机构服务：支撑还是补充？

老年服务和长期照护体系的官方名称是“社会养老服务体系”。2011年，“十二五”规划提出：“建立和完善以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系”，并被翌年修订的《老年人权益保护法》（以下简称《老年法》）所采用。但是，四年之后制定“十三五”规划时，相关的提法被改成了“建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系”。然而，饶有兴味的是，在2018年再次修订《老年法》时中，相关的提法却再次被表述为“建立和完善以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系”。

机构服务，作为“支撑”还是作为“补充”，其实差别很大——作为支撑，机构服务就是撑起整个体系的骨干乃至中坚力量；作为补充，机构服务在体系中的地位某种程度上就被边缘化了。上述曲折反复，可能说明中国社会对“老年服务和长期照护体系”性质和进程的把握，仍然缺乏深思熟虑。

一．机构服务的国际共识与基本概念

养老服务体系中的机构服务，不管作为“支撑”还是作为“补充”，虽然从措辞看都一样，但实际所指并非同一事物。应该指出的是，机构服务其实是有广义和狭义之分。

1．广义的和狭义的机构服务定义

狭义的机构服务，即Residential Services，其全称应该是Residential Care Facilities for the Elderly，Residential可以翻译为“提供住宿的”，所以，狭义的机构服务，即提供住宿的老年服务设施，在香港被翻译成“院舍服务”。民政部发布的《民政事业发展统计公报》，自2011年起，也开始用“提供住宿的”民政服务机构或养老机构的提法，联系起来，或许也是考虑了这个国际惯例。

广义的机构服务，即Institutional Service。也被称为“Institutional Care Services”，即“机构照护服务”。这里所说的“机构”，则是囊括了各种处于不同层次、提供不同照护服务的所有机构。因此，所谓广义的机构服务，指的是一种涉及面非常广泛的综合性机构服务。

既然机构服务有狭义、广义的之分，“支撑”和“补充”之争的头绪就容易厘清了。最初说的“支撑”，是狭义，因为当时广义机构服务的理念还没有形成；然后被改成“补充”，也是狭义，因为当时对服务机构空床率的社会反响极大；后来再用“支撑”，则是广义的机构服务已经形成并逐渐赢得社会的认可。

2．国际视野中机构服务的发展变化

国际视野中的机构服务，始终处于一个不断发展变化的动态过程中。在世界卫生组织的《关于老龄化与健康的全球报告》（以下简称《全球报告》）中，是这样描述提供住宿的老年服务之发展变化的：20世纪下半叶，提供住宿的老年照护服务常常建立在一种医疗模式的基础上，因此这种机构的外观及运营更像医院而明显不同于家庭和社区。

当然，在当今世界上，上述负面状况正在得到改善。据《全球报告》介绍：近些年，在一些国家，譬如德国、日本、荷兰、瑞典和美国等，一种不一样的提供住宿的老年服务机构越来越受到关注。原来类似医院的机构已经被重新规划，转变为小型的老年人集体住所，提供更像家庭的环境氛围和全天候的照护。这些创新性方法的改革目标，首先是要将受照护者视为人，而不是“患者”。这些新的照护理念为老年人以及照护老人的家庭成员及志愿者，还包括专业照护工作者，指明了改进照护服务质量的方向。

二．中国老年机构服务发展的现状

“十二五”以来，“全国老年服务床位数”一直是民政部对全国提供住宿的老年服务机构的发展进行考核的核心指标。一直以来，机构个数看上去变化并不大，除去个别年份，大都稳定地产保持在3.5—4.1万个之间，但这些数据与现实状况的贴切度和解释力却是值得怀疑的；而床位数，前后差不多增加了16倍之多，变化极大。但“十二五”以来一直是民政部门考核的核心指标，其与现实状况之间倒是更有贴切度和解释力。

