输错血浆致老人躺进ICU！患者家属说未与家属核对

医护人员错输异型血浆20ml？！事发大年初一。

新闻回放

2022年2月1日，吉林省某市第二人民医院，一位因肺炎等病入院治疗的老人在治疗过程中发生“意外”：自身血型为B型，却被医护人员误输入A型血。2022年2月14日，被输错血浆后老人高烧、大出血，现在重症监护室治疗，仍处昏迷状态。

患者70岁，患有阿尔茨海默症多年，平日生活不能自理且无法与人正常交流。2022年1月，在经历换股骨头手术后约一周的时间，患者出现吞咽困难、经常昏睡等症状，入院诊断被为高钠、肾功能不全、双肺肺炎等。2022年2月1日，在经历过几次抢救后，老人病情好转。当天上午，医护人员错输异型血浆20ml。

家属表示，在输入血浆前，护士并未与父亲核对母亲的姓名、血型信息——来源：华商报-二三里资讯

点评

患者原本就病情危重，后来又出现输错血浆事件，即使输错的血浆才有20ml，但仍给患者带来致命的伤害：被输错血浆后患者高烧、大出血，在重症监护室治疗，处昏迷状态，性命堪忧。

新闻报道中，患者家属对记者说的那句话：在输入血浆前，护士并未与父亲核对母亲的姓名、血型信息。

患者十大安全目标之八：鼓励患者及家属参与患者身份识别，此言不虚啊！

如果护士在进行输血前的例行双人核对，确认患者身份和血型等相关信息，也许，这起输错血事件就能得到避免。

没有这输错的20ml血浆，患者原本就高龄、病情危重，后来即使患者病情发生反复，家属也无话可说。但现在的情况是：患者血型为B型，却被医护人员误输入A型血。

铁的事实，残酷的结局，血泪的教训。

输血前的三查八对：

“三查八对”主要指为患者输血时需掌握的步骤。

“三查”即查血制品的有效期、血制品的质量及输血装置是否完好。

“八对”即病人的床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类和剂量。

案例中的患者，很显然，操作护士未做到认真执行输血“三查八对”制度，如果做到了，双人核对，三查八对，拿错的血浆会被审核出，患者输错血事件就能得到避免。

还有，事发在春节值班期间，是否还有未做到双人核对？即使是一个护士值班，你还可以喊来值班医生核对的啊。

再回过头来看患者家属说的那句话：护士未与家属核对患者相关信息。如果输血前，护士在输血针头插入血袋前，再与家属核对一遍，也许，就能发挥家属的作用，为患者输血安全多一条保障。

反观《十大患者安全目标》，这个输错血案例可占三条：1、正确识别患者身份、3、确保患者用药安全、8、鼓励患者参与患者安全。

护士临床工作的患者安全有多重要？此案例可谓前车之鉴。

前事不忘，后事之师。

记住这个血泪的教训，把这个患者安全案例在护士会上分享出来，再一次为护理人员敲响患者安全之警钟！