、协助进食等共11项，属普适性基础服务，是必选项目；其余三类共20项则可由重度失能人员或其亲属根据实际需要进行选择。目前，成都市的长期照护服务方式可分为机构服务和居家服务，居家服务又可以分为由专业居家照护机构提供上门服务和由非正式照护者（“家庭、朋友和／或邻居”）提供服务。所以，享受待遇者实际上有三种可供选择的服务方式。选择前两种专业机构服务的，都可以根据自身的实际需要、经济条件和待遇标准，自注选择照护机构和服务项目。所有的享受待遇者，都有权力、也有责任对所接受的服务进行评价并及时反馈。

4．成都市长期照护保险的支付标准

和其他的社会保险不一样，长期照护保险的待遇不是直接支付给有需要的参保者，而是直接支付给照护服务的提供者，即具体照护参保者的机构或个人。具体而言，费用支付按机构照护费用的70%、居家照护费用的75%的比例，根据失能等级定期定额支付。重度失能三级、二级、一级人员的待遇对应的月定额基数，分别为成都市2015年城镇全部单位就业人员月平均工资的50%、40%和30%。重度一级、二级、三级居家照护服务支付标准分别为1077元、1437元、1796元；机构照护为1006元、1341元、1676元。2018年上半年支付的照护费用总共1.08亿元。

5．成都市长期照护保险的经办管理

成都市的长期照护保障制度实行市级统筹，即这项制度并不包括成都市委的“省本级”城镇职工医保参保人。在经办管理上，成都市充分利用商业保险机构的专业力量，委托保险公司具体执行长期照护保险的申请评估、服务提供和资金支付，并负有一定的监管责任。接受委托的保险公司按照合同要求，分片各自设立经办网点，配置工作人员。目前，接受委托的保险公司共设置22个经办网点，配备工作人员433人。其中，拥有医学背景的工作人员占52.89%。

三．对长期照护模式和成都实践的比较 

试点两年半，可以说15个试点城市都取得了丰富的成果，也已经有很多专家学者对各个试点城市的经验作出了总结。试点城市的经验，有共性，也有个性。由于篇幅有限，在本报告中，我们只对构成成都模式的有个性的部分作出总结，并附上我们的思考与解读。当然，相关的政策建议，也糅合其中了。

(一)．成都市长期照护保障制度的五大特点

成都市的长期照护保障制度有五大特点，这些特点正与我们在第一部分提出的理想的制度模式十分契合。以下，我们对这些特点一一作出分析和解读：

1．命名长期照护体现不同思路

在15个试点城市中，有12个是以“长期护理”命名的，只有三个城市是例外，长春的制度以“医疗照护”命名，南通的制度则以“基本照护”命名；成都市，则开宗明义地用符合国际共识的“长期照护”为制度命名。

从以上的理论阐述中可以得出一个结论：长期照护保险就是为解决“照护依赖”问题提供经济支持，而医疗服务的费用则由医疗保险来解决。所以，有的地方把这项制度定义为“医疗保险的补充”，则显得画蛇添足了。

成都市《成都市长期照护保险制度试点方案》是瞄准了“照护依赖”的：“长期照护保险制度是为长期失能人员享有基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务提供保障的社会保险制度。”在支付范围上也区分得很清楚：“长期失能人员按照失能等级对应的照护内容，接受照护服务机构提供的清洁照料、饮食照料、排泄照料等基本照护服务，所发生的与基本照护服务相关的服务费、耗材费、设备使用费等费用，按标准纳入长期照护保险基金支付。属于基本医疗保险、工伤保险等社会保险，以及应由第三方依法承担的护理、康复及照护费用，长期照护保险基金不予支付。”在成都市的长期照护服务包中，共有生活照料、风险防范、护理照护、功能维护四大类31项，其中生活照料类的11项——沐浴、擦浴，洗脸、洗手、洗足，洗头，口腔清洁，会阴清洁，协助进食/水及指导，排泄照护及指导，协助更衣及指导，协助如厕及指导，整理床单元，剃须、剪指(趾)甲——属于必选项目，其他三类20项则属于可选项目。

综上所述，成都市长期照护保障制度的设计，是符合习总书记的讲话精神的，也是与相关的国际共识完全一致的。从这个意义上说，是否用“长期照护”的概念，并不是简单的词义上的差异，实际上是代表了两种不同的政策方向和路径。

2．激活有效需求满足照护需要

长期照护保险最直接的作用，应该是激活失能老人的有效需求。裴晓梅、房莉杰在对发达国家的长期照护制度研究后指出：“当今的老龄社会无不努力建立长期照护服务体系和政策，即希望借助类似的体系和政策来满足失能老年人的基本生活需求，使他们在最宽松增长的环境中享受到最适当和最有效的照护，同时又能够保证控制照护成本，在家庭责任和国家责任之间找到平衡点。”

