超声引导下胸腰筋膜平面阻滞的研究进展

高锐针 占乐云 周密

三峡大学人民医院（宜昌市第一人民医院）麻醉科，宜昌 443000

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(1):67-71.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210126‑00461

 基金项目 

宜昌市医学拔尖人才培养工程（2017年度）

REVIEW ARTICLES

【综述】

胸腰筋膜平面（thoracolumbar interfascial plane, TLIP）阻滞由Hand等 于2015年首次应用于受试者，并获得了良好的腰背部疼痛镇痛效果，是一项较新的筋膜平面阻滞技术。后由Ahiskalioglu等 进行改良，提出了改良外侧入路TLIP阻滞。TLIP阻滞因操作简便、超声下图像清晰、镇痛效果较好等优点成为临床常用镇痛方法之一 。近年来，关于TLIP阻滞的临床研究与病例报道逐渐增多，目前对于其在腰椎手术围手术期能起到良好的镇痛作用已基本达成共识，但具体的阻滞范围仍存在争议。不同入路TLIP阻滞的比较结果也不尽相同，普遍认为改良外侧入路TLIP阻滞在临床上更具有优势。本文就TLIP阻滞的解剖学基础、操作方法、临床应用、并发症等方面予以综述。

1 TLIP阻滞解剖学基础     

胸腰筋膜是位于腰背部的固有筋膜，是由腱膜和筋膜层组成的复杂束带状结构，分为前、中、后三层：前层覆盖腰方肌前方，经腰方肌与腰大肌间隙附着于腰椎横突；中层分隔腰方肌与竖脊肌，向内附于腰椎横突，向外与腹横肌腱膜相延续；后层附着于腰椎棘突和棘上韧带的尖端，覆盖在竖脊肌后方，与背阔肌和下后锯肌腱膜相延续（图1） 。胸腰筋膜下的肌肉主要有竖脊肌和多裂肌，其中竖脊肌在L3水平分为内外两组，分别为最长肌与髂肋肌。多裂肌、最长肌、髂肋肌在腰椎旁由内到外依次排列，形成两个独立的肌间隙。

图 1　L3横断面胸腰筋膜三层结构示意图]

在腰椎段，脊神经穿出椎间孔后分为脊神经前支与脊神经后支，后者在横突处向内向后走行，分为3支：内侧支、中间支、外侧支，分别支配多裂肌、最长肌、髂肋肌 。内侧支经过横突根部后向下内侧走行于副乳突下的骨纤维管，穿出骨纤维管后继续下行发出皮支，支配腰部后正中线附近的皮肤，同时沿途发出肌支支配多裂肌。中间支位于同侧横突上方内侧支和外侧支之间，走行于最长肌与髂肋肌之间的间隙，最终浅出为皮支，支配中线附近偏外侧区域皮肤。后侧支起源于下椎体同侧横突上侧后方，穿过髂肋肌延伸至肌肉的背外侧浅出为皮支，支配脊柱远外侧皮肤，在L1~L3水平，外侧支皮支形成臀上皮神经 。

2 超声引导下TLIP阻滞入路      

2.1　传统内侧入路TLIP阻滞

Hand等 依据腹横肌平面阻滞的机制与原理第1次将TLIP阻滞应用于10例志愿者，在超声引导下于L3水平找到最长肌与多裂肌，采用平面内进针技术，针尖与皮肤呈30°角由外向内进针，使针尖穿过最长肌到达其与多裂肌之间深部的筋膜间隙（图2），调整好针尖位置后缓慢注入局麻药，完成阻滞后5 min和20 min背部感觉丧失面积分别为137.4 cm²和217.0 cm²。Ohgoshi等 为2例行腰椎手术的患者术前实施TLIP阻滞后，超声图像显示麻醉药物向上可扩散至约L1水平，向下可扩散至L5水平。郭敏等 在一项临床研究中为患者实行TLIP阻滞后针刺测得阻滞平面为L1~L4，平均往头侧/尾侧扩散（3±1）个节段。Ueshima等 在尸体研究中发现，注射到多裂肌与最长肌筋膜间隙的蓝色染料5 min后扩散至横突周围，由此判断在该部位注射局麻药可扩散至横突从而阻滞脊神经后支及其分支。由于尸体与活体组织在解剖与生理上均有一定差异性，并且尸体研究通常为小样本研究，不能成为解释TLIP阻滞镇痛机制的依据。对于TLIP阻滞机制及阻滞范围目前尚无定论，还需进一步研究来证实。

