89期 病例分享：机械通气患者的有创-无创序贯通气策略

“当气管插管机械通气（ETMV）患者，在未满足拔管和撤机的条件下，提前拔管，改用NIPPV能减少气管插管的时间以及并发症。”

“高龄女性COPD患者，文化程度低，存在心脏及肺基础病”

患者林某，80岁女性高龄患者，因感冒受凉后咳嗽、咳痰及气紧等慢性阻塞性肺疾病症状加重，伴双下肢浮肿于3月22日入院。入院时神志清醒，精神状态差，消瘦状态，心功能三级、CAT评分30分，听诊双肺可闻及大量湿性啰音。

①血气分析：PH 7.21 、PCO2 77mmHg、PO2:185mmHg、HCO3-：30.8mmol/L、SBE：4.5mol/L；②血象：WBC:5.49×109、NT%：91%、PCT:0.339ng/ml、CRP：68.65ng/L；③肌钙蛋白：16.26pg/ml、N-BNP：3099pg/ml；④电解质：K+：4.9mmol/L、Na+:131mmol/L、Ca2+：0.99mmol/L；⑤床边DR显示慢支、肺气肿，胸膜黏连或胸腔积液

“患者无创通气难以纠正呼衰，期间意识昏迷后予有创机械通气”

入院后诊断为AECOPD，根据实验室指标加强抗感染， 针对呼衰予无创呼吸机辅助通气，但患者因年纪偏大以及文化程度低，人机配合欠佳，23日上机期间出现腹胀呕吐反应，呼衰加重并出现意识昏迷症状 ，复查血气PH 7.13、PCO2 107mmHg、PO2:93mmHg、HCO3-：35.6mmol/L、SBE：46.4mol/L、乳酸：1.7mol/L。 考虑肺性脑病，予经鼻气管插管后机械通气，在在镇静镇痛下予V-A/C模式， VTE：370ml、PEEP:7cmH20、FiO2:50%、f:18次/分、Ppeak:32cmH20。 上机后患者体征平稳，可负压吸引大量血性粘痰。

“在机械通气期间采取ABCDEFG集束化管理，争取早日脱机”

临床上为了明确诊断：予气管镜检查气道情况，后支气管灌洗液送检NGS明确病因学。根据NGS结果及循证换用比阿培南、依替米星加强抗感染。

护理上加强管道护理，予异丙托溴铵及布地奈德雾化抗炎与舒张气道，按需吸痰减少气道阻力改善通气；定时翻身减少压疮风险。

呼吸治疗与康复方面根据ABCDEFG集束化管理予 ①优化镇痛镇静，进行SAT试验，并于25日去除镇痛镇静。

②进行床边的早期活动，包括利用起立床改变患者体位、四肢被动活动以及双下肢气压泵治疗；加强呼吸肌训练，包括言语引导深呼吸+调整PS水平+调整触发灵敏度。

③适当让家属参与，加强患者心理疏导，预防谵妄的发生。

④呼吸支持方面，根据呼吸机波形患者存在无效触发以及气道陷闭情况，在降低支持力度的同时，调整触发灵敏度以及PEEP。

“经过一周左右的治疗，患者临床症状、实验室指标好转”

①血气分析：PH 7.41 、PCO2 64mmHg、PO2:93mmHg、HCO3-：40.6mmol/L、SBE：3mol/L；②血象：WBC:7.6×109、NT%：84.7%、PCT:0.189ng/ml、CRP：52.34ng/L；③电解质：K+：4.9mmol/L、Na+:133mmol/L、Ca2+：1.2mmol/L；④床边DR显示感染病灶吸收好转。

呼吸支持力度有所降低（SPONT模式，PS:12cmH2O,f:23次/分， PEEP：5cmH2O,FiO2:35%，VTE:260ml，Peak20cmH2O）。

“以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气”

在指标好转后，调整参数进行SBT试验，90分钟左右患者呼吸频率上升，大汗，浅快呼吸、躁动等呼吸疲劳等症状，提示SBT失败，因患者有创通气时间短且已出现感染控制窗，为加快患者拔管，团队决定以肺部感染控制窗为切换点行有创-无创序贯机械通气。拔管更换无创后，患者人机配合良好。

注： 有创-无创序贯通气及其切换点的判断

若对于AECOPD行有创通气患者在达到传统撤机拔管标准之前 即撤离有创通气, 代之以NIPPV, 可缩短有创人工气道的保留时间, 减少与其相关的不良反应, 称为有创-无创序贯通气策略。常见的有创-无创切换点有肺部感染控制窗（PIC）与机械通气时间。

PIC窗的判断标准：

①每1~2d拍摄床旁X线胸片，显示支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影。

②痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在Ⅱ度以下。

③同时至少伴有下述指征中的1项：体温较前下降并低于38℃；外周血白细胞计数≤ 10×109/L 或较前下降≥2×109/L。

④参考标准：机械通气支持水平可下调至SIMV频率10~12次/min

PSV10~12cmH2O。

参考文献

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