颅底手术解剖与手术入路集论

颅骨如壳密合、内虚成腔，涵纳包容脑髓。分之盖、底，颅盖护外，颅底托下。更颅底呈形三凹，脑底卧于中既稳。颅底脑底，底底相吻若契，经脉进出，缕缕有致，顺乎有道矣。故而，始能调之内外，统领运化。呜呼！枢禁之所，生生是命也！

Ⅰ，颅底概览

大体而言，人类之颅底因形于脑底，非坦平而呈三凹。各由骨脊界分，且颅之内外血管与神经穿行进出其中。是故，致颅内颅脑底部手术徒增障碍。颅底三凹，从前至后依次名之前颅凹、中颅凹和后颅凹，左右相称，分别以蝶骨嵴和岩骨锥脊前后界隔。若以地理喻述，可将两侧蝶骨嵴和岩骨锥比拟为分布于颅底的四条大小山脉，它们由外周分别向内延行汇止于前床突（眶尖）和后床突，在颅底中央部位（中央颅底）相遇“结汇”形成了一个类似于“山结”的“高原”区域-鞍区。换言之，两侧蜿蜒纤秀的蝶骨嵴和坚实浑厚的岩骨锥宛若四条分别源自这个颅中“山结”的山脉，呈放射状向颅底周边伸展开去。如此，拟似山结的鞍区，高居颅底之核心区域，有诸多颅神经、脑底结构和大血管与之比邻。加之脑底周边与颅底之契合贴闭，间隙狭隘，进达不易，操做殊难。故为克解颅底山障之困，乃衍派出各类术式，以磨削骨质凭造通路，俾使手术主轴落焦于颅底核心区域-岩蝶斜，即中央颅底（蝶骨海绵窦区域）与岩尖斜坡（岩骨斜坡区域）。因此，进达颅底核心区域，蝶骨嵴与岩骨锥脊自然就成为了颅底手术的天然大碍，尤以岩尖之周边骨质厚硬险峻，位置幽匿要害。为便于解析颅底入路，从手术解剖的宏观角度看，可将如上各条“山脊”分别大致划分为内外两个部分。虽然通常蝶骨嵴被分为内三之一（蝶骨小翼，对应眶上裂）、中三分之一（蝶骨小翼与蝶骨大翼混成）和外三分之一（蝶骨大翼，对应蝶骨之颞面）三个部分。但在手术实践中，此分法略显繁琐，所以，我在此仅以蝶骨嵴眶上裂之外缘为界点，将之简化为蝶骨嵴内侧（内三分之一，蝶骨小翼，眶上裂）与蝶骨嵴外侧（中外三分之一，眶上裂以外之蝶骨嵴，即部分蝶骨小翼+蝶骨大翼）两部分；岩骨锥脊则简单以内听道为界点，分为岩骨内侧（岩尖，kawase三角）和岩骨外侧（外耳道上缘至弓状隆起内侧）。而岩骨锥除前述其锥脊外，还应包括Trautmann三角和岩骨底部。所以，各种颅底术式和所涉区域就可以此简明的手术解剖为据界定解析。在不伤及脑组织的前提下，如何顺畅的进入，消弭清除这些骨性山脊或山脉阻隔，人为安全的创造出一个适当的手术操作空间是我们的目的。换句话说，就是向颅底骨质要操作空间，人为的在脑底之下打造出手术通道，以期最大限度保护脑组织。而如何进行处置，这就是一个非常专业细致和讲究的过程了。因牵扯甚多，非深研剖析长期实操而不得其要。

因颅底手术之艰险至难，经验积累与技术提高之不易，术式亦因策略不同而“飘忽”难统。故激缓理念间，致使术式繁多且杂，有谓之颅脑手术之最者。然则，吾今将手术主轴聚焦于鞍区-岩尖之颅底核心区域，并以之为纲，加以手术之解剖，尝试理练出颅底诸多庞杂术式间的内在逻辑关系，以期集合为一大体系之内。

颅底大体之三面观：

1，外面观：由下向上，由外及内。关之颌面口鼻，目前常用之神经内镜手术，中线颅底与侧颅底解剖考析备矣。

2，内面观A：由上向下，由内及外。去除覆盖于颅底的硬膜，即成所谓干标本。如此，颅底的各个骨性结构即明晰可辨，利于讨论观摩。

3，内面观B：考察轴向同前者。但保留了颅底硬膜，如此，似雪覆山岳，抹平隐藏了大部的颅底地标，但也更接近了手术实况。

后两者之内面观是颅底神经外科的经典手术轴向，为神经外科医生所熟悉。颅底外面观当属耳鼻喉科医生的传统领域。然二十余年来，神经外科亦因神经内镜的发展也渐渐交涉其中，以期获之由外及内的进抵颅内的手术“捷径”。

