癫痫患者的麻醉管理

癫痫的分类

根据病因的不同，癫痫可分为原发性和继发性两大类。

原发性癫痫又称特发性癫痫，是指以目前的诊断技术尚不能找到明确病因的癫痫。

继发性癫痫指有明确病因的癫痫，又称症状性癫痫或获得性癫痫。脑部的炎症、肿瘤、外伤、血管病、寄生虫等中枢神经系统各类疾病均可引起或诱发癫痫发作。

癫痫发作的临床表现

1.全身性强直阵挛发作

为临床最常见的类型。是“大发作”的主要形式。发作时意识突然丧失，全身痉挛性抽搐，多持续数分钟，可间歇数周或数月一次，也可以一周数次，每次发作过程可以分为先兆、惊厥和惊厥后状态三个阶段。

(1)先兆:

是惊厥发作前的一种躯体、内脏或特殊感觉体验，常见肢体麻刺感和上腹部不适，持续数秒至数十秒钟。先兆是发作的一部分，约57%的患者有先兆，1/4表示其先兆难以用语言形容。先兆可以提示发放的起源点，并且预示惊厥的来临。服用抗癫痫药后有时仅有先兆发作而不发生惊厥。

(2)惊厥:

先兆后数秒即可发生惊厥，分为强直和阵挛两期。典型的过程为:先兆→意识丧失→尖叫、骨骼肌持续收缩、四肢伸直、颈和躯干反张、双眼上翻、牙关紧闭、可咬破舌尖、呼吸道梗阻、呼吸暂停、面色青紫或淤血及大小便失禁→强直期持续10～30秒→四肢末端逐渐出现细微震颤，震颤幅度增大并延及全身，进入阵挛期→头强而有力地抽动、四肢屈肌痉挛和松弛交替出现、呼吸深大和口吐白色或血色泡沫，可大汗淋漓→阵挛间隔逐渐延长、减弱，最后停止→阵挛期持续数十秒至数分钟。临床上可见到仅有强直发作而无阵挛发作，或无强直发作而仅有阵挛发作的情况。

(3)惊厥后状态:

惊厥后全身肌肉松弛，昏睡数小时或立即清醒。有的患者发作后出现头痛、全身肌肉酸痛、无力，可持续数小时。个别患者出现精神异常，也可发生一过性偏瘫。

2.失神发作

多见于儿童，表现为毫无先兆的突然意识丧失、语言或动作中断及双眼凝视，并不跌倒，持续5～20秒，突然恢复，可继续原来的谈话或动作。常合并节律性眼睑阵挛或轻微的肌阵挛、面色苍白和流涎。发作虽短暂但频繁，每天发作数十至数百次，智力很少受影响。有时失神发作可能不典型。

3.失张力发作

突然肌张力低下。表现为头下垂、下颌松弛而张口、上肢下垂，甚至倒地，可伴有短暂意识障碍。也可以为一侧肢体或单一肢体的局限性肌张力低下。

4.局部性阵挛发作

任何部位的局部肌肉阵挛，无扩散，持续数秒至数分钟，神志清楚。

5.扩散性阵挛发作

肌肉阵挛起源于局部，逐渐扩散到一个肢体或一侧肢体，神志清楚。如果扩展至全身，则称为部分性发作继发全身发作。

6.复杂部分性发作

多见于成人和5岁以上的儿童，表现形式多样化，如自动症、情感障碍、记忆力障碍、知觉异常、梦样状态和冲动行为等，由于发作时有程度不同的意识障碍，发作后可以自知“犯病”，但对发作内容多不能记忆。

7.感觉发作

可表现为痛、刺、麻木等本体感觉异常或嗅、视、听、味觉等特殊感觉异常。

8.自主神经-内脏发作

较为罕见。以眩晕、麻木或疼痛等感觉症状伴有暴怒、恐惧、恶心、呕吐、心悸、寒战及发热等为主要表现。

9.癫痫持续状态

为特殊的发作形式。包括强直阵挛持续状态、部分性运动发作持续状态和非惊厥持续状态。

(1)强直阵挛持续状态:

指强直阵挛多次发作，两次发作间意识障碍不恢复超过30分钟，或发作持续30分钟以上。发生率占癫痫的2%～6%，占癫痫持续状态的85%，死亡率高达10%～20%。

反复惊厥可以导致:

①神经元过度兴奋，脑代谢率持续增加，氧和葡萄糖供需失衡，发生脑缺氧，细胞毒性物质蓄积，破坏神经元的结构和功能;

②大量Ca2+进入神经元内，激活Ca2+依赖性蛋白酶，造成神经元不可逆损害;

③大量兴奋性氨基酸释放，造成神经元水肿;

