肾结石临床指南（一）：目的与背景

肾结石的管理 

肾结石医学管理临床指南的目的是根据现有的最佳已发表文献，为成年肾结石患者的诊断，预防和随访提供临床框架。涵盖的主题包括评估、饮食治疗、药物治疗和随访。

一、管理要点

评估

1. 临床医生应进行筛查评估，包括详细的医疗和饮食史、血清化学成分和对新诊断为肾结石或输尿管结石的患者进行尿液分析。（临床原理）

2. 如果怀疑原发性甲状旁腺功能亢进症，临床医生应获得血清完整甲状旁腺激素 （PTH） 水平，作为筛查评估的一部分。（临床原理）

3. 当结石可用时，临床医生应至少进行一次结石分析。（临床原理）

4. 临床医生应获取或审查现有的影像学检查，以量化结石负荷。（临床原理）

5. 临床医生应对高风险或感兴趣的首次造石剂和复发性结石剂患者进行额外的代谢检测。（标准;证据强度：B级）

6.代谢测试应包括随机饮食中获得的一次或两次24小时尿液收集，并至少分析总体积，pH值，钙，草酸盐，尿酸，柠檬酸盐，钠，钾和肌酐。（专家意见）

7. 临床医生不应常规进行"快速和钙负荷"测试，以区分高钙尿症的类型。（建议;证据强度：C级）

饮食疗法

8. 临床医生应向所有结石成形者推荐每天至少 2.5 升的液体摄入量。（标准;证据强度：B级）

9.临床医生应建议钙结石和尿钙相对较高的患者限制钠的摄入量，每天摄入1，000-1，200毫克的膳食钙。（标准;证据强度等级：B）

10. 临床医生应建议草酸钙结石和尿草酸盐相对较高的患者，限制富含草酸盐的食物的摄入，维持正常的钙摄入。（专家意见）

11. 临床医生应鼓励钙结石和尿枸橼酸盐相对较低的患者增加水果和蔬菜的摄入量，限制非乳制品动物蛋白。（专家意见）

12. 临床医生应建议尿酸结石或钙结石患者尿酸相对较高，以限制非乳制动物蛋白的摄入。（专家意见）

13. 临床医生应建议胱氨酸结石患者限制钠和蛋白质的摄入。（专家意见）

药物治疗

14. 临床医生应向尿钙高或相对较高的患者提供噻嗪类利尿剂和复发性钙结石。（标准;证据强度 B 级）

15. 临床医生应为复发性钙结石和低尿枸橼酸钾或相对较低的患者提供枸橼酸钾治疗。（标准;证据强度 B 级）

16. 临床医生应向患有高尿酸排尿症且尿钙正常的草酸钙复发性结石患者提供别嘌呤醇。（标准;证据强度 B 级）

17. 临床医生应向复发性钙结石患者提供噻嗪类利尿剂和/或柠檬酸钾，这些患者没有其他代谢异常或已得到适当解决且结石形成持续存在。（标准;证据强度 B 级）

18. 临床医生应向尿酸和胱氨酸结石患者提供柠檬酸钾，以将尿液 pH 值提高到最佳水平。（专家意见）

19. 临床医生不应常规向尿酸结石患者提供别嘌呤醇作为一线治疗。（专家意见）

20. 临床医生应向对饮食调整和尿碱化无反应或有大量复发性结石的胱氨酸结石患者提供胱氨酸结合硫醇药物，如α-巯基丙酰甘氨酸（硫普罗宁）。（专家意见）

21. 临床医生只有在手术选择用尽后，才能向有残余或复发性鸟粪石的患者提供乙酰异羟肟酸 （AHA）。（备选方案;证据强度 B 级）

随访

22. 临床医生应在治疗开始后 6 个月内获取一份 24 小时尿样，以发现结石危险因素，以评估对饮食和/或药物治疗的反应。（专家意见）

23. 初始随访后，临床医生应每年或更频繁地获取一份 24 小时尿液样本，以评估患者的依从性和代谢反应。（专家意见）

24. 临床医生应定期进行血液检查，以评估患者接受药物治疗的不良反应。（标准;证据强度等级：A）

25. 临床医生应进行重复结石分析（如果有的话），特别是对于对治疗无反应的患者。（专家意见）

26. 临床医生应监测鸟粪石结石患者是否再次感染产生脲酶的微生物，并采用策略来预防此类事件的发生。（专家意见）

27. 临床医生应定期进行随访影像学检查，以根据结石活动评估结石生长或新结石形成（腹部平片影像学、肾脏超声检查或低剂量计算机断层扫描 [CT]）。（专家意见）

二、目的

