肾结石临床指南（二）：临床原理与专家意见

肾结石临床指南（二）：临床原理与专家意见

评估

1.临床医生应进行筛查评估，包括详细的医疗和饮食史、血清化学检查以及新诊断为肾结石或输尿管结石的患者的尿液分析。

详细的病史应从患者身上了解任何易患结石病的疾病、饮食习惯或药物。与结石病相关的疾病包括肥胖、甲状腺功能亢进、痛风、1 型肾小管性酸中毒 （RTA）、2 型糖尿病、骨病、原发性甲状旁腺功能亢进和消化不良胃肠道状态（由于肠切除术、减肥手术或肠或胰腺疾病）。与结石病相关的营养因素，取决于结石类型和危险因素，包括钙摄入量低于或显着高于推荐的膳食津贴（RDA），低液体摄入量，高钠摄入量，水果和蔬菜摄入量有限以及动物源性嘌呤摄入量高。应询问患者是否经常使用任何致结石药物或补充剂（丙磺舒、一些蛋白酶抑制剂、脂肪酶抑制剂、氨苯蝶啶、化疗、维生素 C、维生素 D、钙和碳酸酐酶抑制剂，如托吡酯、乙酰唑胺、唑尼沙胺）。

饮食史应从患者那里得出他们平均每日摄入的液体（数量和特定饮料），蛋白质（类型和数量），钙，钠，高草酸盐食物，水果和蔬菜以及非处方补充剂。

血清化学应包括电解质（钠、钾、氯化物、碳酸氢盐）、钙、肌酐和尿酸，这可能提示与结石疾病相关的基础疾病（例如原发性甲状旁腺功能亢进症）42, 43痛风，RTA类型1）。尿液分析应包括试纸和显微镜评估，以评估尿液 pH 值和感染指标，并识别结石类型的晶体特征性。对于尿液分析提示尿路感染 （UTI） 的患者或复发性 UTI 患者，应进行尿培养。尿液 pH 值高 （>7.0） 或尿素分裂微生物（如变形杆菌属）的存在增加了鸟粪石结石的可能性。

2.如果怀疑原发性甲状旁腺功能亢进，临床医生应获得血清完整甲状旁腺激素 （PTH） 水平，作为筛查评估的一部分。临床原理

当血清钙水平高或高正常时，应怀疑原发性甲状旁腺功能亢进。面对较高的血清钙，主要为磷酸钙组成、尿钙升高或 PTH 为中段，可能还可导致怀疑原发性甲状旁腺功能亢进。测量维生素 D 水平可能还有帮助，因为低维生素 D 水平可能掩盖原发性甲状旁腺功能亢进，或导致继发性甲状旁腺功能亢进。在这些情况下，正常完整 PTH 高或高应提示进一步的内分泌评估、影像学检查或转诊考虑甲状旁腺切除术。

3.当结石可用时，临床医生应至少进行一次结石分析。临床原理

尿酸、胱氨酸或鸟粪石的结石成分涉及特定的代谢或遗传异常，了解结石成分可能有助于指导预防措施。44, 45磷酸钙结石组合物更可能与某些医疗条件或药物有关，例如RTA 1型，原发性甲状旁腺功能亢进，髓质海绵肾和碳酸酐酶抑制剂的使用。44, 45

4.临床医生应获取并回顾现有的影像学检查，以量化结石负荷。临床原理

讨论初次就诊时出现多发性或双侧肾结石可能使结石者复发风险更大。肾钙质沉着症提示潜在的代谢紊乱（例如，RTA 1 型、原发性甲状旁腺功能亢进、原发性高草酸尿）或易形成结石的解剖状况（髓质海绵肾）。

