德国尿石症的治疗趋势（值得借鉴）

尿石症是一种常见疾病，由于治疗费用和休假，会导致较高的社会经济负担。本研究的目的是评估德国尿石症发病率和治疗干预措施的最新趋势。

方法：从国家 DRG 统计数据中提取 2005 年至 2016 年所有住院尿石症的治疗数据，并根据 OPS 代码分析相应的程序。

结果：在观察期间，尿石症的发病率稳定在每年约 120,000 例，男女比例为 2:1。超过 80 岁的患者人数不断增加。尽管如此，随着从体外冲击波碎石术到输尿管肾镜检查的明显不成比例的过渡，编码程序的数量显着增加。经皮肾镜取石术在较小规模上更频繁地进行。

讨论/结论：在全球尿石症发病率仍在上升的同时，德国和其他西方国家一样，已经达到了一个平台期。甚至无症状肾结石的侵入性治疗也存在显着趋势。除了对并发症风险增加的个体患者的影响外，这还会给医疗保健系统和社会带来更高的金钱负担。

尿石症是一种非常常见的疾病。全球发病率多年来一直在上升，而英国、冰岛的研究报告称，西方国家似乎达到了一个平台期；然而，其中一些研究报告了人口不同部分的混合情况，根据性别和/或种族的不同，发病率也不同[ 1-8 ]。西欧的终生患病率约为 10% [ 7 ]。病因很复杂，涉及遗传因素和诱发条件，以及饮食和饮酒习惯和生活方式因素（超重和缺乏运动）。因此，有效的反应性治疗需要出色的依从性，并且许多患者患有复发性结石发作。

虽然大多数肾结石仍然没有症状，但大多数结石进入输尿管的患者会寻求治疗。在对症治疗下，最大 5 毫米的小结石可能会自发排出 [ 9 ]。较大的结石、难治性疼痛或并发症（感染性肾梗阻和急性肾损伤）需要介入治疗。

过去 40 年来，泌尿外科的技术进步导致尿石症的治疗发生了巨大变化。1980 年，慕尼黑小组的 Christian Chaussy 引入了体外冲击波碎石术 (SWL)，这是一场革命，首次允许在无症状肾结石诱发肾绞痛之前进行无创治疗 [ 10 ]。进一步的发展导致了输尿管肾镜检查 (URS) 的引入，这使得集合系统所有位置的结石都可以进行内窥镜手术。钬激光成为当前的黄金标准后，碎石技术的创伤变得更小 [ 9]。经皮肾镜取石术 (PCNL) 是为治疗大肾结石而开发的，最近经历了通路和器械的小型化。

  虽然尿石症的治疗不断创新，但关于发病机制和预防的新数据很少。尤其是关于饮食建议的文献有限且相互矛盾。最好的建议是增加液体摄入量，导致每日尿量至少为 2.5 L [ 11 ]。

尽管现代治疗方案对患者和护理团队来说侵入性更小且更舒适，但它们会给医疗保健系统带来大量成本。最重要的是，生病休假造成的社会经济负担也是相当大的。

为了在医疗保健部门实现以需求为导向的规划和资源分配，观察临床治疗的真实数据并标记常见疾病治疗的变化和趋势是有帮助的。虽然已经发布了几个可比国家的数据，但据我们所知，最近没有关于德国尿石症治疗的分析 [ 7 , 8 , 12]。来自联邦统计局 (DESTATIS) 的 DRG 统计数据根据 ICD-10 和 OPS 编码系统收集德国所有住院病例的诊断和程序代码。因此，它可以洞察疾病发病率的变化以及治疗干预选择的变化。使用这种方法，最近分析了来自不同专业的病症，包括神经病学和重症监护 [ 13 , 14 ]。本研究的目的是调查 2005 年至 2016 年期间德国尿石症发病率和治疗的变化。

材料和方法

DESTATIS 的 DRG 统计数据提取了 2005-2016 年期间的数据。主要诊断选择与尿石症相关的ICD-10编码：N20.0（肾结石）、N20.1（输尿管结石）、N20.2（肾结石合并输尿管结石）、N20.9（尿路结石、未指明）和 N23（未指明肾绞痛）。所有与个案相关的程序均按照德国医学文献和信息研究所（DIMDI）在相应年份的版本中的OPS分类进行收集和分类，并过滤为与诊断相关的程序。这包括 URS（OPS 代码 5-562.4、5-562.5、5-562.8、5-550.21 和 5-550.31）、PCNL（5-562.6、5-562.7、5-550.20 和 5-550.30）和 SWL （8-110.1 和 8-110.2）以及输尿管支架置入的辅助措施（8-137. 0) 和经皮肾造口术 (5-550.1 和 5-550.6)。还包括上尿路开石手术（5-562.0、5-562.1、5-550.0、5-550.2、5-550.4 和 5-550.5）和输尿管结石袢取出的历史性手术（5- 562.2 和 5-562.3)。收集的其他可用数据涉及年龄组、性别、出院类型和进行治疗的联邦州。

