务必防止患者实际医保报销水平严重缩水 ——从一例普通疝气补片小手术谈起

最近，有一位经济欠发达地区的外地朋友告诉笔者，他父亲于今年年初在当地的一家三甲医院做了个疝气补片小手术。在做手术前他通过朋友咨询专科医生，医生说患者个人付费大概在一千元左右。朋友父亲参加的是城乡居民医保，当地居民在三级医院的医保报销比例是60%。可是出院费用结算结果却是：住院总费用为10774.16元，其中个人自费7497.30元，占总费用的70%；而由医保报销的仅为3276.86元，仅占总费用的30%。这与我朋友的预期相差甚远：咨询医生，患者个人付费为1，000多元，可是实际需要7，000多元，多了7倍；政府文件规定是报销60%，可是实际报销仅30%，报销比例缩水一半。可见实际医保报销水平（包括报销比例和金额）严重缩水。

从朋友提供的数据和情况看，患者住院实际医保报销水平严重缩水的主要原因是：

1、医保“政策范围外”的自费项目太多且费用太高。 从朋友提供的《医院费用结算清单》显示，在药品、材料、检查、化验、手术等大项中共有117个付费项目，其中“政策范围外”的患者自费项目有三大类：第一类是完全由患者自付（即一分钱都不能报销）的项目26项，计1921.35 元；第二类是由患者先自付8%（即乙类项目）的项目27项，计517.48元；第三类是“超限价”患者自付（即价格超出规定标准的费用由患者自付）的项目若干项（因医院的费用清单上没有具体分项，故无法统计项目数），计2273.90元。这些“政策范围外”患者自付项目数共53项（还未包括“超限价”项目数），占总项目数的45%；“政策范围外”患者自付项目的金额为4712.73元，占住院总费用的44%。如果除去“政策范围外”的项目及其费用，仅剩下55%的项目数和56%的费用才能按文件规定60%的比例报销，其结果必须会导致患者实际医保报销水平严重缩水。

2、政府相关部门没有制定行之有效措施保障患者和家属的知情权和选择权。

朋友说，他父亲住院9天，一个普通的疝气补片小手术却用了那么多自付项目和费用，可是自始至终没有一位医生和或护士向患者或家属告知使用这些自费项目的原因和理由。医务人员本应向病房送每日费用清单，可是9天一张清单都没有看见。医务人员也未告诉患者和家属能否和如何通过其它途径获取每日费用信息。

普通的疝气补片手术并非急诊，完全有充足时间事先征求患者或家属的意见。笔者不是临床医生，但笔者知道疝气补片手术只是一个普通的小手术，按理对手术材料和药品的要求并不高，完全没有必要选用那么多的报销比例低甚至是完全自费的“政策范围外”材料和药品。

医务人员之所以无视患者和家属的知情权和选择权，这只能说明，当地政府部门没有制定保障患者和家属知情权和选择权的规定和政策，即使有这方面的规定和政策，但也只是一纸空文，没有人将其认真落到实处。

3、应当与当地不合理的医保费用结算方式有密切关系。

据朋友说，当地采用的医保费用结算方式是“总额预付”。业内人士都知道，“总额预付”是一种一直广受诟病，简单、粗暴的医保费用结算方式。医保管理部门为了严格控制医保基金超支，因而每年将医保基金总额控制指标分配给各家医保定点医院，如果费用超支一般只能由定点医院自己承担。医院为了防止费用超支，便将控制指标分配到各相关科室。各相关科室为了避免控制标准超额，不仅会在接近年底时推诿病人，而且会将大量本该由“政策范围内”医保基金支付的费用转移到“政策范围外”的患者自费项目中。如果政府部门对定点医院的上述不当行为严格管控，那么政府部门在向各定点医院分摊医保基金控制指标时的阻力必然会很大。为了减少阻力，政府部门就只能对定点医院的上述不当行为“开一只眼闭一只眼”。

笔者完全明白，朋友提供其父亲的病例只是个案，可是笔者认为，这种个案具有很强的代表性。医院通过多种不当手段迫使患者大量使用“政策范围外”的自付费用，从而让患者的实际医保报销水平远低于政府文件规定的标准，这在全国是普遍现象，大家可以从网上发现不少此类抱怨。如果这种现象得不到有效的遏制，其后果是严重的：

1、如果实际医保报销水平严重缩水，会让全国大量的中低收入人群看不起病，尤其是住不起院。

高收入人群看病住院不差钱，那些享受“低保”等特困人群看病住院可享受政府的医疗救助等财政兜底特殊照顾。可是这两部分人群都只是极少数，而绝大多数是享受不到特殊照顾政策的中低收入人群。笔者朋友的父亲是普通居民，他每月仅有2千元不到的退休金，除吃用等开锁外每月的退休金所剩无几。他今年年初因做疝气补片小手术就需自付7千多元，他去年也因住院，同样因实际报销水平不高，需要个人支付2万多元。好在他有多位子女为其分摊费用，否则他根本不敢住院和做手术。要知道，我国目前还有数亿人每月仅有1千元左右收入，还有大量是独生子女的老人。他们与笔者朋友的父亲相比，不仅收入更低，而且没有多子女为其分摊医疗费用。他们中的大多数人目前还享受不到政府的“医疗救助”和“医疗补助”政策。如果他们的看病住院的实际医保报销水平严重缩水，那么他们中必定会有大量的人因住不起院而病无所病。