指引声明5

5.临床医生应对高风险或感兴趣的首次造石者和复发性结石采集者进行额外的代谢检测。标准;证据强度：B级

结石盐的尿饱和度已被证明与结石成分相关，这表明 24 小时尿液检测可用于告知和监测治疗方案。46, 47高危和/或复发性结石形成者可能受益于代谢检测和药物治疗，包括有结石疾病、吸收不良性肠道疾病或切除术、复发性尿路感染、肥胖或易患结石的躯体疾病（例如 RTA 1 型、原发性甲状旁腺功能亢进、痛风、2 型糖尿病）家族史的患者。孤立性肾脏患者被认为是"高风险"患者，因为孤立性肾脏中的结石通道/梗阻具有严重影响。复发性结石形成者包括反复结石发作的患者以及初次就诊时出现多处结石的患者。此外，可能会向感兴趣的首次结石者提供代谢测试，以帮助指导饮食建议或可能开始药物治疗。

识别代谢和环境危险因素有助于指导饮食和药物治疗。通过饮食评估和代谢测试得出的具体营养疗法已被证明在预防复发性结石方面比一般饮食措施更有效。18,虽然定向药物治疗优于经验性治疗的益处尚未得到明确证实，但观察性研究支持靶向治疗的有效性。48, 49然而，随机对照试验已显示出与经验性和定向药物治疗相关的益处。38

6.代谢检测应包括随机饮食中收集一次或两次 24 小时尿液，并至少分析总体积、pH 值、钙、草酸盐、尿酸、柠檬酸盐、钠、钾和肌酐。专家意见

     关于单个24小时尿液在可靠地识别尿液异常方面的充分性，文献中存在相互矛盾的观点。50-54在没有明确共识的情况下，可以获得一次或两次24小时尿液，尽管小组倾向于两次收集。在解释结果之前，应评估 24 小时尿液收集的准确性。为了评估24小时尿液收集的充分性，应考虑24小时尿肌酐排泄，同时考虑到患者的性别和体重，以及患者对其收集的开始和结束时间的回忆。

其他泌尿参数可能有助于结石形成者的初始和随访评估。结石盐的尿液过饱和度由许多市售实验室作为24小时尿液分析小组的一部分提供，或者可以使用计算机程序进行计算。过饱和度可以指导和监测治疗的有效性，因此，作为初始 24 小时尿液评估的一部分，它是有用的。46, 47, 55同样，蛋白质摄入的标志物，如尿素氮或硫酸尿，反映了动物蛋白质的摄入量，可用于评估饮食依从性。最后，可以将基线时测量的尿钾与随访期间获得的尿钾进行比较，以衡量对药物治疗方案的依从性。

对于已知胱氨酸结石或胱氨酸尿家族史的结石形成者，或怀疑胱氨酸尿的患者，应额外测量尿胱氨酸。

在没有肠功能障碍的成人中，当尿液草酸盐排泄超过75mg/天时，应怀疑原发性高草酸尿。应考虑将这些患者转诊进行基因检测和/或专门的尿液检测。56

指引声明7

临床医生不应常规进行"快速和钙负荷"测试来区分高钙尿症的类型。建议;证据强度：C级

使用快速和口服钙负荷试验来区分高钙尿症的类型尚未被证明可以改变临床实践。57, 58

饮食疗法

指引声明8

8.临床医生应向所有结石形成者推荐每天至少 2.5 升尿量的液体摄入量。标准;证据强度：B级

肾结石是一种泌尿成石盐浓度增加的疾病，尿量是产石因子浓度的主要决定因素。液体摄入量是尿量的主要决定因素，因此，高液体摄入量是预防结石的关键组成部分。观察性研究23, 24, 29和一项随机对照试验20已经证明，较高的液体摄入量可降低结石形成的风险。虽然尿量和风险增加没有明确的阈值（这种关系是连续的，可能不是线性的），但公认的目标是每天至少 2.5 升尿液。由于不显性损失和食物中所含液体摄入量的不同，普遍建议总液体摄入量是不合适的。相反，该建议应通过使用从 24 小时尿液收集中获得的总容量信息，针对个体患者量身定制。没有数据支持使用尿液颜色作为指导，并且需要将不断稀释尿液的愿望与睡眠和日常生活的竞争活动（包括工作和学校）的需求相平衡。