图 2　传统内侧入路TLIP阻滞示意图（L3背部肌肉横断面解剖）]

2.2　改良外侧入路TLIP阻滞

随着TLIP阻滞被逐渐用于临床，Ahiskalioglu等 提出了一种新的入路方法，在超声引导下找到最长肌与髂肋肌，采用平面内进针技术，针尖与皮肤呈15°角由内侧向外侧进针，使针尖到达最长肌与髂肋肌间隙深部的筋膜平面（图3），将局麻药注入此处，阻滞20 min后，通过放射性染料观察到局麻药扩散范围向上可达L1平面，向下可达L5平面。同时Ueshima和Otake等 对2例行腰椎手术患者用新的方法实施了TLIP阻滞，取得了良好的围手术期镇痛效果，并将新的方法命名为改良外侧入路TLIP阻滞。尸体研究显示用该方法完成阻滞10 min后，横突和L1~L4脊神经后支均被染色，由此推断外侧入路TLIP阻滞能成功阻滞脊神经后支及其分支，起到镇痛效果  。

2.3　不同入路之间的比较

改良外侧入路TLIP阻滞与传统内侧入路TLIP阻滞的区别主要是进针方向与注射药物部位，改良外侧入路TLIP阻滞将进针方向从由外向内改为由内向外，注射部位由最长肌与多裂肌间隙改为最长肌与髂肋肌间隙。有临床研究表明，两种方法在腰椎融合术围手术期都能起到良好的镇痛效果，且二者之间差异没有统计学意义 。有研究表明，在经皮椎间孔镜手术中，改良外侧入路TLIP阻滞效果优于传统内侧入路TLIP阻滞 。Ueshima等 也认为改良外侧入路TLIP阻滞能充分阻滞脊神经后支的外侧支，起到更好的镇痛效果。两种不同入路比较的结果存在一定的差异，但超声下髂肋肌与最长肌间隙较多裂肌间隙更容易识别，故改良外侧入路TLIP阻滞成功率更高。另外，改良外侧入路TLIP阻滞朝外侧进针降低了穿刺针误入椎管的风险，且注射部位距离腰椎手术部位较远，减少了感染的风险 。因此，目前临床上更推荐使用改良外侧入路TLIP阻滞。

图 3　改良外侧入路TLIP阻滞示意图（L3位置背部肌肉横断面解剖）]  

3 超声引导下TLIP阻滞的临床应用      

3.1　腰椎手术围手术期镇痛

腰椎手术术后疼痛剧烈且广泛，适当的术后镇痛可提高患者的活动能力、加速术后康复、缩短住院时间、降低并发症发生率与30 d内再入院率等 。一项行单节段腰椎手术的随机对照研究结果表明 ，TLIP阻滞可减少术中及术后阿片类药物用量，降低术后VAS疼痛评分、减少术后相关并发症的发生，此结论得到了多项相似病例研究的证实 。对于TLIP阻滞是否能为多节段腰椎手术患者提供有效镇痛存在一定争议，Farag和Seif 认为TLIP阻滞不适用于多节段腰椎手术和脊柱矫形术，但有临床研究与病例报道表明，TLIP阻滞在该类手术中能起到良好的镇痛效果，可作为术后多模式镇痛的方法之一 。TLIP阻滞的有效性在现有研究中已得到充分肯定 ，但针对具体药物及剂量的选择仍存在一定差异。目前临床研究中多选择浓度为0.15%、0.20%、0.25%的布比卡因或浓度为0.375%和0.500%的罗哌卡因，药物剂量均为每侧20 ml。