结果

与其他国家的报告类似，德国近年来的尿石症发病率稳定（图 1）。主要诊断 N20.0（肾结石）在 2005 年和 2016 年分别在 41,746 例和 45,370 例中进行编码，而同时 N20.1（输尿管结石）的数量从 64,563 例降至 62,066 例。对于诊断 N20.2（肾结石伴输尿管结石），可以注意到从 2,814 到 8,528 的明显 3 倍上升。男性和女性患者以及所有年龄组的总体发病率都是稳定的（图 2）。在 80 岁以上的人群中，仅观察到约 50% 的持续上升，从 3,273 例增加到 4,680 例。鉴于 DESTATIS 目前估计德国有 8310 万人口，尿石症的总体年发病率相对稳定，2005 年为 0.147%，2016 年为 0.153%，即 2005 年和 2016 年每 100 万居民中有 1,474 例和 1,527 例。

图1。以主要诊断为标志的每年尿石症的总发病率。

图 2  尿石症的性别特异性总体发病率。

平均住院时间从 2005 年的 3.7 天下降到 2016 年的 2.6 天。最近，似乎已经达到了一个平稳期（图 3）。主要诊断N20.2（肾结石伴输尿管结石）住院时间缩短最为明显。在 > 80 岁的年龄组中可以观察到最长的住院时间。

图 3。 随着时间的推移，所有提到的主要诊断的平均住院时间。

鉴于总体相对稳定的发病率，所有相关主要诊断的编码程序数量显着增加。图4显示了肾结石 (N20.0) 和输尿管结石 (N20.1) 的 OPS 编码程序总数。虽然输尿管结石的干预数量从 2005 年的 118,906 人增加到 2016 年的 194,486 人，增加了 63.6%，但肾结石的增加更为明显，从 68,666 人增加到 254,023 人，增加了 270%。合并肾结石和输尿管结石（N20.2）的手术中可以看到最明显的增加。数字从 5,624 上升到 39,796，增幅超过 600%。

图 4 随着时间的推移，个别诊断的 OPS 编码程序的总数。

图5展示了结石处理中个别技术的趋势。可以观察到从 SWL 转向内窥镜结石治疗的长期趋势。肾结石的 SWL 治疗次数减少了一半以上，从 24,305 次降至 10,162 次。这在 SWL 中对于输尿管结石（从 6,578 到 1,552）更为明显。2005年URS治疗输尿管结石2万例；2016年，有28,742起病例。肾结石的 URS 增幅最大。这些数字从 2,645 增加到 18,516，增长了近 600%。PCNL 作为一种治疗大肾结石的技术从 2008 年开始才被注册。在 2016 年之前的这段时间里，年度病例几乎翻了一番，从 3,711 例增加到 6,798 例。开放式手术取石和取石术仅记录了非常少的病例（分别为 1,811-855 和 1,209-540）。

图 5 结石处理中单个 OPS 编码程序的时间趋势。

在辅助措施方面，还分析了输尿管支架置入和肾造口置入。输尿管支架术更为常见。尽管输尿管结石患者的数量或多或少稳定（从 19,873 到 23,025），但对于肾结石（5,411 到 12,039）以及同时发生的肾结石和输尿管结石（839 到 3,656），支架置入术的使用频率更高。肾造口术插入的数量要小得多，也从 1,894 例增加到 4,098 例。

 93% 的结石患者定期出院。这在观察期间是恒定的。4.2% 的病例被转移到另一家医院。不听医嘱出院的患者比例翻了一番，从 1.11% 增加到 2.25%。住院治疗期间的死亡很少见。然而，注意到从 2005 年的 6 例增加到 2016 年的 41 例。

讨论/结论

 来自 DRG 统计的数据并不能完美地代表德国的临床正常情况。仅登记住院病例，并且需要护理团队对诊断和程序进行准确编码。包括激励在内的一系列因素可能会影响编码实践。然而，这些缺陷毕竟与其他国家医院事件统计数据的缺陷相似。可以假设数据输入中的错误随着时间的推移具有可比性，因此可以得出关于不同程序的发生率和使用趋势的结论，正如其他疾病已经表明的那样 [ 13 , 14 ]。