观察性研究发现，某些饮料可能与结石形成的风险有关，超出其对尿量的影响。事实上，酒精饮料，咖啡，脱咖啡因咖啡，茶和葡萄酒在观察性研究中已被证明与较低的结石形成风险相关，26, 59, 60而含糖饮料显示出增加的风险。33然而，这些饮料尚未在随机试验中进行评估。另一方面，一项随机试验显示减少苏打水消费量的益处，尽管益处主要是由于减少了磷酸基苏打水（例如可乐）的摄入量，并且与未减少苏打水消费量的对照组相比，3年结石复发率的总体降低仅减少了6%。21

指引声明9

9.临床医生应建议钙结石和尿钙相对较高的患者限制钠的摄入量，每天摄入 1，000-1，200 mg 的膳食钙。标准;证据强度等级：B

有大量证据表明，在没有其他特定饮食措施的情况下，低钙饮食与结石形成的风险增加有关。在草酸钙结石的情况下，解释这一明显悖论的潜在机制是，较低的钙摄入量导致钙不足以结合肠道中的膳食草酸盐，从而增加草酸盐吸收和尿草酸盐排泄。相比之下，对于大多数个体，钙RDA定义为1，000-1，200mg /天，在男性和女性的大型队列研究中显示与降低风险相关。这些前瞻性观察性研究一致显示，随着膳食钙摄入量的增加，结石形成的风险独立降低。23, 24, 28, 29, 61这些观察性研究没有关于整个队列的结石成分或尿液组成的信息，但在有医疗记录的参与者中，草酸钙是最常见的结石类型，并且从一部分参与者中收集了24小时尿液值。

膳食盐（氯化钠）与尿钙排泄有关。62一项随机试验表明，低盐饮食与推荐的钙摄入量和低动物蛋白消耗量相结合，可减少高钙质结石形成者的尿钙排泄。17该小组支持每天摄入≤100 mEq（2，300毫克）钠的目标。由于这可能是一个难以实现的目标，特别是立即实现，因此减少钠摄入量的多层次，渐进式目标可能会有所帮助。

一项为期五年的随机对照临床试验比较了草酸钙肾结石病史和特发性高钙尿症患者结石复发情况，这些患者应选择钙含量较低（400 mg/天）或钙含量正常（1，200 mg/天）且动物蛋白和钠含量较低的饮食。建议两组都限制草酸盐的摄入量。17在研究结束时，正常钙饮食中发生复发性结石的风险比低钙饮食低51%。虽然两组尿钙均有所下降，但尿草酸盐在低钙组中增加，在正常钙组中减少。由于膳食钠和动物蛋白都可能有助于钙结石的形成，因此该试验没有直接解决膳食钙在肾结石发病机制中的独立作用。

相反，补充钙可能与结石形成的风险增加有关。在一项针对老年女性的观察性研究中，钙补充剂使用者形成结石的可能性比未服用补充剂的女性高20%。24在年轻女性和男性中，钙补充剂的使用与结石形成的风险之间没有关联。29妇女健康倡议临床试验还表明，补充钙会增加结石的风险，但值得注意的是，补充剂使用者的总钙摄入量超过了推荐的每日上限。63与膳食钙和钙补充剂相关的风险之间的差异可能是由于钙补充剂摄入的时间和/或过度热衷于钙补充剂导致过量的总钙（来自食物和补充剂）。

许多患者能够从食品和饮料，乳制品等传统来源以及钙强化饮料和食品（其中许多是非乳制品）中获得足够的每日钙;这些患者不需要补充钙。总钙摄入量不应超过每天1，000-1，200毫克。如果尿石酸钙患者使用钙补充剂，他或她应在补充剂内外收集 24 小时尿液样本。如果在补充剂使用期间，所讨论的钙盐的尿过饱和度增加，则应停止补充剂。