   肾结石病是一种常见的疾病，在美国，近十分之一的人在他们生命的某个阶段影响着他们，有证据表明，患有结石的人数正在上升。1与阑尾炎和其他手术条件不同，结石的手术治疗不是疾病过程的终点，因为结石可能会复发，至少有50%的人在第一次发生后的10年内经历过另一种结石。2对于那些经历过结石或接受过结石手术干预的人来说，有很强的动机避免再次发作。因此，这些患者经常向各种从业者寻求有关如何预防复发性结石的建议。然而，在非专业社区和互联网上，错误信息比比皆是，甚至医疗服务提供者也经常发布与循证医学相反的建议。3本指南针对的是来自不同学科的从业者，他们面对患有结石病的患者，它基于对文献的系统综述，这些文献涉及首次和复发性结石形成者的评估，治疗和随访。在考虑这些指南时，从业者必须考虑患者的偏好和目标，因为必须权衡预防结石病的药物和饮食措施的成本，不便和副作用以及预防复发结石的益处。

三、背景

  虽然结石可以在尿路内的任何地方从头形成，包括肾脏、膀胱和前列腺，但与结石形成相关的病理生理学根据起源部位而有所不同。本指南的重点是肾结石，因为这些结石是与尿路结石相关的发病率、成本和资源利用的主要来源。

  肾结石病是一种常见的疾病。根据最近的国家健康和营养检查调查（NHANES），2007-2010年期间自我报告的肾结石的总体患病率为8.8%，男性（10.6%）高于女性（7.1%）。1这一患病率比上次报告的来自NHANES样本（1988-1994年）的患病率（5.2%）增加了70%，并且在所有年龄组和两性中都观察到患病率增加。然而，流行率数据带来了一些问题。与其他疾病（如阑尾炎）不同，阑尾炎的诊断很容易，可以通过病理报告确认，结石病可以是无症状的，并且间歇性和反复发生。有些人携带未确诊的结石，不需要医疗护理，而另一些人则需要为一块石头反复就医。因此，结石患病率取决于用作结石疾病替代物的指标（例如，用于诊断结石的出院率、自我报告的结石、尸检研究中确定的结石、在不相关的影像学研究中鉴定的结石以及用于诊断结石的影像学方式的敏感性）。这些替代者中的大多数可能低估了结石的患病率，因为未能检测到无症状结石，因为自发通过的结石从不涉及医疗保健资源，或者因为尽管存在经典结石症状史，但影像学研究或通过结石的记录没有证实结石。因此，真正的结石患病率很难确定，我们能做的最好的事情就是定义测量的参数来确定患病率。

  从历史上看，肾结石在男性中比在女性中更常见。然而，从任何数量的指标来看，结石病的性别差距正在缩小。来自全国住院样本的行政数据显示，在初步诊断为肾脏或输尿管结石的出院患者中，男女比例从1997年的1.7：1下降到2002年的1.3：1。据认为，男女比例的变化反映了女性结石病的不成比例的增加，而不是男性的下降。观察到的女性结石病增加的原因尚不确定，但发现肥胖（肾结石的已知危险因素）的影响在女性中大于男性。

  结石病与全身性疾病有关，但尚不清楚结石病是否是这些疾病的原因，或者它是否是导致这些疾病的相同条件的结果。超重/肥胖，高血压和糖尿病均显示与结石病风险增加有关。

  随着结石病患病率的增加，与结石患者的诊断、治疗和随访相关的费用也相应上升。Saigal及其同事使用来自25家大型雇主的索赔数据作为美国泌尿系统疾病项目的一部分，估计2000年与肾结石诊断相关的个人年度增量医疗保健费用为3，494美元，从而导致就业人口中肾结石症的总直接成本为45亿美元。此外，由于结石病主要影响劳动年龄人口，因此考虑到失去工作日的成本，与肾结石相关的直接和间接总成本估计为53亿美元。

  饮食和生活方式可能会影响结石的风险。Hoskings及其同事证明了饮食适度减少复发结石风险的有益作用，他们发现108名特发性草酸钙结石形成者结石复发率降低，他们被鼓励保持高液体摄入量并避免"饮食过量"在平均随访 63 个月时，58% 的患者未出现新的结石形成。虽然本研究中没有对照组，但饮食调整对结石形成的有利作用被称为"结石临床效应"，它包括测量药物治疗的标准。

  已经评估了许多饮食措施对结石形成的影响。不幸的是，很少有随机对照试验将纳入特定饮食措施与没有关于明确定义的结石形成者组的复发率的建议进行比较。那些进行这种比较的人通常使用多组分饮食，因此无法确定单个成分的独立影响。然而，一项单一随机对照试验发现，与未给出具体建议的可比组相比，随机分配到高液体摄入量的复发性草酸钙结石形成者结石复发率降低（5 年时分别为 12% 和 27%），验证了长期以来认为高液体摄入量可降低结石复发可能性的观点。 在随机对随机试验中，唯一被评估为对结石复发有影响的特定饮料是软饮料，对于软饮料，一组基线软饮料消费量超过160毫升的1，009名结石形成者被随机分配，以避免软饮料或继续他们的典型饮料消费。在三年试验结束时，不喝软饮料的那组结石复发率略低（分别为 58.2% 和 64.6%，p=0.023），但效果似乎仅限于那些主要消耗磷酸的人。