在《“十二五”社会养老服务体系建设规划》提出了一个任务指标：“每千名老年人拥有养老床位数达到30张”。“十二五”规划的最后一年，即2015年，中国60岁及以上的老年人口为2.22亿人，按此计算，老年服务床位应该在666万张。表1告诉我们， 2015年完成的床位数实际上达到672.7张。这意味着，“十二五”计划的任务指标顺利完成，并有小小的超额。“十三五”计划虽然改变了提法和考核的指标体系，但在国家统计局对外发布的统计公报中，“床位数”仍是一个重要的指标。

如果从需求的考虑出发，可能会提一个问题，即“每千名老人拥有30张床位”的依据是什么？实际上，换个角度看，这个指标就是“中国有3%的老年人需要机构服务”。虽然在很多相关研究中，失能老人数比率都远远超过3%。如果考虑长期照护制度创建之初，应该瞄准严重失能老人，这个人群占老年人的比例恰好也是2.5—3.0%。近年来的相关研究，以调查数据证实了这一点。从国家医保局首批长期护理保险试点的情况看，享受待遇的老人比率其实更低。

但是，若再对“养老床位”的构成作仔细分析，却又不能盲目乐观。因为2020年的数据尚未全部公布，就先拿2019年的数据来说事。据《2019 年民政事业发展统计公报》提供的数据，截至2019 年底，全国共有各类养老机构和设施的养老床位合计775.0 万张。其中包括两个部分，第一部分：在民政部门“注册登记的养老机构”，有438.8 万张床位。包括(1)社会福利院，36.7万张；(2)特困人员供养机构，即街道乡镇的敬老院，有164.5张床位；(3)以总数438.8万张减去以上两部分之和，其实还相差236.7张床位，这一部分应该是在民政部门注册登记过的民营老年服务机构。这些床位反倒可能是为严重失能老人提供服务的“主力”。如果以上三个部分各取70%、40%和90%，第一部分加总起来就是308.4万张。第二部分：“社区养老照料机构和设施”和“社区互助型养老设施”，共有336.2 万张床位。但显然有很大的水分，算10%，33.6万张。将以上数字统统相加，真正可以为严重失能老人提供住宿服务的床位数也就是342.0万张，仅为所需总数的45.30%。

然而，统计公报又告诉我们：在“各类民政服务机构”中有床位467.4张，但年末入住的总人数仅231.6 万人，空床率50.45%；而包括在其中的养老服务机构有床位438.8张；占“各类民政服务机构”床位数的93.88%。以此推算，“注册登记的养老机构”的空床率，怎么说也不会在50%以下。

以上关于机构服务现状的描述头绪有点乱，现在再回过头来厘清一下：首先，上面的现状描述涉及三个概念：“每千名老年人拥有养老床位数达到30张”、 “中国有3%的老年人属于严重或完全失能老人”和“中国有3%的老年人需要机构服务”，虽然这些概念之间有些微妙的差别，但实际上表达的都是机构服务与占中国老年人群体的3%，亦即780万老年人之间的关系。其次，对机构服务床位数进行了细分，若所有失能老人都需要机构服务，刨去水分之后现存的有效床位数是不敷使用的；再次，若看目前已经入住的老年人数量，服务机构床位数刨去水分之后反倒有50%空床率——中国机构服务的现实状况就是这样扑朔迷离。

早在2014年，讨论制定“十三五”计划时，桂世勋就曾经指出：“过于追求床位数并非科学养老”。从上面的分析可以看到：机构服务真正的问题应在“床位数”之外。

2．关于机构服务现状的评析

从追求“科学养老”出发，国内学者提出了不少意见和建议。吴玉韶等撰写的研究报告中提出的意见有五：(1)养老机构发展政策体系不完善；(2)养老机构双轨运行，存在不公平竞争现象；(3)养老机构自身建设滞后，服务水平较低；(4)机构养老服务有效需求不足；(5)支持养老机构发展的社会氛围有待提高。胡雅坤、乔晓春的报告中则提出了三个问题：(1)养老机构资金短缺、亏损严重，面临生存危机；(2)供不应求与闲置并存；(3)公办与非公办养老机构面临不公平的市场竞争，两者之间的发展机会和政策地位也不平等。在两个报告中都强调：公立和民营的服务机构之间存在不公平竞争。公办机构的设施设备、流动资金和人员配置等方面都享受了事业的待遇，因此往往可以以高性价比造成“一床难求”的垄断地位；而民营机构即使有优惠政策也会被加上各种附加条件，加剧了两者在竞争能力上的落差。