④脑血流自动调节功能障碍，脑缺血和脑损害加重。这些因素综合作用，使相关神经元发生不可逆损害。

另外，惊厥持续发作对全身也产生许多负面影响，如呼吸道梗阻、通气量不足、机体耗氧量增加、低氧血症、酸中毒、高钾血症、心律失常、重要脏器功能受损等，所以要积极防治。其发生诱因包括饮酒、突然停用抗癫痫药、合并感染等。

(2)部分性运动发作持续状态:

持续性局限性或一侧肌肉抽搐，意识可清楚或障碍，多见于急性脑栓塞、脑损伤、颅内炎症或肿瘤等。

(3)非惊厥持续状态:

意识障碍与失神发作相似，有复杂的自动症表现，如言语、咀嚼、吞咽、解扣脱衣、搬东西、游走奔跑或唱歌等，并有肢端震颤。

癫痫患者非癫痫手术的麻醉

术前评估

(1)抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂(酶促)，长时间使用后肝药酶的活性增加，药物在肝内的代谢增多

(2)抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉性镇痛药和镇静药有协同作用。

(3)可能存在肝功能不全

(4)抗癫痫药物对造血功能有一定的抑制，术前应查全血象及凝血功能。

(5)癫痫患者可能合并其他疾患，特别是由于获得性因素而发生的症状性或继发性癫痫，常伴有原发病的各种症状。

麻醉前准备

抗癫痫药物应服药至术前一日晚，必要时加用镇静药。

麻醉前应全面了解治疗癫痫所用的药物及其用药效果，特别注意在意外打击时是否能有效控制大发作。

若手术当日麻醉前有癫痫发作者应延期手术，除非为抢救性急诊手术。

为了防止围麻醉期癫痫大发作，麻醉前用药的镇静药剂量宜适当加大，但要避免过量中毒。

由于患者无法自主控制癫痫发作，以全身麻醉为首选

麻醉诱导宜采用静脉诱导，可选用硫喷妥钠或咪达唑仑。

丙泊酚和乙咪酯小剂量时可引起脑电棘波，若用于诱导，宜加大用量。

麻醉维持可采用异氟烷、七氟烷或地氟烷吸入麻醉，也可采用静吸复合麻醉。

易致惊厥的氯胺酮、羟丁酸钠、普鲁卡因和恩氟烷等应禁忌单独使用。

肌松药以去极化肌松药为首选，因不存在与抗癫痫药之间的协同作用。

如使用非去极化肌松药剂量宜加大。对围手术期服用抗惊厥药物的患者，手术中肌松药的量需要增加，追加用药的次数也应增多。

麻醉期间特别要重视避免缺氧、二氧化碳蓄积和体温升高等易诱发癫痫发作的病理因素。

在麻醉苏醒期，要密切注意癫痫发作的可能。必要时在手术结束时预防性给予抗癫痫药。

术后患者恢复进食后要尽早恢复平时的抗癫痫治疗。

如果病情需要的话，选择局麻、椎管内麻醉或其他神经阻滞麻醉时，要强调麻醉前禁饮禁食适当时间，以免术中呕吐误吸。为防止术中癫痫突然发作，术前药镇静药的剂量要加大。

癫痫手术的麻醉

原则上术前必须停用抗癫痫药物，因为EEG会受药物的影响，尤其是抗癫痫药可抑制癫痫波的发放，影响术中对病灶部位的判断。

对癫痫发作频繁者也应逐渐停药，避免突然停药导致癫痫持续状态，

如果手术当天有癫痫发作，应延期手术。

癫痫患者行手术治疗时，术中常需行脑电图监测，通过对棘波出现频率和波幅变化的观察来确定癫痫源灶、指导切除范围及判断手术效果。

异氟烷和七氟烷在吸入浓度合适时对病理性影响较小。

癫痫手术结束时常规使用抗癫痫药，以防发生惊厥。

术中唤醒

1.为了方便患者在开颅后能快速苏醒，多采用短效麻醉药丙泊酚与瑞芬太尼做全身麻醉的诱导，插入喉罩或气管导管，维持血浆靶控药物浓度:丙泊酚2～3μg/ml、瑞芬太尼2～4ng/ml。

2.术前不用长效镇静药，术中注意保暖，以减少患者清醒后发生寒战。

3.运动与感觉功能定位时患者采取平卧位或侧卧位。语言功能定位时，一般采用右侧卧位，头略后仰，头架固定。

4.在切皮、分离骨膜和硬膜时，应予以充分的局部浸润麻醉，以保证术中镇痛效果。

5.皮质暴露后，调整麻醉血浆靶控浓度:丙泊酚0.5μg/ml、瑞芬太尼0.8ng/ml，直至患者清醒。根据需要决定是否拔除气管插管(语言功能测试需要拔除气管插管，运动功能定位可不拔除)。

6.患者清醒程度满意后，进行皮质电刺激功能区定位。唤醒时间10～50分钟。待皮质电刺激完成后，可加深麻醉，再次插入气管插管或喉罩。

来源： 舒芬瑞芬丙泊酚