指引声明10

10.临床医生应建议使用草酸钙结石和尿相对较高的草酸盐患者，以限制富含草酸盐的食物的摄入并维持正常的钙消耗。专家意见

较高的尿草酸盐水平与肾结石风险增加有关;64因此，限制富含草酸盐的食物通常被推荐用于钙石成型剂。从哈佛大学公共卫生学院（https://regepi.bwh.harvard.edu/health/Oxalate/files/Oxalate%20Content%20of%20Foods.xls，2014年2月23日访问）可以在线获得食物中草酸盐含量的广泛列表。由于非饮食因素也被证明会影响尿草酸盐，65应避免过度限制性的低草酸盐饮食，因为一些通常被认为草酸盐"高"的食物可能具有其他健康益处（例如，各种水果和蔬菜）。例如，在大型队列研究中，食用与停止高血压的饮食方法（DASH）饮食更一致的饮食的个体，不限于草酸盐，被发现患肾结石的风险显着降低。31DASH饮食中水果和蔬菜含量高，低脂乳制品含量适中，动物蛋白含量低。然而，限制非"高"草酸盐饮食患者的草酸盐摄入量可能会阻止他们吃其他健康的，富含柠檬酸盐的水果和蔬菜。应鼓励这些患者保持正常的钙摄入量。

尿草酸盐也受到钙摄入量的调节，钙会影响肠道草酸盐的吸收。大型队列研究表明，低钙饮食会增加结石形成的风险24, 28, 29并且还发现，钙含量较高的饮食与草酸盐排泄减少有关。65当摄入推荐的每日膳食钙量时，尽管膳食草酸盐摄入量相对较高，但草酸钙石的风险没有显着影响。66一项针对复发性高钙尿酸草酸钙造石剂的随机对照试验发现，食用较高钙、低钠、低动物蛋白饮食的男性结石复发率降低。17因此，对于有高草酸尿症和草酸钙结石病史的患者，应建议主要在进餐时摄入食物和饮料中的钙，以增强草酸盐的胃肠道结合，但总钙摄入量不应超过每日1，000-1，200毫克。

然而，值得注意的是，患有肠道高草酸尿和高水平尿草酸盐的患者，例如那些吸收不良疾病（例如，炎症性肠病或Roux-en-Y胃旁路术）的患者可能受益于更严格的草酸盐饮食以及更高的钙摄入量，其中可能包括补充剂，特别是与膳食一起服用。67-70在这种情况下，钙将作为草酸盐粘合剂，因此很大一部分将出现在粪便中。然而，24小时尿液监测可用于确保不会导致高钙尿。

其他可能导致尿草酸盐升高的因素包括维生素C和其他非处方营养补充剂。维生素C的剂量远高于仅从食品和饮料中获得的剂量，有助于增加尿草酸盐71 72因为抗坏血酸被代谢为草酸盐。摄入姜黄和蔓越莓片也与较高的尿草酸盐有关。73, 74因此，应避免使用维生素C和其他非处方补充剂。最后，其他营养补充剂的作用，如维生素B6（吡哆醇），ω-3脂肪酸和益生菌，28, 75-79在减少特发性草酸钙结石形成剂中尿草酸盐排泄方面已有建议。然而，数据不足以指导各项建议。干预前和干预后 24 小时尿液收集可能有助于评估纳入的任何饮食措施是否有益处。

指引声明11

11.临床医生应鼓励钙结石和尿枸橼酸盐相对较低的患者增加水果和蔬菜的摄入量，并限制非乳制动物蛋白。专家意见

尿枸橼酸盐是钙结石形成的有效抑制剂。80虽然唾液腺功能减退症的定义各不相同，但大多数健康个体每天在尿液中排泄至少600毫克，许多人认为这个尿水平应该构成结石形成剂的最低目标输出。骨灰质减少是结石病的常见危险因素，估计患病率为 20-60%。81, 82尿枸橼酸盐排泄由酸碱状态决定;代谢性酸中毒或膳食酸负荷可增强肾脏柠檬酸盐的重吸收，从而减少尿液排泄。许多疾病，如肾小管性酸中毒和慢性腹泻，以及一些药物，如碳酸酐酶抑制剂，可能会促进低尿症。82酸中毒可能源于与低酸（即碱性）食物相比，饮食中含有过多富含具有高潜在肾酸负荷的食物。83提供酸负荷的食物包括肉类，鱼类，家禽，奶酪，鸡蛋，以及较小程度的谷物。含有碱含量的食物几乎包括所有水果和蔬菜。牛奶和酸奶以及脂肪对于酸负荷基本上是中性的。84

