护理记录不就是照着医生病程记录抄的吗？！

近日，某科室某医生不经意的一句话“你们护理记录不就是照着我们病程记录抄的吗！写不写两可，赶紧给患者输液去。”引起全科室护士不满。

@王护士

涉及到重症记录，是有的时候参考你们医生的病程记录，这也是为了保持统一。毕竟现在打官司、有纠纷的比比皆是。不光是为了保护我们，也是为了保护你们，我们是一个科室，一个team。

@尚护士

要真像你们说的，可写可不写，那我们护理工作岂不是又要轻松了。

@靳护士

凡有点常识的人都知道，护理记录是具有法律依据的，不光是护士工作的一部分，也能更好的保护护士。每当病人出现疑问，比如癌痛患者止痛口服药给没给，某特殊药液体几点输的，输完之后当时有没有出现什么反应……护理记录都是我们最好的武器。

@冯护士

你要那样认为，那您可真是想多了，我们护理记录所涉及到的内容实在是太多了。光是各种评估表涉及到的，远超乎你的想象。

@胡护士

说我们护理记录照着你们病程记录抄，我看是你们病程记录照着我们护理记录抄还差不多。尤其是遇到重大抢救事件时，虽有明文规定：因抢救急、危、重症患者时，未能及时书写病历，有关医护人员应当在抢救结束后六小时内，据实补记，并加以注明。可是每次都是我们记录比你们记录的要详细，不管是给药时间、给药的具体名称，还是抢救措施、患者什么时间出现了怎样的状况等等，你们下医嘱时却非得来问我们。这难道不是照着我们的护理记录抄吗？

《病历书写基本规范2010》第二十二条规定：“病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。”护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。可见写好护理记录至关重要。

其实护理记录和病程记录就像医生与护士的关系一样，是医院人员构成中的两个重要组成部分，属非隶属关系，是医疗过程中相互独立、相互监督、相互尊重的两个方面。

为什么你总是写不好护理记录？

1.记录不全

很多时候，夜班护士由于人员少，工作量，会出现护理记录不全的情况。

2.连续性差

比如：上一个班次患者采用治疗和护理措施后在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。

3.动态过程

大部分护士只记录某一时的病情、措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

4.因病施护→因人施护

相同专科的护理记录内容大致相同，只因病施护，未因人施护。

5.专业化

未突出专业特点。如：对胸腔穿刺的患者，大部分护士会说手术中顺利，病情平稳。严格来说护士并未参与手术，怎么能说手术顺利呢？护士应描述：手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录。

如何写好护理记录？

护理记录书写的内容:入院评估表、护理记录单（PIO）、出院指导。我们可以从以下几个方面改善。

1.责任制整体护理

固定管床护士，采用责任制整体护理体系，这样管床护士不但了解病人的每天需求，且对入院以来的综合病情更了解，从而给予更好的护理措施，方便记录的连续性。

2.提高自身素质

护理队伍层次高低不一，知识面参差不齐。科室定期的查房、小讲座以及每年的护理学会继续教育等都能提高自身素质，为患者提供高质量的护理。

3.慎独自觉性

有的护士平时比较容易偷懒，还有的马大哈经常忘记记录。这就需要护士提高自身的慎独精神，了解什么时候该记录，记录哪些内容，记录好之后怎样去正确实施，从而更好的为患者服务。

4.专科特点规范书写

重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。

5.质控

科室形成四级质控框架，责任护士→护理组长→护士长→护理部。责任护士每天自查，责任组长每周不定时查两次，护士长每周查一次，护理部每月查一次。质控人员要认真检查，以保证护理记录的书写质量。记者在这里建议奖励式质控，不建议惩罚式。

重点强调护理记录的致命硬伤

1.伪造、篡改病历；

2.采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历；

3.病历缺页、缺资料；

4.重抄病历、完善病历。

如今护理记录占有举足轻重的地位，各位同仁，一定要严谨对待，真正做到客观、真实、准确、及时、完整。

来源：护理人；作者：彼岸花