跨省异地就医直接结算--门慢特病

在整个的结算流程里面，在参保人出院结算的环节，就医地经办机构要根据全国统一的大类费用清单，将异地就医人员住院费用信息经过国家的结算平台回到参保地，参保地要做的就是将大类的费用按照当地规定进行计算，区分参保人员个人与各项医保基金应支付的金额，再将计算结果经过平台传回到定点医疗机构，用于定点医疗机构与参保人进行直接结算。

普通门诊跨省直接结算，整个的流程和住院的区别并不大，有一点区别就是，在住院时它是大类费用的传输，但是在门诊结算的时候，由于门诊每一笔的结算量，信息数量相对比较少的，所以当时试点的时候，采用的是明细同步上传。虽然明细回到参保地彼时无法解读，主要是为以后的编码统一做一个准备，国家医保局成立之后有了15套编码，整个跨省门诊上传明细的情况下，后期参保地是可以去解析出到底用的什么药，为后面再进一步的优化结算流程提供了可能性。

在门诊慢特病方面，从今年到9月印发了正式的门诊慢特病的试点文件，明确先是5个病种，先从高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症、透析以及器官移植术后抗排异治疗，这5个病种是每个省甚至每个统筹地区基本上都有的。同时也是涉及到的人群范围比较大，或者是费用比较高的，患者的诉求比较多病种。

门慢特定的资格认定和备案的环节留到了参保地，还是按原来的渠道来办，那么参保地负责门诊慢特病资格的认定，负责整个的备案手续，还按照你的原渠道原规定来，只做结算环节的探索。

在门诊慢特病的认定资格这块，国家平台是要求参保地要把认定资格信息上传到平台上，便于就异地的定点医疗机构多种渠道获取。就医地的经办机构、定点医疗机构可以从参保地平台上就是去调取信息，还可以通过国家平台去查询他患者的资格认定的信息，对于医疗机构开展诊疗行为有很大的益处。

在门诊慢特病结算流程方面，使用了全国统一的门诊慢特病的病种代码和病种名称，整个的流程通过代码快速的识别信息，是实现、推进异地即时结算试点的工作的信息化支撑。

关于待遇政策，门诊慢特病有一点与普通门诊不同的地方，患者去就医的时候，很多地方是一次挂号，挂的并不是门诊慢特病的号，去医院工作站去进行就诊的时候，可能会看一些普通疾病和门诊慢特病不相关的一些普通疾病的话，让病人去挂两个号码，其实也增加了患者的负担，工作上也重复了。用一个号通过分处方来实现两次结算，所以要求是分病种单独结算。一些试点医院，做到了在医生工作站自动去分处方，然后在结算的过程中是分单上传，实现了一次窗口的一次办理。

目前5种慢特病涉及到10个编码，由于各地病种的名称、病种数量、现在都没有统一，如高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗，肾衰竭、透析等，按照大类编码进行传输，如诊断为高血压1期2期还是高血压的合并症等，按病种的类目的编码来传输，兼容到各地的差异性。