如果饮食评估表明食物的酸负荷导致尿枸橼酸盐低，应指导患者增加水果和蔬菜的摄入量，减少高酸性食物的摄入量。然而，在不注意饮食的其他方面的情况下，建议增加水果和蔬菜摄入量可能就足够了，因为仅通过这种干预就已经证明尿枸橼酸盐增加。85在大多数情况下，当然，当减肥或维持体重是目标时，当消耗与推荐食物相关的卡路里增加时，需要减少其他食物的卡路里。

膳食柠檬酸盐通过在体内转化为碳酸氢盐来增加尿柠檬酸盐排泄，而少量可以通过肾脏循环和过滤。86膳食碱性柠檬酸盐已被提议作为药物柠檬酸盐的替代药物，以增加柠檬酸盐排泄。60, 87虽然已经评估了许多水果和果汁对尿结石危险因素的影响，88-93在评估实际结石形成的随机临床试验中，没有一项经过前瞻性评估。因此，没有足够的数据来提出具体的饮食建议。

指引声明12

12.临床医生应告知尿酸结石或钙结石以及尿酸相对较高的患者，限制非乳制动物蛋白的摄入可能有助于减少结石复发。专家意见

尿尿酸来源于内源性和外源性。饮食来源的嘌呤约占尿酸的30%。94几乎所有食物都有嘌呤，但它们可能具有不同的生物效应，具体取决于食物来源。在美国，嘌呤的典型摄入量平均为500-1，500毫克/天，包括动物和植物来源，尽管在大多数情况下，后者可能仅占总量的20%。95

没有相关研究被确定为反驳或证实使用饮食来管理尿酸或钙结石形成剂中的高尿尿酸。尽管如此，如果饮食评估表明嘌呤摄入量是高尿尿酸的原因，则限制含有高和中高嘌呤的食物可能会使患者受益。虽然报告的食物中的嘌呤含量各不相同，但"高嘌呤"食物通常被认为是含有超过150毫克/3盎司份量的食物。这些包括特定的鱼类和海鲜（凤尾鱼，沙丁鱼，鲱鱼，鲭鱼，扇贝和贻贝），水禽，器官肉，腺体组织，肉汁和肉类提取物。嘌呤的"中度高"来源包括其他贝类和鱼类，野味，羊肉，牛肉，猪肉，家禽和肉类汤和肉汤。96, 97请注意，一个人可能永远不会或很少食用"高嘌呤"食物，但可能会习惯性地食用"中度高"类别中的大部分食物。此外，不建议在不涉及鱼类和家禽的情况下减少"红肉"摄入量的建议，因为所有这些食物都与较高的尿酸排泄有关。98

最后，尿酸晶体的形成和生长发生在酸性较强的尿液中。94因此，应建议有尿酸结石病史的患者增加饮食中的碱负荷并减少酸负荷，以增加尿液pH值并降低尿酸度。具有碱性肾负荷的食物包括大多数水果和蔬菜，而牛奶和酸奶是酸中性的，肉类，鱼类，海鲜，家禽，奶酪，鸡蛋和谷物都具有酸负荷。99

指引声明13

13.临床医生应建议胱氨酸结石患者限制钠和蛋白质的摄入。专家意见

尽管进行了药物治疗，但胱天尿患者的结石复发率很高，通常需要进行泌尿科手术。100饮食治疗应与药物治疗联合使用。由于胱氨酸结石的形成主要由胱氨酸浓度驱动，因此高液体摄入量在胱氨酸结石形成剂中尤为重要。尿量的目标值通常高于推荐给其他结石形成者的尿量目标，因为需要将尿胱氨酸浓度降低到 250 mg/L 以下。100通常需要每天至少口服四升才能达到这一目标。还应建议限制饮食中的钠，因为较低的钠摄入量已被证明可以减少胱氨酸排泄。101-103胱氨酸尿症患者的钠摄入量的合理目标是每天100 mEq（2，300mg）或更少。