  以（例如可乐）为基础的软饮料，而不是以柠檬酸为基础的软饮料。通过结合被认为可以单独降低结石复发率的饮食措施，已经评估了多成分饮食对结石复发的影响。由正常钙、低钠、低动物蛋白摄入组成的多组分饮食在预防高钙尿症、复发性草酸钙结石形成男性结石复发方面优于低钙饮食（5 年复发率分别为 20% 和 38% ，分别）。然而，钙、钠和动物蛋白的独立影响无法评估。令人惊讶的是，在一组 102 名首次草酸钙结石形成者中，另一种由高流质、高纤维、低动物蛋白摄入组成的多组分饮食在预防结石复发方面并未显示优于高流质饮食。然而，对照组在三分之二的访问中发现尿量高于研究组，混淆了结果。

  另一项 RCT 也发现，在 175 名特发性钙结石形成者中，低动物蛋白饮食在降低结石复发率方面没有益处，随机分为三组之一：低动物蛋白饮食、高纤维饮食或没有建议的对照组。在为期四年的试验结束时，三组之间的复发率存在显着差异。因此，与低钙摄入相比，只有低钠、低动物蛋白、正常钙摄入的综合作用已被证明可以降低结石复发的可能性。

  目前尚不清楚每种饮食成分对饮食的有益效果有多大贡献。此外，这些饮食的益处仅在复发性钙结石形成的男性中得到明确证明。由于缺乏大量设计良好的随机对照试验来评估饮食措施对结石复发的影响，已对三项大型队列研究进行了广泛分析，以确定各种食物和补充剂对结石形成的独立影响：护士健康研究 I (NHS I) 由 121,700 名 30-55 岁的女性注册护士组成，护士健康研究 II (NHS II) 由 116,671 名 25-42 岁的女性注册护士组成，以及卫生专业人员后续研究(HPFS) 由 51,529 名 40-75 岁的男性健康专业人员组成。在所有的每两年一次的食物频率问卷调查中，受试者完成了关于他们健康的不同方面的调查，包括他们是否曾经被诊断出患有肾结石。这些流行病学研究涉及钙摄入量低（女性和年轻男性），液体摄入量低，含糖饮料和动物蛋白（体重指数>25毫克/公斤的男性）作为首次结石发展的危险因素。

  其他饮食措施已经在小型代谢试验中进行了评估，在某些情况下，这些试验验证了大型流行病学研究和RCT的结果，但有时没有。这些研究的终点是治疗对尿结石危险因素的影响，而不是实际的结石形成，尽管这些参数作为结石形成的代理明显缺乏验证。因此，本指南主要侧重于以实际结石形成率为主要结局的随机对照试验，尽管某些疗法的益处是从对尿结石危险因素的影响中推断出来的。后来的治疗建议是在证据强度较低的情况下提出。

  在随机试验中，主要针对特定代谢异常的药物治疗已被证明优于安慰剂或无治疗对照组。34不幸的是，结石病的随机对照试验相对稀疏，可能是因为事件的相对不频繁需要长时间的观察。然而，出于本指南的目的，我们专注于已发表的随机对照试验，以得出有关旨在预防结石复发的药物治疗的建议。有趣的是，针对特定潜在代谢异常的定向药物治疗比不考虑代谢背景的经验性治疗的益处从未得到证实。事实上，一些随机对照试验已证明，尽管药物治疗旨在解决特定的代谢异常，例如噻嗪类药物，但治疗对未选定的患者组有益。35, 36或柠檬酸镁钾，噻嗪类利尿剂是预防结石的最佳研究药物治疗，同时含有高液体摄入量，已被证明可以降低复发性钙结石形成剂的结石复发率。38该效应不一定限于高钙结石形成者，尽管即使在未根据高钙尿症选择患者的试验中，高钙尿症也可能是最常见的代谢异常。随着高液体摄入量，碱柠檬酸盐37, 39和别嘌呤醇40, 41每种方法均被证明可有效降低钙结石的风险，尽管别嘌呤醇的作用仅限于高尿酸排泄和/或高尿酸患者。因此，为严格准确起见，小组的建议必须限于在有限的随机对照试验中研究的特定结石形成者群体（即高钙、复发性钙结石形成者），以推荐正常钙、低动物蛋白、低钠饮食。17然而，在有些情况下，建议被扩大到包括较大的结石人群，尽管该建议得到的证据强度较低。需要进一步研究以确定这些建议是否适用于女性或正常钙质结石形成者。