德国尿石症的总体发病率稳定，仅在 >80 岁的年龄组中显着上升。这与不断提高的寿命预期是一致的。预计该年龄段的病例会进一步增加。老年多病患者更常见的积极治疗可能是尿石症住院期间死亡人数增加的原因，因为他们更容易出现败血症或出血等治疗并发症。在计划介入性结石治疗时需要考虑到这一点，并在可行的情况下选择侵入性最小的治疗方式。在内窥镜手术期间，应限制碎石时间。有时，在几个疗程中去除石头负担比在第一次尝试时更安全。尽管如此，观察到主要诊断 N20.2（肾结石伴输尿管结石）显着增加。这表明（无症状）肾结石在输尿管结石手术过程中更经常同时得到积极治疗，如其他国家所示 [ 7 ]。通常，输尿管镜检查通过肾脏的软镜检查来扩展，以治疗肾盏结石。这会导致更长的手术时间，并可能增加败血症和输尿管损伤等并发症的风险 [ 16 , 17 ]。

N20.9（未指明的尿结石）和 N23（未指明的肾绞痛）的病例数下降可能可以通过更好的诊断技术来解释，因为低剂量 CT 与现代协议的广泛使用也允许对结石成分作出结论[ 18-20 ]。_ 另一个因素可能是随着使用 DRG 系统的经验不断增加，编码质量会更好。从普通 X 线和静脉尿路造影向 CT KUB 的转变也可能是无症状肾结石检出率增加并因此积极治疗的主要原因。

患有尿石症的男性多于女性（比例为 2:1）。这在过去几年中一直保持不变，这与美国等其他国家的女性发病率不同 [ 3 ]。一般来说，生活方式和饮食是重要因素 [ 11 , 21 ]。尿石症是一种典型的生活方式病。虽然门槛国家和财富迅速增长的国家或地区的发病率正在上升，但许多发达国家区或地区报告的发病率稳定，或者（例如中国台湾处省）的发病率甚至在下降[ 7 , 22-24 ]。

观察期间平均停留时间显着缩短，但曲线略有变平。对此最明显的解释是在 DRG 系统中所需的最短停留时间。

在选择治疗上尿路结石病时，从 SWL 到 URS 有明显转变。其他西方国家也有类似的观察 [ 1 , 3 , 6 , 12]。这种趋势是由医生相关因素和患者特定因素共同推动的，特别是希望在 1 次治疗中快速完成结石切除和短住院时间，这也是由社会经济压力引发的。不断的技术进步，特别是在 URS 中的不断技术进步使这个程序非常有吸引力，而 SWL 近年来或多或少地保持不变，这一事实肯定会产生影响。除此之外，特定于德国及其 DRG 系统的薪酬方面对 SWL 不利。这导致德国医院可以使用更少的昂贵 SWL 机器。然而，必须注意的是，DRG 统计数据仅报告住院治疗。虽然 URS 通常在这种情况下进行，但可能会有一定数量的门诊 SWL 治疗未被记录。不幸的是，这些数字不可用。因此，虽然 SWL 的下降肯定是真实的，但规模可能没有建议的那么剧烈。

PCNL 数量的增长要慢得多且水平较低，尽管它的小型化能够治疗较小的肾结石，而过去它曾经是一种用于大型鹿角形结石的技术。今天的开放性结石手术很少见，并且仍然是高容量中心选择复杂病例的一种选择。

无症状肾结石的侵入性治疗有待讨论。近年来，在泌尿外科界一直在宣扬完全去除结石的口头禅。虽然在 SWL 的高峰期，<2-4 mm 的碎片被认为是“临床上无关紧要的”，但现代 URS 外科医生的目标是完全不留下可见的结石碎片，以降低结石复发的风险。通过广泛使用低剂量 CT 代替传统的 KUB X 射线进行随访，进一步增强了这一点。“无石”的利弊以及尚未统一的定义正在引起争议 [ 25 - 27]。另一方面是内窥镜治疗的兴起可能导致更频繁和更长的输尿管支架置入术，并伴随相应的发病率 [ 28 ]。这甚至更重要，因为在 URS 之前的预支架在德国非常普遍，以及由于 DRG 系统的其他原因。高达 80% 的德国 URS 患者接受了支架前植入术 [ 28 ]。这不仅适用于单纯治疗肾结石的情况，在这种情况下，初次内窥镜进入肾脏通常不成功，而且治疗输尿管结石也是如此。医生经常建议患者在出现症状之前也将无症状的肾结石切除。由于上述口头禅，这种选择通常是由于缺乏信息和医疗指导不足而促成的。

URS 和 SWL 在治疗中小型肾结石方面似乎同样有效 [ 29 ]。在就无症状肾结石的积极治疗做出决定之前，应考虑到自然病程，就所有治疗方案对患者进行深入咨询。需要注意的是，大约 30% 的无症状肾结石患者会随着时间的推移出现症状 [ 30 ]。因此，主动监测是一种有效的选择。在全球大流行期间，这一方面尤其值得注意，需要保护医疗资源并且选择性程序的等待时间正在增加。