限制动物蛋白摄入量已被建议作为减少胱氨酸底物负荷的一种手段，因为所有动物来源的食物都富含胱氨酸和蛋氨酸，其代谢为胱氨酸。有限的动物蛋白饮食也可能促进水果和蔬菜的摄入量增加，从而促进尿液碱化并有利于胱氨酸溶解度。与蛋白质占总热量27%的饮食相比，维持低蛋白饮食（占总热量的9%）的纯合子胱氨酸患者尿胱氨酸排泄显着降低。104然而，应谨慎推荐蛋白质限制，因为蛋氨酸是生长的必需氨基酸，在植物性食物中受到限制。

药物治疗

指引声明14

14,临床医生应向尿钙高或相对较高的尿钙和复发性钙结石患者提供噻嗪类利尿剂。标准;证据强度 B 级

许多随机对照试验表明，噻嗪类利尿剂可减少复发性钙肾结石的形成。35, 36, 105-108与低钙质作用相关的特定药物和剂量包括氢氯噻嗪（25mg口服，每日两次;50mg口服，每日一次），氯噻酮（25mg口服，每日一次）和吲达帕胺（2.5mg口服，每日一次）。饮食处方，特别是限制钠摄入量，应在规定噻嗪类药物时继续使用，以最大限度地发挥低钙质作用并限制钾的损失。当采用噻嗪类药物治疗时，可能需要补充钾（柠檬酸钾或氯化钾），因为这些药物具有低钾血症作用。还应鼓励摄入钾的膳食来源，例如草酸盐含量低的某些水果和蔬菜。添加阿米洛利或螺内酯可以避免补充钾的需要。氨苯蝶啶虽然是节钾的，但应避免使用，因为已有报道称该化合物的结石。

虽然没有随机试验专门针对磷酸钙结石形成者，但在上述一些研究中，这些个体被纳入受试者。因此，噻嗪类药物治疗应被认为适用于草酸钙和磷酸钙结石成型剂。同样，尽管这些研究仅针对复发性结石形成患者进行，但小组认为，一些高风险的首次结石者也可能受益于噻嗪类药物治疗，例如那些有单独肾脏、高血压或大结石负担的人，或对其他风险减轻操作无效的个体。

指引声明15

15.临床医生应为复发性钙结石和低尿枸橼酸钾或相对较低的患者提供柠檬酸钾治疗。标准;证据强度 B 级

前瞻性随机对照试验表明，枸橼酸钾治疗可降低钙结石复发风险。37, 39, 109, 110这些试验中的患者24小时尿枸橼酸盐排泄量要么较低，要么处于正常范围的下限。枸橼酸盐排泄正常但尿 pH 值低的钙结石患者也可能受益于枸橼酸盐治疗。最后，对于患有低枸橼酸钙的磷酸钙结石形成者，应给予柠檬酸钾治疗，因为枸橼酸钾是磷酸钙结晶的已知有效抑制剂。然而，也存在尿pH值升高会促进磷酸钙结石形成的风险，或将草酸钙结石形成剂转变为磷酸钙结石形成剂。没有随机对照试验评估柠檬酸钾治疗磷钙结石形成者的益处或风险，尽管对通常产生磷酸钙结石的肾小管性酸中毒患者的非随机观察性研究表明，柠檬酸确实具有净有益效果。111增加液体摄入量、限制钠、充足的水果和蔬菜以平衡赋予酸负荷的食物（见指南声明11），以及噻嗪类药物以降低尿钙排泄量，可能会增加柠檬酸盐治疗的安全性和有效性。

柠檬酸钾优于柠檬酸钠，因为后者中的钠负荷可能增加尿钙的排泄。112然而，如果患者有高钾血症的风险，应考虑其他药物，例如碳酸氢钠或柠檬酸钠。

16,临床医生应向患有高尿酸排尿症且尿钙正常的复发性草酸钙结石患者提供别嘌呤醇。标准;证据强度 B 级

一项前瞻性随机对照试验表明，别嘌呤醇可降低高尿酸排泄（尿酸排泄>800 mg/天）和正常钙尿症情况下草酸钙结石复发的风险。40该药物对高钙尿症患者是否有效尚待确定。高尿酸血症不是别嘌呤醇治疗的必要标准。除药物治疗外，关于限制非乳制动物蛋白的具体建议（见指南声明12）可最大限度地提高别嘌呤醇的疗效。