  饮食疗法从未与药物治疗进行过正面交锋。因此，小组的建议在特定情况下纳入药物和/或饮食疗法，直到能够证明其中一种药物优于另一种药物和/或饮食疗法，并允许对特定患者进行个体化。

五、未来研究

  对于一种发病率和患病率相对较高的疾病，预防肾结石疾病的研究出奇地稀少。缺乏工作的原因尚未得到调查，但可能与肾结石是零星的事实有关;相关的疼痛和不适是短暂的;个体复发率可能很高，但肾绞痛发作可能相隔数年;通过一种看法，无论对错，制药业不太可能在石材预防中找到可观的利润。最近AHRQ赞助的医疗管理审查仅确定了2012年进行的28项随机对照试验。

  近年来，人们对肾结石的兴趣在两个重要方面有所增长，我们希望这些因素将进一步激发人们对了解和治疗结石疾病的兴趣。首先，肾结石的患病率似乎在增加。1关于这种现象的假设包括饮食的变化（更多的盐和更少的乳制品）;代谢综合征，糖尿病和肥胖症的日益流行;全球变暖的影响以及通过在食品供应和其他地方广泛接触抗生素而消除草杆菌。在记录这些暴露的人群中前瞻性监测肾结石的发展对于更多地了解结石病的病因和根本原因至关重要。

  其次，结石一直被证明与比以前预期的更多的发病率相关。与冠状动脉疾病相关，高血压和糖尿病这导致了关于这些因素中哪些只是关联，哪些（如果有的话）实际上在因果途径中的问题。如果结石先于这些合并症，我们需要了解这种关系;如果结石是体重增加导致代谢改变的另一个指标，我们需要推进我们的努力，以干预患者的饮食和运动方案。结石可能具有更持久的影响或由本身就是心血管危险因素的因素引起的印象可能有助于患者了解肾绞痛可能是一种前哨事件。

  考虑到这些具有新闻价值的趋势，也许预防结石的努力需要扩大到其他从业者群体。许多患者从未看过泌尿科医生，大多数人从未看过肾脏科医生，很少有人接受有关个体化方案的评估和个人咨询，以解决结石预防问题。初级保健从业者和医生扩展者是咨询减肥，运动和戒烟的专家。如果关于在急诊室和初级保健办公室实施结石预防方案的研究取得进展，结石复发可能是一个更大的从业者的范围。除了预防和减轻人类痛苦的潜力外，有充分的理由相信肾结石预防研究也可能产生经济影响。广泛的医疗保健提供者能够在没有非常复杂的尿液化学观点的情况下实施此类策略。

  我们注意到，虽然两者都是饮食操作和药物，如噻嗪类，别嘌呤醇和柠檬酸盐38都已被证明在预防肾结石方面具有疗效，饮食和药物的相对优点从未被正面比较过。可能存在以患者为中心的重要变量，这些变量决定了哪些结石成型剂最能够坚持使用药物并做出有利反应，哪些更喜欢饮食操作。确定表现良好的患者的特征，结合其中一种或两种，将为有兴趣开出成功预防策略的从业者提供重要帮助。必须检查改变这些暴露是否会改变结石的患病率。

  此外，人们希望遗传学的革命将为疾病的诊断和预防提供力量，并且确实进展缓慢。最近在CYP24A1中发现了突变，CYP24A1是编码24-羟化酶的基因，使1，25-二羟基维生素D失活，是高钙血症和肾结石的原因，152-154作为遗传学可以揭示重要的基因型 - 表型相关性的一个例子。肾结石的罕见遗传原因正在被彻底调查，并可能深入了解影响更广泛人群的更常见特发性疾病的机制和治疗方法。然而，肾结石在美国广泛流行的遗传基础仍然相对未解决。

  最后，我们才刚刚开始了解肠道微生物组在确定尿液化学方面的潜在重要性。显然，饮食摄入量不是影响尿量的唯一变量;肠道微生物群的适当补充将发挥重要作用。我们最熟悉的是草酸杆菌，这是其唯一底物草酸盐的专性代谢物;它的存在与结石的预防有关，其不存在与尿草酸盐和更多的结石有关。156微生物组如何影响尿液成岩性，以及我们是否可以使用益生菌，益生元，粪便移植和其他策略安全有效地管理人类微生物组，将在未来几年进行研究。

  总之，不乏重要的肾结石研究问题。肾结石现在似乎与慢性病有关，需要广泛的医生，医生扩展者和患者的长期观点。它们可能与结石之前或之后的不良反应有关;需要了解这些关系的方向性。来自公认的低数量临床试验的有力证据表明，结石确实是可以预防的。现在不仅需要对与结石相关的致病和加重因素进行新的研究，而且还需要确保在临床环境中与每个结石者分享预防结石的知识。