常规凝血实验及纠正实验的评价

常规凝血实验主要以“凝血瀑布学说”的内外源凝血激活途径为基础，采用机体乏血小板血浆为标本，通过相应试剂模拟二期止血体外反应，对凝血功能障碍进行筛查。

常规凝血功能筛查指标包括：

（1）外源性凝血系统状态评估：常用指标为凝血酶原时间（prothrombin time，PT）及INR。PT或INR延长提示外源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质。

（2）内源性凝血系统状态评估：常用指标为活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）。

APTT延长提示内源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；

APTT缩短提示血液呈高凝状态。

APTT可用于肝素剂量的监测。

PT、APTT延长提示出血风险较高，PT、APTT缩短提示血栓风险敏感性较低。

（3）凝血共同途径状态的评估：常用指标为凝血酶时间（thrombin time，TT）及纤维蛋白原。

如果TT延长而纤维蛋白原水平正常，则提示血中存在抗凝物质；

如果TT延长且纤维蛋白原水平降低，则提示低纤维蛋白原血症。

（4）纤溶系统功能评估：常用指标有D二聚体及纤维蛋白降解产物（fibrin degradation products，FDP）。

D二聚体及FDP升高，提示存在纤溶活动。

如果FDP升高明显，D二聚体升高不明显，可考虑原发性纤溶亢进；

如果二者均明显升高，可考虑继发性纤溶亢进。

（5）血小板计数：

如果血小板数量减少，提示患者出血风险增加；

如果血小板数量增多，则血小板易发生黏附、聚集及释放反应，可能形成血小板性血栓。

（6）抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，ATⅢ）：

ATⅢ能与凝血酶结合形成凝血酶-抗凝血酶复合物，从而灭活凝血酶。

肝素与ATⅢ结合后可显著加速凝血酶灭活反应达千倍以上。

ATⅢ活性下降可导致机体抗凝能力下降及肝素抗凝作用减弱。

重症患者凝血功能障碍的常规凝血实验室检查表现见表3。

纠正试验是当患者凝固时间出现不明原因延长时，将患者血浆与正常混合血浆或药物按照一定比例混合后，重新检测凝固时间的筛选试验。

纠正试验可分为混合血浆纠正试验及药物纠正试验两种。

混合血浆纠正试验的原理是当所有凝血因子活性水平在50%以上即可保持凝血时间在正常参考范围。因此在凝血因子活性缺乏的患者血浆中添加1∶1比例的正常混合血浆后，凝血时间可恢复正常。

含有抗凝药物、凝血因子抑制物、抗磷脂抗体等异常物质的患者血浆，即便混合正常血浆后凝血时间也不能纠正至正常。

具体判定标准为混合血浆的凝血时间比正常混合血浆延长<15%为“纠正”；比正常混合血浆延长≥15%为“不纠正”。

根据混合血浆纠正试验可初步判断血浆凝固时间延长的原因，指导下一步进行确诊试验。

此外，如果凝血时间延长的患者血浆中加入鱼精蛋白后可纠正，提示患者血液中含有肝素。

纠正试验常用于APTT，也可用于PT及TT的检测。

APTT与PT采用正常混合血浆作为纠正试剂，TT采用甲苯胺蓝或鱼精蛋白作为纠正试剂。

重症患者常见凝血功能障碍的纠正实验表现见表4。

不同病因相关凝血功能障碍具有相应的时相特征。

如脓毒症时，内皮损伤引起微血栓形成，可先表现为纤溶指标如D二聚体或FDP升高；随着血小板破坏及骨髓抑制，会出现血小板计数减少；随着凝血底物过度消耗，PT、APTT出现延长，发展至凝血功能衰竭阶段可出现纤维蛋白原水平下降。

创伤出血时，血栓形成以便止血，此时继发纤溶活动先出现D二聚体及FDP升高；如持续出血导致血块大量形成，作为凝血共同途径的纤维蛋白原快速消耗，出现低纤维蛋白原血症，继而出现凝血因子消耗导致PT、APTT延长；因为脾脏储存的血小板释放，创伤时血小板减少发生相对较晚。