2、如果实际医保报销水平严重缩水，会让广大人民群众失去对党和政府的信任。

广大人民群众的医疗保障水平是衡量当地民生工程质量的重要标志。为了显示政绩，有不少地方政府部门都把“政策范围内”的医保报销标准通过各种渠道对外广而告之，而将因有大量“政策范围外”患者自付费用而导致实际医保报销水平严重缩水的数据隐藏起来。实事上，在大家所见到的“三医”改革（包括医共体建设）的实施方案、经验总结、绩效考核等文件材料中，很难找到“实际医保报销比例”及“门诊和住院的实际个人费用负担”等关键内容。可是广大人民群众对医保惠民政策的获得感，并不会来自因看政府又将患者医保报销比例提高了多少个百点的媒体报道，而只会是来自与医院结算费用时患者实际从自己腰包里少掏出了多少钱的真实感受。如果后者与前者相差甚远，甚至截然相反，那么人民群众就会有被忽悠的感觉。

既然实际医保报销水平如此重要，那么如何防止实际医保报销水平严重缩水？笔者建议：

1、  合理划定医保“政策范围”的内外界线，让患者尽量少用“政策范围”外的自费项目。

每当有患者或家属向医院或医保部门置疑，为何患者的实际医保报销比例和金额这么低的时，医院或医保部门都会理直气壮的解释说：患者使用了不少“政策范围”外的自费项目。这会让患者和家属哑口无言，因为“不符合政策”的项目肯定不能报销，即使是普通老百姓，这种政策观念还是有的。可是“政策范围”的边界究竟多大才合适？现在的边界是否过大？一个普通的疝气补片小手术，无需使用高端材料和特殊诊疗服务，却有26项“政策范围”外的完全自费项目。按理由，只要是国家批准市场准入的，并是用于基本医疗（保健和美容除外）的药品、耗材、检查等项目，就应是“政策范围内”的非自费项目。

2、切实保障患者和家属对“政策范围外”自费项目的知情权和选择权。

只要不是急诊，主治医生就应事先将由患者自费的项目及其理由与患者或家属勾通，并由患者或家属签字同意。如果是急诊，事后也应将使用自费项目及其理由向患者或家属反馈。也许类似的规定已有不少地方的政府医保部门已作出了明确规定，关键是如何将其落到实处。当地医保部门应定期进行检查，如果发现住院和手术病例使用患者自费项目，没有患者或家属签字同意的，其费用应由医院自己承担，并给予主治医生相应的处罚，并将处罚结果告知患者或家属。如果患者住院其自费项目总额在1，000元以上，并未经患者和家属签字同意的，患者或家属有权向当地医保监管部门投诉。如果投诉无果，患者或家属可继续向上级医保监管部门，或当地及上级相关监管部门投诉，再由相关监管部门对当地医保监管部门按“不作为”进行处罚。

3、各级政府及其相关部门务必重视对实际医保报销水平的考核。

实际医保报销水平，是真实反映当地人民群众医疗保障水平的关键指标，而真实的医疗保障水平又是检验当地民生工程质量的重要指标，所以在总结“三医”改革（包括医共体和医联体建设）工作经验教训时，必须要有患者个人实际医疗费用负担（不仅有“政策范围内”的也应“政策范围外”的）数据和情况；在上级检查和考察下级医保工作时，也必须有患者个人的实际医疗费用负担数据和情况；在下级向上级汇报医保工作时，也必须有患者个人的实际医疗费用负担数据和情况；尤其是当地政府部门对定点医院进行年终绩效考核时，更应将患者个人的实际医疗费用负担列为绩效考核的重要内容。总之，必须加大对患者实际医保报销水平考核的权重。

4、必须进一步完善国家已在全国推广的医保付费方式的配套措施。

近年来，国家卫健委在力推医共体（紧密型医联体）的按人头费包干医保付费方式。该付费方式务必防止医共体为减少自身的医保基金支付负担，因而诱导甚至变相强迫患者和家属更多使用“政策范围外”的患者自费项目，让患者的实际医保报销水平严重缩水。为防止这一问题的发生，除了政府必须加大对患者实行医保报销水平考核的权重外，还必须积极创造条件，早日让所有参保人能自己“用脚投票”的方式，自主选择医共体签约。因为只有这样，才能促使医共体为了能留住和吸引更多的参保人签约，不仅不该花的钱不乱花，而且该花的钱也必须得花。由此可知，让参保人自己“用脚投票”的方式选择医共体签约，这是医共体采用医保按人头打包付费方式必备的关键配套措施。

近年来，国家医保局也在力推按疾病诊断组（DRG或DIP）付费方式。当该付费方式在一些地方采用后，也许会有一些医保定点医院为了获得更多的医保利润，因而通过各种方式诱导甚至变相强迫患者和家属更多的使用“政策范围外”患者自费项目。这同样会让参保人的实行医疗保障水平严重缩水。所以在实行该付费方式的地方，当地政府应当加大对患者实际医疗保障水平的考核权重，这也应当是按疾病诊断组（DRG或DIP）付费方式必备的重要配套措施。