世界卫生组织的《中国老龄化与健康国家评估报告》（以下简称《中国报告》）指出：近几年，社会福利设施（如护理院）越来越多，但大部分只接收能够生活自理的老人，而潜在的具有更大需求的有认知障碍或精神症状的，或需要临终关怀的客户，通常会被拒绝。

《世行报告》的意见也值得我们深思：中国机构服务的提供者结构复杂，存在着很多“混合组织”，其法律地位在实际运营中会变来变去。中国所有提供住宿的民营机构都被登记为非营利组织，但因为缺乏透明和监管，其真实的财务状况是不清楚的，很难观察这些机构的资本在如何流动。但另一方面，尽管有规定，仍然有大量的未经批准的民间机构在为老年人提供服务。

综上所述，我们可以得到一个印象，当前中国机构服务的问题看来很是纷繁复杂。但实际上，主要还是发展思路不清晰。正因为如此，接下来，我们试图按照相关理论和国际国内的经验，梳理一下机构服务“应该有的”发展思路。

三．中国老年服务机构的发展思路

“十二五”以来，中国的老年服务机构的发展已经有了长足的进步。在这个发展的过程中，民营机构的成长和进步是一个决定性的因素。从床位数看，民营机构的236.7万张床位应该是使严重失能老人获得长期照护服务的可靠的物质基础。当然，接下来的讨论还是要扩展我们的视野，从广义的机构服务去看未来发展的前景。

1．机构服务初衷是发展专业化

为什么要强调发展机构服务的重要性，简言之，发展机构服务就是要发展专业化的老年照护服务。一个老年人，即使已经到了能力衰退的阶段，他们处理日常生活琐事仍然不在话下。但是，一旦到了严重失能的阶段，他们的日常生活行动可能样样都离不开他人的帮助，于是洗脸、刷牙、吃饭、如厕、洗澡等等，就都成了大问题。而当他人要去帮助这些严重失能老人时，这些不起眼的小事就都成了专业技术。方法不当，就可能会伤到老人，或者使照护者自己不慎受伤。

在一个社会中，当老年照护的专业技术还只为少数人掌握时，服务机构因为可以聚集人才和资源，使之形成规模效应，因此无论从经济、从社会还是从其他方面看，其重要性都是不言而喻的。因此，在“应该有的”发展格局中，率先发展的一定是狭义的机构服务。但随着机构中专业人员在理念和技术方面的成长、成熟，服务机构可以将自己的专业力量向邻近的社区投放，再从社区向家庭辐射，这就形成了广义的机构服务。随着专业服务力量的增长，机构可以以连锁的方式，将辐射的范围渐次扩大。这种涵盖机构、社区和居家服务在内的广义的机构服务才有真正的发展潜力，所幸的是这样的模式在圈内已经成为一时风尚。

因此，一定认识到老年照护服务并非做做家务烧烧饭，专业性才是机构服务的灵魂，这可以说是机构服务——无论是狭义的还是广义的——作为一种职业的初衷。

2．机构服务的市场以民营为主

机构服务的市场构成应该以民营为主。坊间传说民营机构亏损严重，面临生存危机。经营困难是实情，如前所述，民营机构面临公立机构的不公平竞争。但是，随着市场扩大，公立机构虽然仍然“一床难求”，但毕竟数量有限，影响有限，民营机构已经拼搏出一番自己的天地。

