跨省异地就医直接结算-结算清算

从整个的费用分割上来看，住院上是按大类，普通门诊是按照了每个明细的费用进行了就医地的分割，门诊慢特病和普通门诊是一致的，最后的费用分解其实也是一样的，由参保地计算出基金应该付多少钱，个人应该付多少钱，传回到医疗机构来进行收费。

大类就是把所有的医疗费用信息里进行了一个分割，变成了11个数，就是在就医地传回参保地的整个的链路过程中，只需要传11个数，就能够让参保地方便它进行一个费用分解。涉及到总医疗费用是多少，基金统筹基金支付的范围内的费用是多少，乙类自付的费用是多少，以及个人自费和超限价自付等指标的设计，综合考虑了各地在本地医疗费用结算时，采用的一些指标项目。

关于就医地的管理，主要应用的是就医地目录，就医地的医疗机构要将外地的参保人员与本地的参保人员提供相同的这种服务和管理。另外，打击欺诈骗保也是以跨省直接结算的人群为重点进行管理。同时整个建立的协同管理机制里面，也为参保人提供了费用协查的途径，可以利用医保专网里面有一个协同管理模块，里面有四个功能：一是线上备案的，二是信息共享的，三是费用协查的，四是相关的公告。

关于资金流转，跨省异地就医直接结算工作，需要得到医疗机构的支持，而医疗机构最担心的更多的是资金支付及时、压占的问题，对于外地病人以前都是通过自费的方式现收现付，当时资金就回笼了。跨省直接结算，医保方采取了预付金制度，每个月开展费用清算，医院担心的问题就能得到解决，异地结算制度建立之初，就建立预付金的制度。预付金制度是年初医保会根据上一年的结算情况来计算参保地应该给就医地、给就医省预先预付两个月的资金量，就医地根据预付资金就可以在和医疗机构对账流转，可以和本地参保人发生的费用一起和医疗机构进行结算，加快医疗机构的资金回款。另外涉及到费用结算，费用结算是指就医地经办机构与医疗机构之间的费用支付。清算是指的各省级的医保经办机构之间，要把基金应该支付的这部分费用通过国家进行清算，然后进行省级之间资金的拨付以及省市两级的清算。有了年初的预付金，又有整个年终的紧急调增的制度，同时对于紧急调增这块提出来，每个月发起清算之后，在三个工作日内，就医地可以提出预付金调增的申请的，在当期的清算资金占预付金比例如果超过60%，在出现红色预警的时候，就可以由就医地来提出紧急调整的申请。整个资金的清算的流程是和大的资金清算流程的要求是一样的。

关于医疗费用的结算，是医疗机构和所在的就医的经办机构之间的关系，之间有一个对账结算的过程，要求的是每日要进行一个三方对账，指的就是参保地、就医地和国国家平台进行一个三方对账，对账成功的医疗费用才能计入次月20日之前的清算，在次月的20日之后进行一个全国的清算，清算这笔费用都是在20日之前已经三方对账成功的医疗费用才能进入全国的统一清算。

关于清算方式，是国家统一进行的，是一种清分。是由省市两级进行一个资金的实际清算，拨付时效上无论是预付金还是清算资金，经各省经办机构要在5日内将清算单提交给同级的财政部门；作为参保省，财政部门要在10个工作日内向就医省省级财政部门去拨付当月应该拨付的结算资金，各省级的财政部门在完成了资金的付款和收款之后，5个工作日内要将相应的拨付款、信息反馈给省级的经办机构。从清算的流程日期上可以再梳理一下，每个月21号国家平台会进行一个预清算的环节，在21号到25号之间，各省是可以进行数据上的申请清算数据的调整，这里只能做减法，不能做加法。第三步在26号国家局进行了清算之后，有一个签章审批的过程，各地去下载相应的表单，进行一个资金的拨付的流程。

