特殊患者人群结石病的管理

25.1  怀孕

如果孕妇怀疑有尿结石，建议将超声作为主要成像方法。没有造影剂的 MRI 可以是第二种选择。应将低剂量计算机断层扫描作为孕妇最后的成像工具。吸收剂量不应超过 50 mGy。妊娠期非复杂性尿路结石的主要治疗方法是保守治疗。诸如输尿管支架留置或经皮肾造口术等介入手术是必要的。尽管如此，支架结壳的可能性仍高于对照，因此建议至少每 4-6 周频繁更换。如果孕妇结石自发排出失败，则可以进行 URS。

据估计，孕妇尿结石的发生率在 200 分之 1 到 1500 分之 1 之间，与同龄非孕妇的比例相似。。百分之八十到九十的病例是在妊娠中期和晚期发现的。三分之一的患者有泌尿系结石病史。

怀孕期间由尿路结石引起的症状与普通人群没有太大区别。腰痛（85-100%）、肉眼血尿（15-30%）和下尿路症状是常见的主诉，但由于特殊情况，少数病例可能出现先兆子痫或早产。怀孕期间的急性腹部或侧腹痛可能是临床医生的诊断挑战。由于难以区分妊娠引起的血尿和生理性肾积水，可能会延误诊断。怀孕期间大约 90% 出现生理性肾积水。妊娠期黄体酮导致泌尿道蠕动减少，胎儿和子宫增大对泌尿道的压力被认为是原因。预计右侧会出现生理性肾积水。它是由子宫右旋和左侧乙状结肠的减压作用引起。结石可能在妊娠 6 到 10 周之间发育，并且可以在分娩后，维持长达 4 到 6 周。如果患者有泌尿系结石病史和孕前影像，可以帮助诊断。

25.1.1诊断

诊断孕妇尿路结石的最大问题是暴露于电离辐射，这包括潜在的致畸作用。一般来说，用于诊断尿路结石的所有成像方法都远低于 50 mGy 的吸收安全阈值。尽管如此，在考虑使用成像工具时，特别是如果胎儿吸收的辐射量预计超过 0.5 mGy，则必须有充分的解释来证明其使用的合理性。必须努力将辐射剂量降低到尽可能低，而获得的诊断图像的质量应该足够公平以供使用。辐射对胎儿的影响取决于胎龄。胎儿组织在器官发育的头三个月最容易受到电离辐射的影响。

25.1.1.1超声检查

如果孕妇怀疑有泌尿系结石，则使用超声作为主要影像学检查，阳性预测率为 77%。。然而，超声高度依赖于操作者。存在难以区分生理性肾积水和由尿路结石引起的梗阻的局限性。疑似尿路结石梗阻的典型超声检查结果包括输尿管下段以上的输尿管扩张、左侧重度肾积水、输尿管口无喷射和肾阻力指数 (RI) 升高。通过测量 RI，可以提高超声检查区分生理性扩张和结石相关梗阻的准确性。0.70 的 RI 显示 87% 的准确度，45% 的敏感性和 91% 的诊断特异性。如果受影响肾脏与正常对侧肾脏之间的 RI 值差异超过 0.06，膀胱应充盈，以确认没有远端输尿管结石。经阴道超声检查可有效检测位于骨盆边缘以下的结石。

25.1.1.2  核磁共振

尽管 MRI 包含无法观察结石的局限性，但它被认为是提供有用信息的第二种成像方式。MRI 有助于描绘妊娠引起的肾积水的病理性梗阻，确定尿路梗阻的程度，或间接诊断结石的位置。MRI 对诊断泌尿系结石的阳性预测值约为 80%。结石的存在可以通过诸如“信号空洞”、“双重扭结”以及肾周和输尿管周水肿等迹象推断出来。目前推荐使用1.5T，因为缺乏3.0T磁共振成像对孕妇影响的证据。考虑到钆可能对胎儿的影响，特别是在妊娠头三个月期间，应限制使用钆进行对比度增强[8]。

25.1.1.3 CT

计算机断层扫描具有 95% 或更高的高阳性预测值，但由于辐射暴露对胎儿的影响，常规 CT 在怀孕期间是禁忌的。最近描述了一种低剂量 CT 扫描方案，该方案对胎儿的辐射暴露最小。提倡对有腰痛的孕妇明智地使用低剂量 CT 扫描，并提倡初始超声阴性。即便如此，在孕早期应该禁止 CT 。