3.2　疼痛诊疗

Ahiskalioglu等 首先报道将TLIP阻滞用于腰椎慢性疼痛的治疗，该患者治疗前静息与活动VAS疼痛评分（满分100分）分别是40分、70分，采用0.25%布比卡因20 ml复合甲强龙40 mg在L3节段行改良外侧入路TLIP阻滞，阻滞20 min后，测得阻滞平面为L1~L5，静息与活动VAS疼痛评分均为0分，阻滞后4周，该患者VAS疼痛评分仍小于20分。Ueshima等 对两例腰椎疼痛患者采用0.25%布比卡因于L2腰椎节段行传统内侧入路TLIP阻滞均取得了良好的镇痛效果。将TLIP阻滞技术应用于疼痛诊疗的相关研究较少，且都为病例报道，还需要进一步的研究来证实其疗效与安全性，未来有望成为治疗慢性腰背部疼痛的选择之一。

4 超声引导下TLIP阻滞的并发症      

传统内侧入路TLIP阻滞由于超声下图像不易辨认，存在穿刺时间长、注射针药物部位偏差、阻滞失败等风险。TLIP阻滞穿刺部位在腰椎附近，有穿刺误入椎管或硬膜外的可能，但穿刺部位周围无大血管及重要神经，因此神经损伤和误入血管的风险较小。另外，TLIP阻滞还有局部血肿、穿刺部位感染、局麻药中毒、下肢肌力减弱、广泛硬膜外麻醉等并发症，故对于全身严重感染、穿刺部位局部感染、凝血功能异常、局麻药过敏等患者应谨慎使用。Ma等 对1例行腰椎融合术的患者行传统内侧入路TLIP阻滞后发现，患者出现持续性低血压、四肢肌无力及锁骨以下皮肤感觉下降等症状，于24 h后完全恢复，他们分析认为行TLIP阻滞后大剂量（40 ml）局麻药可能渗透进入椎管，导致了硬膜外麻醉的发生。Ueshima和Otake 报道了175例行TLIP阻滞患者的并发症情况，其中仅有1例出现局部血肿，无动脉穿刺、感染和其他并发症。总之，超声引导下TLIP阻滞的并发症发生率较低，是一项较为安全的技术。

5 与其他腰背部区域阻滞比较      

5.1　与局部浸润麻醉相比

局部浸润麻醉的镇痛作用依赖于组织对局麻药的吸收，其镇痛效果及麻醉范围较为局限。一项研究结果显示，伤口局部浸润麻醉与TLIP阻滞镇痛效果差异无统计学意义 。但Ekinci等 对60例行腰椎间盘手术的患者进行随机对照研究，结果表明，与局部浸润麻醉相比，改良外侧入路TLIP阻滞对腰椎手术患者有更好的术后镇痛效果，VAS疼痛评分更低，阿片类药物使用量较少，不良反应发生率较低。

5.2　与竖脊肌阻滞（erectors spinae plane block，ESPB）相比

ESPB可提供胸、腹、腰椎部位的疼痛管理 。Ciftci等 对ESPB与TLIP阻滞进行的随机对照研究表明，二者的术后镇痛效果差异并无统计学意义。ESPB依赖于麻醉药物从阻滞部位向头尾侧扩散至筋膜平面、竖脊肌深部以及椎体周围，其作用范围广，涉及到脊神经腹侧支与后支；而TLIP阻滞直接针对脊神经后支及其分支，能为腰椎手术提供更集中的麻醉镇痛效果，降低运动神经阻滞的发生风险。     

6 小 结      

超声引导下TLIP阻滞解剖位置明确，改良外侧入路TLIP阻滞超声下图像清晰、操作简单、阻滞成功率较高、并发症及禁忌证较少，能够成功阻滞脊神经后支及其分支，并取得良好的镇痛效果。对腰椎手术患者行TLIP阻滞可减少术中及术后阿片类药物用量、降低术后并发症的发生率、缩短术后住院时间、提高患者满意度。

目前对TLIP阻滞的研究多集中在临床应用效果方面，对其缺点及不良反应的报道较少，因此还需要不断实践来证实其安全性。另外，还需要进一步研究确定TLIP阻滞所需局麻药的最佳浓度及容量。鉴于TLIP阻滞对腰椎手术围手术期镇痛的有效性及安全性，建议可尝试将其应用于单节段腰椎手术的围手术期镇痛。