指引声明17

17.临床医生应向复发性钙结石患者提供噻嗪类利尿剂和/或柠檬酸钾，这些患者没有其他代谢异常或已得到适当解决且结石形成持续存在。标准;证据强度 B 级

一些患者在 24 小时尿液评估中没有明显的异常，但仍会继续形成结石。噻嗪类和枸橼酸钾治疗已被证明可分别预防尿钙和枸橼酸正常范围患者的结石复发。35-37, 113因此，对于未表现出特定尿路异常的复发性结石患者，使用这些疗法可能是合适的。对于没有确定肾结石危险因素的患者，柠檬酸钾可能是首选的一线治疗，因为其副作用相对较低。草酸钙或磷酸钙结石患者可能受益于噻嗪类和/或柠檬酸钾治疗。

指引声明18

18.临床医生应向尿酸和胱氨酸结石患者提供柠檬酸钾，以将尿液 pH 值提高到最佳水平。专家意见

尿酸和胱氨酸的溶解度在较高的尿pH值下增加。114柠檬酸钾治疗提供碱负荷，导致尿液pH值升高。对于尿酸结石成型剂，尿液pH值应增加到6.0，对于胱氨酸结石成型剂，尿液pH值应达到7.0。尿液的持续碱化可能会溶解现有的尿酸和胱氨酸结石，需要全天进行治疗，以维持持续较高的尿液 pH 值。然而，解散的成功是可变的。

指引声明19

19.临床医生不应常规向尿酸结石患者提供别嘌呤醇作为一线治疗。专家意见

大多数尿酸结石患者的尿 pH 值较低，而不是高尿酸分泌是主要危险因素。115在尿酸结石患者中使用别嘌呤醇减少尿酸排泄不会阻止过度酸性尿液患者的结石。因此，尿酸结石患者的一线治疗是用柠檬酸钾碱化尿液。当碱化不成功时（例如，炎症性肠病患者、慢性腹泻和回肠造口术患者），或者对于尽管尿液进行了充分碱化仍继续形成尿酸结石的患者，可考虑将别嘌呤醇作为辅助药物。

指引声明20

20.临床医生应向对饮食调整和尿碱化无反应或有大量复发性结石负担的胱氨酸结石患者提供胱氨酸结合硫醇药物，例如 α-巯基丙酰甘氨酸 （tiopronin）。专家意见

胱氨酸结石患者的一线治疗是增加液体摄入量、限制钠和蛋白质摄入量以及尿碱化。如果这些修饰还不够，胱氨酸结合硫醇药物构成下一线治疗。116与 d-青霉胺相比，硫普罗宁可能更有效且不良事件更少，应首先考虑。117另一种硫醇剂卡托普利尚未被证明对预防复发性胱氨酸结石有效。118其以最大剂量在尿液中的排泄不足以在结合胱氨酸方面具有化学计量学上的重要作用。表明卡托普利有益研究在胱氨酸测定方面存在方法学问题。

指引声明21

21.临床医生只有在手术选择用尽后，才能向残留或复发性鸟粪石的患者提供乙酰异羟肟酸 （AHA）。选项;证据强度 B 级

鸟粪石结石是泌尿道感染产生脲酶的微生物的结果。接受鸟粪石结石治疗的患者在取石后可能仍有复发性尿路感染的风险，并且在一些患者中，手术切除结石是不可行的。这些患者结石复发或进展的风险增加，需要采取积极的药物治疗来减轻这种风险。119使用脲酶抑制剂AHA可能对这些患者有益，尽管广泛的副作用可能会限制其使用。120特别是，应密切监测服用这种药物的患者是否有静脉炎和高凝现象。121

