为什么你总是写不好护理记录?
近日,某科室某医生不经意的一句话“你们护理记录不就是照着我们病程记录抄的吗!写不写两可,赶紧给患者输液去。”引起全科室护士不满。
@王护士
涉及到重症记录,是有的时候参考你们医生的病程记录,这也是为了保持统一。毕竟现在打官司、有纠纷的比比皆是。不光是为了保护我们,也是为了保护你们,我们是一个科室,一个team。
@尚护士
要真像你们说的,可写可不写,那我们护理工作岂不是又要轻松了。
@靳护士
凡有点常识的人都知道,护理记录是具有法律依据的,不光是护士工作的一部分,也能更好的保护护士。每当病人出现疑问,比如癌痛患者止痛口服药给没给,某特殊药液体几点输的,输完之后当时有没有出现什么反应……护理记录都是我们最好的武器。
@冯护士
你要那样认为,那您可真是想多了,我们护理记录所涉及到的内容实在是太多了。光是各种评估表涉及到的,远超乎你的想象。
@胡护士
说我们护理记录照着你们病程记录抄,我看是你们病程记录照着我们护理记录抄还差不多。尤其是遇到重大抢救事件时,虽有明文规定:因抢救急、危、重症患者时,未能及时书写病历,有关医护人员应当在抢救结束后六小时内,据实补记,并加以注明。可是每次都是我们记录比你们记录的要详细,不管是给药时间、给药的具体名称,还是抢救措施、患者什么时间出现了怎样的状况等等,你们下医嘱时却非得来问我们。这难道不是照着我们的护理记录抄吗?
《病历书写基本规范2010》第二十二条规定:“病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。”护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。可见写好护理记录至关重要。
其实护理记录和病程记录就像医生与护士的关系一样,是医院人员构成中的两个重要组成部分,属非隶属关系,是医疗过程中相互独立、相互监督、相互尊重的两个方面。
为什么你总是写不好护理记录?
1.记录不全
很多时候,夜班护士由于人员少,工作量,会出现护理记录不全的情况。
2.连续性差
比如:上一个班次患者采用治疗和护理措施后在下班次出现结果的,下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果,有时需要连续几个班次记录。
3.动态过程
大部分护士只记录某一时的病情、措施,这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
4.因病施护→因人施护
相同专科的护理记录内容大致相同,只因病施护,未因人施护。
5.专业化
未突出专业特点。如:对胸腔穿刺的患者,大部分护士会说手术中顺利,病情平稳。严格来说护士并未参与手术,怎么能说手术顺利呢?护士应描述:手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录。
如何写好护理记录?
护理记录书写的内容:入院评估表、护理记录单(PIO)、出院指导。我们可以从以下几个方面改善。
1.责任制整体护理
固定管床护士,采用责任制整体护理体系,这样管床护士不但了解病人的每天需求,且对入院以来的综合病情更了解,从而给予更好的护理措施,方便记录的连续性。
2.提高自身素质
护理队伍层次高低不一,知识面参差不齐。科室定期的查房、小讲座以及每年的护理学会继续教育等都能提高自身素质,为患者提供高质量的护理。
3.慎独自觉性
有的护士平时比较容易偷懒,还有的马大哈经常忘记记录。这就需要护士提高自身的慎独精神,了解什么时候该记录,记录哪些内容,记录好之后怎样去正确实施,从而更好的为患者服务。
4.专科特点规范书写
重点观察、重点护理、重点记录,充分体现因人施护、因需施护的护理记录。
5.质控
科室形成四级质控框架,责任护士→护理组长→护士长→护理部。责任护士每天自查,责任组长每周不定时查两次,护士长每周查一次,护理部每月查一次。质控人员要认真检查,以保证护理记录的书写质量。记者在这里建议奖励式质控,不建议惩罚式。
重点强调护理记录的致命硬伤
1.伪造、篡改病历;
2.采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历;
3.病历缺页、缺资料;
4.重抄病历、完善病历。
如今护理记录占有举足轻重的地位,各位同仁,一定要严谨对待,真正做到客观、真实、准确、及时、完整。
来源:护理人;作者:彼岸花
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