25.1.2管理

尽管诊断测试存在局限性，但孕妇尿路结石的自发排出率为 48-80%，与非孕妇相似。多达 50% 的剩余结石会在产后排出。因此，使用水化和疼痛控制的保守治疗是首选的初始治疗方法。非甾体抗炎药 (NSAID) 通常用于控制由结石引起的绞痛，孕妇禁用。低剂量吗啡可用于剧烈疼痛。对于中度疼痛，对乙酰氨基酚可以有效[9]。由于缺乏对孕妇的证据，不推荐使用常用于药物排石，如 α 受体阻滞剂。保守管理失败率为 15-30%。如果出现严重肾积水、败血症和早产等并发症的可能性很高，则需要留置输尿管支架或经皮肾造口术。然而，在怀孕期间，泌尿支架很可能结痂，这可能需要每 4 到 6 周频繁更换一次。如果输尿管支架或肾造口管需要长期维护，URS 可能是一个合理的替代方案。在妊娠中期，麻醉下的 URS 相对安全。麻醉方法的选择需要与麻醉师讨论。与一般泌尿系结石手术不同的特点包括在手术过程中监测胎儿，将患者定位在左半侧 15-20°，以及在超声引导下插入泌尿支架或导丝。建议手术后置入输尿管支架。如果分娩迫在眉睫，则将治疗推迟到产后可能是一种替代方法。在孕妇中，ESWL 是禁忌的。PCNL 可以在高度选择的情况下进行。有 4-10% 的早产风险与置入泌尿支架或 URS 有关 [16,17,18]。在需要积极治疗的情况下，应在有经验的机构提供护理，该机构可以对胎儿和母亲做出快速反应。

25.2儿童

在儿童中，超声检查是疑似尿路结石患者的一线成像工具。如果 US 不足以进行诊断，KUB 或低剂量非对比 CT 可能是一种替代选择。无梗阻的无症状肾结石可使用定期超声进行主动监测。在儿童中，尺寸小于 10 毫米的非复杂性无症状单发输尿管结石可以保守治疗。如果需要积极治疗，建议首选 ESWL。URS 可以作为下一个选项执行。对于大小为 10-20 mm 的肾结石，建议使用 ESWL 或 RIRS。如果肾结石大小超过 20 mm，可以考虑 ESWL 或 PCNL。进行 ESWL 时，建议使用输尿管支架。

儿童（<18 岁）需要进行深入的代谢检查，因为尿石症的早期发病与结石形成的高风险有关。3年内肾结石复发的风险范围为50-70%。此外，功能异常或解剖异常，如膀胱输尿管反流、输尿管盆腔交界处阻塞和神经源性膀胱是儿童尿路结石的第二常见原因。。还应对这些致病因素进行纠正，以减少复发的机会。

根据诊断年龄的不同，儿童会出现各种症状。对于 60 天以下的婴儿，易怒是最常见的症状。平均 10 个月大的儿童通常会出现尿路感染及其相关症状 (50%)，其次是由于其他原因在影像检查中偶然发现 (20%)。4 岁以上儿童主要表现为弥漫性腹痛 (57%)，其次是典型的肾绞痛 (44%)、尿路感染、血尿和 GI 症状，与成人患者组相同。一般来说，女孩 9 岁和男孩 10 岁开始青春期，大多数器官在青春期后会长到与成年人相似的大小。儿科患者的年龄对于确定器官大小以及能否配合治疗方案至关重要。

25.2.1诊断

在儿童中，辐射暴露的累积和长期影响也是主要问题。由于儿童复发的机会较高，因此通过重复成像可以使辐射的累积剂量更加显着。因此，预期寿命更长的儿童的致癌风险可能更高。超声检查 (US) 是疑似尿路结石患者的一线成像工具。它的优点是避免辐射并且不需要麻醉。为了更好地诊断，建议包括一个充满膀胱的视图，以可视化输尿管的相邻部分。诸如没有输尿管喷射或双肾弓形动脉阻力指数等检查结果为您提供了梗阻等级的线索。然而，超过 40% 的儿童超声检查无法识别结石。KUB 可以帮助识别不透射线的结石并进行随访。低剂量 CT 很敏感，新一代高速 CT 扫描很少需要镇静或麻醉。

25.2.2管理

儿童的管理选择与成人的管理选择没有太大区别。使用 NSAID 作为首选的常规疼痛管理方法。可以观察到单个无症状的下极肾结石。对于小于 7 毫米的非鸟粪石、非胱氨酸结石的患者，结石通过的机会显着增加。其他地方的结石可能需要进行 SWL、URS 和 PNL 等干预，与大小无关。