现在最常见的说法往往是中国或四川或成都有多少老人，有多少高龄老人，所以就会有多少万亿的需求。但是经济学上有两个概念，有需求也有相应的购买能力的叫做有效需求，有需求但没有购买能力的只是潜在需求。

据《成都市2017年老年人口信息和老龄事业发展状况报告》披露的数字，“截至2017年底，全市参加城镇企业职工基本养老保险的退休人员175.35万人，月平均养老金为2106元。其中，纯单位职工人数44.19万人，月养老金2963元；失地农民领取养老金88.98万人，月平均领养老金1642元。”说明一下，成都市对失地农民采用了“土地换保障”的政策，因此他们都获得了参加城镇职工养老保险和医疗保险的资格，但缴费和待遇的标准都相对较低。同时，同期全市参加城镇职工基本医疗保险退休人员为181.95万人，这个数字大于参加养老保险的退休人员，因此可以认为，两个人群基本上是重合的。现在长期照护保险是以成都市职工医疗保险的参保退休人员为对象，2018年上半年的数字是188万人，占成都市户籍人口304万人的62.05%，这个数字与上述两个数字也基本对得上。这也就是说，成都市2／3的长期照护保险的参保者实际上是以失地农民的资格参保的，他们的人均退休金只有1642元。

如前所述，我们在调查中得到的老年服务机构的长期照护费用月支出在2000—4000元不等。在人均养老金2106元，尤其是占2／3的以失地农民资格参保的人员平均养老金只有1642元的背景下，老年人，尤其是失能老人，长期照护需求实际上只是潜在需求而非有效需求。如果指望他们的子女出资分担，这可能又与当前鼓励生二胎的生育政策发生冲突。

因此，成都市专门设立的长期照护保险制度，对重度失能老人能够提供1006—1796元不等的经济援助，平均退休金加上长期照护保险金最低是2648元，最高可达4489元，这就非常有效地把潜在需求转化为了有效需求。

3．倡导自主选择融合家庭亲情

如前所述，成都市的长期照护服务可分为入住专业照护机构、专业照护机构提供上门服务和由非正式照护者（“家庭、朋友和／或邻居”）提供居家服务三种可供选择的服务方式。具体选择哪一种服务方式？按照国际上一再强调的老年人自主选择和决定的原则，成都市把决定权交给了老年人及其亲属，经办机构不会强制老年人非要选择某种照护模式。这就像《全球报告》中所说：“尤其重要的是，尽管依赖照护，但老年人仍可以享有自主权，如果老年人还具备对影响他们的事务做决定的能力，则可以直接做出选择。”

试点一年半以来，通过评估确认的重度失能人员及其亲属中，有1600多例选择了由非正式照护者（“家庭、朋友和／或邻居”）提供居家照护，比重占82%，其中尤以子女照顾父母的为多。另外，有18%的重度失能人员及其亲属选择了入住专业机构，而选择专业机构提供上门的居家照护服务仅有两例。

对于，非正式照护者（“家庭、朋友和／或邻居”）提供居家服务，成都市的长期照护试点也作了相应的社会支持性的方案设计：首先，在经办机构、非正式照护者和重度失能人员三者之间要签订《成都市长期照护保险个体服务人员（非正式照护者）居家照护服务协议》，明确三者之间的权利义务关系。经办机构对非正式照护者提供专业培训，帮助他们掌握照护重度失能老人的基本技能，按照被照护者的具体情况制定详细的个案服务计划，并连接必须的外部资源。其中很重要的就是对老年人进行健康（慢病）管理，定期对失能老年人的身心情况进行复查，并采取必要的医疗措施。

就目前的情况而言，绝大部分成都人还是倾向于非正式照护，因为这种照护方式还满足了老年人另一种基本需要——亲情慰藉，符合中国子女尽孝的传统观念，与联合国倡导的“积极老龄化”“健康老龄化”理念也非常吻合。

实际上，为了应对照护需求的上升和服务费用的上涨，从上个世纪末开始，国际潮流就是尽可能地利用非正式照护：其一，让有需要的人获得主动权，自己来选择获得照护的途径和方式。提供照护的可以是家人，也可以是邻居、朋友或社区的其他成员。其二是长期照护保险的给付同时面向非正式照护，以覆盖其成本。这样的改革方案，在发达国家已经普遍实行。应该指出：由非正式照护者（“家庭、朋友和／或邻居”）提供居家服务是成都市的突出的制度创新，极具推广价值。

4．评估简便易行追求公平有效

在长期照护保障制度的实施中，很重要的一个环节就是对老年人失能状况的评估。戴卫东在介绍OECD国家的长期照护制度时指出：长期照护制度需要对申请者的失能状况进行评估，不同的失能状况享受不同的照护服务时间以及给予不同的保险金支付。日本专家在谈及失能评估（介护认定）时也指出：“需要介护认定在介护保险中占有重要的地位”。