从2020年整个的门诊基金支付上来看，有70%多的资金基本上是支付了门诊慢特病的费用，也就是说在整个门诊保障的过程过程中，门诊慢特病其实是占比比较高的，但是由于我们经济社会发展和资金支撑能力的影响，各地在进行它的门诊保障，特别是门诊慢特病保障过程中，无论是数量、认定标准、待遇标准以及整个的就医管理等方面在存在很大的差异。

从数量上来讲，有的地方是最少的才6个病种，而门诊统筹做的足够的支撑住非常好。有的地方没有门诊统筹，但是通过病种保障的方式，所以多的地方有60多个病种、

   在不断的在探索寻找这种解决的路径，才有了前面所说的，先从那5个门诊慢特病病种入手。随着整个医保制度的不断的改革，职工供给保障制度近年来有一个比较大的变化，整个的医保待遇清单也会有一个不断的调整的过程，随着制度的这种变化，再把服务逐渐的给它扩大。

 另外就是现有的信息技术条件还难以支撑跨省直接结算这种高效的运转。现在是已基本建成整个全国统一的医保信息平台，国家医保平台里面涉及到了14个业务子系统，涉及到15套的编码，面对的是400多个统筹地区，还有几十万家的定点医疗机构要做到信息化标准化的全部落地，确实是需要一段时间，特别是真正的它实现一种高速的运转，客观上也是需要一定的磨合期的。

最后就是异地备案手续仍然不够快捷，现在的备案手续其实还有再进一步方便的空间。

一方面要进一步的去完善相关的政策，去简化参保人员的备案；对于普通门诊，进一步的扩大门诊费用的这种直接结算的覆盖面，明年底实现全国每个县都至少开通一个联网定点医疗机构，开展门诊费用跨省直接结算。门诊慢特病这块分了两步走，今年年底之前要做到每个省都要有一个统筹地区试点，要作为参保地和就医地要双向开通，到了计划实现每个统筹地区都能够有这样的一个服务，做到统筹地区的全覆盖；有序开展高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症偷袭、器官移植、术后抗排异这5种的门诊，慢特病跨省直接结算试点。年底前要做到每个省都要有一个统筹地区试水双向开通，明年底前要做到覆盖所有的统筹地区；是要加快全国医保信息平台的建设，统一跨省直接结算的规则和流程，加强部门间的数据共享和跨省业务协同，逐步实现我们医保报销的线上线下都能够跨省通办。

一方面要出台基本医保的跨省直接结算的办法，以一个文件把所有的流程政策点都说清楚，那么同时会和财政部和税务总局沟通，对于电子票据的数据共享，加强数据的应用，同时会有兜底性的保障，也就是说想探索在零星报销上，能够做到线上办理、掌上办的方式，部分地区可能已经开始了这种服务，推广到全国，用这种方式做一个兜底性的保障。

通过掌上的渠道，通过与相关的部门进行一个数据的共享，来完成一个线上的办法。要推广这项工作，那么就真正做到线上线下都能跨省通办的这种服务，那么最后就是要完善常态化的监管机制，严厉的打打击欺诈骗保的行为，守护好医保资金的人民群众的救命钱。

跨省直接结算的资金一直是参保地比较关注的，参保地希望把这部分人这部分钱管好，一方面明年会对于像京津冀、长三角、西南五省这种计算量比较大的这种区域，进行一个跨省直接结算的资金的联合监管，会以此为重点进行一个资金的的管理和监督。

在全国范围内去进行一个数据化的一种分析和监管，让特别是像参保地和医疗机构能够让他们协同配合起来。

在后期支付方式改革的过程中，比如说有DRG/DIP的这些统筹地区，有没有可能通过省市省和省之间签订这种相互的支付方式管理的协议，然后来探索跨省直接结算的支付方式改革，所以这方面也是我们下一步想做的工作。

在门诊慢特病方面，各个地方有一定差异性，医保局要求提供慢病政策流程的告知书，在国家局的公众号以及医保公共服务平台的官网上去展示，便于参保人查询。在整个的就医流程中，能够指导他更好的享受到跨省直接结算的服务。

以上跨省就医系列根据国家医保局培训整理。请指正