25.2.2.1药物排石疗法

     没有更多证据表明 MET 在儿童和成人中的安全性和有效性 。然而，最近对五项试验的荟萃分析表明，与对照组相比，α-受体阻滞剂促进结石通过，SFR 增加（OR = 2.7，p  = 0.001）。有证据表明 α 受体阻滞剂是儿童的一种有效治疗选择，尤其是对于小于 10 毫米的远端输尿管结石。与不治疗或安慰剂相比，使用 α 受体阻滞剂与不良事件风险增加无关。药片可以在大约十岁或更大的时候服用，但年幼的孩子可能无法吞咽。

25.2.2.2 ESWL

ESWL是一种有效的儿童治疗方法。建议将其作为单个输尿管结石小于 10 毫米的儿童的一线选择。在患有肾结石的儿童中，ESWL 可应用于大小不超过 20 毫米（~300 毫米2）的结石。儿童 ESWL 的总体成功率为 70-90%。4-50% 可能需要再治疗，4-12.5% 必须接受额外程序。但是，根据患者的年龄和碎石机类型，在手术过程中可能需要全身麻醉。它可以防止由于手术过程中的移动而降低治疗效果，并减少由于重新定位而导致的辐射暴露。出于这个原因，在大多数 10 岁以下的情况下，在 ESWL 期间需要全身麻醉。静脉镇静剂或患者自控镇痛剂可在儿童能够配合的年龄施用[28]。通瑟等人比较了 61 名肾结石儿童使用或不使用麻醉的 ESWL 的效果。他们报告说，在 9 岁以上且合作良好的患者中，ESWL 无需麻醉即可成功。阿达努尔等人表示2岁以下儿童接受ESWL的成功率达到99%，而尿路感染、石街等主要并发症仅显示2.9%。特纳等人据报道，36 名 1 岁以下儿童的成功率为 84.6%，且无明显并发症。

25.2.2.3 URS

在为儿童选择 URS 或 PCNL 等侵入性手术时，重要的是认知要患者的器官尺寸很小，因此应相应地选择仪器。最近，输尿管镜在儿童中的使用正在增加。对于输尿管结石，使用输尿管镜检查的结石清除率为 81-98%。输尿管软镜可用于小儿肾结石，SFR 为 76-100%。半刚性和输尿管软镜手术的并发症发生率相对较低（1.9-23% vs. 0-28%）。年龄较小、胱氨酸成分、大结石是治疗失败的诱发因素。预支架可以提高无结石率，同时降低并发症发生率。在大多数情况下，建议进行 URS 后支架置入。临床医生应记住，在插入或取出支架时可能需要额外的麻醉。xuzhu等人比较 64 名 11 岁以下儿童和 40 名 12 岁以上儿童 URS 的手术结果。两组的结石清除率和并发症发生率无差异。阿塔尔等人根据输尿管镜的大小比较了URS的成功率。69 名 8 岁以下儿童使用了 4.5Fr 或 7.5Fr 输尿管镜。在 3 岁以下儿童中，使用 4.5Fr 尺寸的输尿管镜比 7.5Fr 的无结石率显着更高（93.8% vs. 66.7%）。两组在 4 岁和 7 岁之间的成功率没有差异[33]。4.5Fr 组的副作用也显着减少。对于需要手术治疗输尿管结石的学龄前儿童，建议年龄越小，使用口径越小的输尿管镜。

25.2.2.4 PCNL

尺寸超过 2 厘米的大结石、抗 ESWL 或 RIRS 的结石适用于 PNL。单次治疗后儿科 PNL 的 SFR 为 71.4-95%，总体并发症发生率为 20%。德德等人使用 4.85 Fr 肾镜对 24 名平均年龄为 1.3 岁的儿童进行了 PCNL，报告平均入院时间为 2.5 天，SFR 为 83%。陶氏等人还报告了使用 14Fr 肾镜检查 26 名 3.6 岁儿童的 PCNL 结果。在这项研究中，患者的肾结石大小超过 5 cm，但无结石率为 85%。这些研究中的患者均未接受输血。PCNL 可适用于不同年龄的儿童。肾镜的小型化可能对儿童有益，因为身体构造比成人小。它降低了并发症发生率、住院时间、术后疼痛，同时增加了进行无内胎 PNL 的机会。