最近几年，很多专家学者对开发老年人评估工具表现出很大的热情。但是，一些地方目前使用的评估工具都有一些显见的不足之处，如专业性过强、耗时太长、成本过高，等等。究其原委，在《全球报告》中将“健康老龄化”定义为“发展和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程”。因此，对老年人失能状况的评估，应该着重于对老年人功能发挥的状况，而上述评估工具的缺失却是把各种老年病，或者说慢性病当作重点了。

成都市的评估，重点放在了老年人的功能发挥上，并组织了专门的研究团队，开发了《成都市成人失能综合评估基数规范》。评估指标包括3个一级指标和18个二级指标：(1) 日常生活活动能力，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等10个二级指标；(2) 精神状态，包括认知功能、攻击行为、抑郁症状、记忆力等4个二级指标。(3) 感知觉与社会参与，包括视力、听力、沟通交流、社会参与等4个二级指标。评定的失能程度分为重度、中度和轻度三个等级。其中重度一级、二级、三级目前可享受长期照护，分别对应照护一级、二级、三级3个照护等级。

为了方便失能老人和评估者的工作，成都市还特意开发了相应的智能手机应用程序（APP），分设申请者使用端口和评估人员使用端口，并配有详细的使用手册以及评估流程图。在失能时间超过6个月后，申请者可在APP上填写《成都市长期照护保险失能等级评定申请表》及《自评KATZ日常生活功能指数评价量表》及提供身份证明文件的扫描件或照片；然后便可在家中等待专业人员上门现场评估。

关于现场评估，有专门的《成都市长期照护保险现场评估规范》，详细写明评估的方式方法以及如何应对各种突发情况。各个接受经办委托的保险公司须严格遵循初评、复评、稽核的工作流程，确保评估过程品质可控，评估结果科学可靠。总体上评估须把握四个关键点：首先是建设评估员库和专家库，依托基层卫生服务中心和各级医疗机构，采用自荐与筛选相结合的方式，有老年医学、康复医学等背景的优先考虑，经培训并考核合格后，纳入评估员库和评定专家库。其次是注重初审的“三统一”，即审查标准统一，政策尺度统一、审核理念统一。必须配置专业医护人员，对受理的申请资料、病例、病情以及是否符合政策等内容实行专门的审核，严格筛查。再次是评估流程的标准化，每个受理点配置3—5名评估人员，保证及时上门评估，评估必须遵循规定的评估规范。最后是设置全程跟踪以保证公平、公正，评估过程全程录音、录像，客观、真实地记录工作情况，并对所有资料统一存放、分类管理。

5．社保商保结合借助市场力量

国际劳工组织最近发布的一份报告中指出：在长期照护领域，公共和私营部门应该进行新形式的合作与协作。这也许会促进正式的照护服务和非正式的照护服务之间的合作，但对个人和私营的照护服务应给予更多优惠。

成都市在长期照护保险的经办管理方面的做法与国际劳工组织的提法十分契合，成都市建立了“政府主导、市场运作、风险共担、协同推进”的政府和保险公司的合作运营机制。人社部门通过招标竞争，引入5家商业保险公司，委以部分经办管理事宜。试点以来，依托保险公司完备的服务网点，专业的服务人员，先进的硬件设备，构建起高效便捷的经办服务体系，为长期照护保险咨询、受理、评估、培训、待遇发放等环节提供全流程服务。

为了使社会保险和商业保险能够顺利结合产生良好效果，成都市政府对保险公司提供了强大的财政支持。在长期照护保险建立之初，保险公司需要大量医学专业人员，人工成本剧增。所以成都市财政拨款5000万作为启动资金，平均每家保险公司1000万。一个季度之后，在保险公司征收的保险费中，预留10%作为风险金，右方在长期照护保险的专门账户；其余的90%全部拨付给保险公司作运营之用，至今已经拨了三个季度约9个亿的长期照护款项。沉淀在保险公司没有支出的资金，按规定计算利息，年终盘点时保险公司要把利息和本金没有支出的部分归还到政府的长期照护账户。

上述资金流程和使用办法，通过政府和保险公司签订协议得到法律保证。这样作的好处有四：其一，把资金的运营管理和保险给付交由保险公司负责，借用其专业力量和管理经验，更好地运营保险基金；其次，在服务实施方面，保险公司有经办管理的优势，企业的服务队伍比政府的更高效；其三，保险公司服务人员专业，网点完备，有助于长期照护保险的推行；其四，政府部门不用另外组建专门的长期照护保险管理体系，避免了人员编制及管理上的障碍。

(二)．结语

综上所述，可以把长期照护的成都模式概括为5句话：正名长期照护，激活有效需求，融入家庭亲情，评估简单适用，借助市场力量。在这些方面，实际都已经与理想模式比较接近。成都市建立长期照护保障制度酝酿的过程较长，比起自2015年起便先行先试的试点城市来，具有一定的“后发优势”。应该说，成都试点体现出来的进步，其实也融合了这些城市实践和探索的努力。