随访

指引声明22

22.临床医生应在治疗开始后 6 个月内获取一份 24 小时尿样，以发现结石危险因素，以评估对饮食和/或药物治疗的反应。专家意见

肾结石的饮食/药物治疗的目的是促进尿路环境的变化，减少结石的复发或生长。这些变化可能包括尿钙、草酸盐、尿酸和胱氨酸排泄的减少，尿液pH值的改变以及尿量和柠檬酸盐排泄的增加，最终导致相关结石盐的过饱和度或浓度降低。虽然在前瞻性随机试验中没有明确证明，但有许多观察性和病例对照研究表明，这种变化与结石活性的降低有关。122-124因此，监测尿液参数可以评估患者的依从性，并指导临床医生在治疗中做出调整。与其从每 24 小时尿液收集中获得一个标准的化学检查，不如考虑量身定制的尿液检查。例如，在纯尿酸结石患者中，尿 pH 值、尿酸和肌酐可构成评估的参数，而钙结石患者应获得扩增的检查组。

指引声明23

23.初始随访后，临床医生应每年或更频繁地获取一份 24 小时尿液样本，以评估患者的依从性和代谢反应。专家意见

纵向监测尿液参数可以评估患者的依从性，识别治疗难治的患者，并更及时地调整对活动结石形成个体的治疗。125, 126如果患者在治疗方案中长时间保持无结石，可考虑停止随访试验。

指引声明24

24.临床医生应定期进行血液检查，以评估药物治疗患者的不良反应。标准;证据强度等级：A

大多数用于预防结石的药物都与潜在的不良反应有关，其中一些可以通过血液检查检测到。例如，噻嗪类药物治疗可能促进低钾血症和葡萄糖耐受。别嘌呤醇和硫普罗宁可能导致肝酶升高;AHA和硫普罗宁可能诱发贫血和其他血液学异常;柠檬酸钾可能导致高钾血症。这种监测还可以使临床医生发现其他代谢异常;例如，未确诊的原发性甲状旁腺功能亢进患者在开始噻嗪类药物治疗后可能出现高钙血症。100, 120, 127-133检测的类型和频率应根据患者的合并症和药物量身定制。

指引声明25

25.如果可行，临床医生应进行重复结石分析，尤其是对治疗无反应的患者。专家意见

结石成分的变化可能是对饮食/药物治疗缺乏反应的原因。因此，在这种情况下，重复的宝石分析是合理的。据报道，草酸钙结石形成者已经转化为磷酸钙结石，而胱氨酸和尿酸结石形成者可能有额外的代谢异常，使它们易形成其他类型的结石。134-143

指引声明26

26.临床医生应监测鸟粪石结石患者是否再次感染产生脲酶的微生物，并利用策略来预防此类事件的发生。专家意见

由于鸟粪石结石的感染性质，即使在取石后，患者也可能继续面临持续或复发性尿路感染的风险。因此，建议密切监测这些患者，以识别和治疗复发性感染。下尿路解剖结构改变的患者可能特别容易再次感染和复发。监测应包括定期监测尿培养试验。在某些情况下，通过长期预防性抗生素治疗可以减少复发。119

27.指引声明27

27.临床医生应定期进行随访影像学检查，以根据结石活动评估结石生长或新结石形成（腹部平片影像学、肾脏超声检查或低剂量计算机断层扫描 [CT]）。

专家意见

除结石通道外，成像是检测结石活动的最灵敏方法，定义为现有结石生长或新结石形成。与其他方法相比，普通腹部影像学检查具有易于获得的优点，并且与有限的辐射暴露和更低的成本相关。虽然腹部 X 线平片和断层扫描的敏感性和特异性与 CT 不相上下，但放射线平片为大多数不透射线结石患者的结石活性提供了一种可接受的评估方法。最近关于使用数字断层扫描的报告表明，它可以增强对不透射线结石的检测。144

如果普通影像学检查不能充分描绘结石，则可以使用其他研究。肾超声检查是大多数放射性可见结石患者的首选影像学检查方式，因为没有暴露于电离辐射，并且通常比 CT 成本更低。然而，超声的特异性和敏感性不如 CT。最终，未增强的 CT 成像仍然是最敏感的成像方式，如果需要，可以在许多患者中使用低剂量方案有效执行。对于病情稳定的患者，建议间隔一年，但可以根据结石活动或临床体征进行定制。145-150