Ⅱ，颅底三凹区隔之手术解剖

1，前颅凹底：虽名之“凹”，然地势既未沉陷，也非平坦。其主由两侧眶顶“高原”和其间的前颅凹底“走廊”构成。高原者，指左右拱形眶顶，骨板常有分层气化，可与额窦相通，破而向下即入球后眶内。拱顶即是前颅凹底之最高点，与颅骨外板之眉弓相对应；走廊者，是夹居于两侧眶顶高原之间条带状“谷地”，前端起自“孤峰”鸡冠（大脑镰起点附着处），向后依次是筛板、蝶骨平台和鞍结节，乃前颅凹底最低部分，与筛窦蝶窦仅隔以单层骨质，进而通联鼻腔斜坡。

2，中颅凹底：呈完整的深窝状构成，颞极因形而容纳于内。其前，有Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ颅神经经眶上裂通之颅外；其前下，映对眶下裂及翼颚窝；其内，覆有海绵窦，涵蓄走行多组颅神经及颈内动脉；其后，依抵岩锥前坡；其外及底部，乃颞窝深部，通之颞下窝，由前向后排布圆孔、卵圆孔和棘孔，Ⅴ2、Ⅴ3和硬脑膜中动脉依次穿行其间。双侧眶尖（前床突）、岩尖（临后床突）及两侧海绵窦所涉区域，位属颅底核心，有多组神经及双侧颈内动脉密聚于此，加之因双侧蝶骨嵴和岩骨脊汇聚延止于此，使骨构形势异常复杂，构成了幽邃精微之枢要境域，故而有特称之“中央颅底”者。那么，此“中央颅底”就与其后上方空旷的“脑底前中央空间”联为了一体，共同形成了一个颅内核心的“泛脑底-颅底中央疆域”，其也可大致看做是双侧颅内颈内动脉（中央颅底）和willis环-基底动脉上段（脑底前中央空间）所涉的区域。

3，后颅凹底：位居颅底最低处，由岩骨后坡及斜坡陡然顺下至枕骨大孔，桥延腹侧-小脑半球与之对应。椎基底动脉系紧附于桥延腹侧；由桥延出脑之Ⅳ-Ⅻ对颅神经顺列两侧，经或穿岩骨-内听道、颈静脉孔和舌下神经管-而出。与前两者相比，因后上方有小脑幕封盖而与大脑半球分隔开，形成了较为封闭的可容纳脑干小脑的后颅凹幕下空间。

Ⅲ，蝶骨嵴与岩骨锥之手术解剖

1，蝶骨嵴是前中颅凹的分界线，与前颅凹底阶平，相对纤薄，由后外上方翼点向前内下方延至眶尖，对应大脑侧裂。可以眶上裂的外侧点为界，将其划分为内侧与外侧两大部分。蝶骨嵴内侧又可以视柱为限，分为眶尖与眶上裂上壁两个部分。眶尖与视神经与颈内动脉紧密相邻，而蝶骨嵴的眶上裂上壁与海绵窦前角和Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ对神经关系密切。眼动脉瘤时，常需磨除眶尖与视柱。有时，动脉瘤体较大时，除眶尖-视柱外，亦需广泛磨除部分鞍结节、视神经管和眶上壁等，以便向内牵拉视神经，充分暴露颈内动脉海绵窦内之虹吸弯部。翼点入路时，需磨除蝶骨嵴外侧，以充分显露眶尖-鞍结节区域。

三个关键的鞍旁海绵窦（中央颅底）三角：

A，Parkinson三角：虽然三叉神经之眼神经内侧缘、滑车神经与海绵窦后角组成的三边是parkinson三角的正解，但在术中常感此三角过于狭窄且当肿瘤较大时不易辨识，故我将其内侧边放大之动眼神经。海绵窦段颈内动脉水平段就位于这个放大的parkinson三角内，故这个三角的重要性就在于此。

B，Dolenc三角（床突三角）：磨除眶尖、视神经管外上壁和临近的眶上裂骨质后，三角的各边由显露出的视神经外缘、动眼神经和其间的小脑幕缘构成。居海绵窦前上角，颈内动脉之虹吸弯部亦深卧于中。