因为民营照护机构大多是小本经营，所以真正的威胁实际是大资本。“十二五”以来，机构服务的市场受到过三波大资本的冲击，第一波是国外资本，第二波是民营资本，第三波是国有资本。第一波见不赚钱很快退潮了；第二波也因利润太薄退缩到高档领域；只有第三波，看似高潮已过，但不知疫情以后会不会卷土重来。历史的经验告诉我们，国有资本有其痼疾，在对民生对象提供直接服务的领域常常难有作为。

大资本能不能进军老年服务行业，答案是肯定的。上海银康的汪晓鸣、朱恩良在接受访谈时指出：老年服务的投资运营可以分成三个连续的过程：投资物业、投资装修和投资服务。国有资本和社会资本的优势在于资金和信用，因此应该在投资物业和投资装修这一块发挥其优势——专攻“硬件”；而民营机构的优势在于人对人的专业服务，因此努力方向应该是轻资产的老年服务经营商，当然也可以投资于与服务直接相关的需要专业知识的装修——专攻“软件”。大资本与民营机构如果扬长避短进行合作，结果一定是双赢。

3．服务机构的性质是社会企业

现在媒体上和会议上常见的一个论题就是养老产业和养老事业，若论实质，其实就是营利与非营利之争。按国际惯例，非营利部门和营利部门都有本身传统的权利范围和行为模式。从法理上说，营利部门不能接受政府补贴，也不能从事社会服务；因为这是非营利部门的“自然保护区”。如果不作这样限定，显而易见，非营利部门就没有立足之地。

但是，当今世界是一个“跨界”的世界，于是就出现了跨越营利和非营利的“社会企业”，即以社会目标为宗旨的企业。这也就是说，在实现社会目标的前提下，允许社会企业合法营利。世上本就有一些微利行业，因为市场需要，在悉心经营下仍有生存和发展的机会。当今中国的老年照护服务就是这样的产业。

若论非营利，第三部门赖以生存的经济来源有三：社会募捐、政府补贴和服务收费。但在现实情况下，募捐资格难以被认可，政府补贴多是一次性，于是只剩下服务收费。但中国经济状况较好的城镇退休人员，迄今平均养老金只有3330元。民营机构面临的却是人力资源和场地租赁等各种费用连年上涨。死抠非营利，实话说就是死路一条。民营机构如今还活着，是因为大多违规兼有营利和非营利两块牌照。这种状况已经成为“特色”（如世行所说），不如干脆承认其社会企业地位，以这个概念去建构一个法规体系，以救民营企业“倒悬之苦”。社会企业为学界倡导多年，一些地方政府也已着手研究其法律地位。既然党和政府都如此重视老年服务，高层是否也应正视这个问题。

4．机构服务体系的整体性框架

以广义的机构服务定义为基础，可以建构一个整合性的老年服务体系框架：首先是从基层开始搭建，让专业的老年服务经营商，在一个地区先建一个“旗舰机构”，规模在100—400个床位，先形成自我生存和发展的基本能力；然后向周边的社区辐射，建立社区服务中心；再从社区向家庭辐射，形成有社会支持和社区支持的居家服务。以这种模式，在5—10年之内逐渐覆盖全区（县）、全市（地区）、全省（市、区）。

“十二五”以来，中国人口老龄化发展迅速。但是，至少到2030年之前，中国仍然是一个年轻的老龄化社会。不要偏听偏信利益相关者忽悠，我们仍然有时间从容布局。先建“旗舰机构”，与长期照护保险相配合，对700—800万严重失能老人给予妥善照护。同时以机构为支撑，整体性地发展社区、居家服务。

在“养老”领域，近年来似乎“病急乱投医”，政府花了不少钱，但老年人却仍然没有获得感和安全感。一句话，中国构建老年服务事业没有那么难，现在已经涌现出一批有情怀、有能力、有成就的专业老年服务经营商，如果给予良好的政策环境扶持起来，一个“为了夕阳的朝阳产业”指日可待。