C，非常有意思的是：①动眼神经竟然构成了上述两个重要三角的一个共同边界。②如此看来，颈内动脉之海绵窦段完全深藏在Parkinson三角与Dolenc三角所统括的区域之中了。换言之，颈内动脉海绵窦段实际是涵纳在由Parkinson三角和Dolenc三角所组成的一个更大的，即三叉神经眼神经内侧与视神经外缘之间的三角区域内的，故亦可将此区域命名为“颈内动脉三角”。

2，岩骨锥隔断中后颅凹，以岩骨脊为界。其呈基底居于后外尖端指向前内的厚重之三面锥状体形态，内部和周边隐涵、穿行或濒邻诸多重要的神经血管。岩锥之大体各面：基底部与乳突相延续，是颅盖与颅底的过度区域，前后紧邻外耳道和乙状窦；前坡为中颅凹后壁面，托附颞叶底部；后坡为后颅凹前壁面，小脑半球紧邻；底面即颅底外面，嶙峋不平，附着颈部肌群，并濒临咽旁间隙，颈内动静脉、舌下舌咽迷走等血管神经亦出没于间。以内听道为界，如蝶骨嵴，岩骨锥亦可分为内外两个部分。岩骨内侧，俗之岩尖，大体相当于kawase三角；岩骨外侧是指以外耳道上缘做一水平线，其线上部分的岩骨；或亦可看做弓状隆起以外至外耳道上缘的岩骨部分。另外，岩骨前后坡汇止而成的岩骨脊并不平直，而是稍有起伏，形成两个稍有起伏的可辨识的解剖标志：弓状隆起与道上结节。弓状隆起中含有内耳-上外之迷路与下内之耳蜗。岩骨脊上这两个隆起的大小“山峰”亦是重要的手术“地标”。

三个关键的岩骨三角：

A，岩骨外侧三角：大致是弓状隆起以外，外耳道以上的岩骨外侧。其底边是颧弓根部、外耳道上缘至横窦乙状窦交界拐角（横乙角）；其余两边分别由横乙角和颧弓根部两端向内直指弓状隆起（内耳迷路）。

B，岩骨内侧三角（岩骨尖，kawase三角）：大致是内听道以内、颈内动脉管之上的岩尖部分。其略呈四边形：底边是岩浅大神经切迹，对应的是颈内动脉管之上缘；外缘是弓状隆起的内侧（内耳迷路，也即内听道的内侧）；内缘是三叉神经（切迹）外侧；上缘即岩骨脊。内听道和颈内动脉管是此区域骨质磨除的限制性边界，不可突破。kawase入路之术式，即是由中颅凹岩前经此域，通达至后颅凹之中上斜坡。当然，在消除了岩尖的阻挡后，术中亦可直视中桥脑之腹侧。

C，Trautmann三角：即乙状窦前区域对应的岩骨部分。各边大致的组成：上缘是岩上窦；后缘即为乙状窦；前缘为外耳道后缘；内缘至内耳迷路；下抵颈静脉球。去除此域岩骨后，在乙状窦前就打开了一扇窥视后颅凹的窗口。Trautmann三角是乙状窦前入路与迷路入路所经由的共同核心区域，主要区别在于手术轴向的不同。从外表看，在于横乙角之前，岩上窦以上去除岩骨外侧三角后，Trautmann三角的范围就是外耳道后缘、乙状窦之前和岩上窦以下所划定的乳突三角内。

综前述，以上三个三角的有一个共同的焦点-内耳。若将以上诸三角磨除，那么，岩骨锥就仅余外耳道-内听道-中内耳-颈内动脉管。当然，根据肿瘤累及情况，亦可切除内听道-内耳，甚或去除外耳道。

另外，于颅底外侧之岩骨锥底部，通过磨除枕髁上部，即可打开舌下神经管；去除颈静脉突，向前内侧即可通达咽旁间隙-咽后壁区域。注意，颈静脉（球）前内侧即是颈内动脉入颅处。

Ⅳ，颅底人为分区之手术解剖

因此类分区乃人为划定，各位作者秉持之目的观点眼界所及定有差异，难有自然分界之明晰不争，故各界定区域不免重叠。

 1，中线颅底。顾名思义，就是位于中线的颅底部分。从前向后，计有前段：前颅凹之筛板、蝶骨平台和鞍结节-前颅凹底走廊；中段：鞍区之双侧海绵窦段颈内动脉间的蝶鞍-颈内动脉走廊；后段：斜坡-斜坡走廊。因中线颅底没有重要的血管神经进出，是神经内镜进入颅内最常借用的安全通道，如，经前颅凹底走廊进至前颅凹底中部；经颈内动脉走廊进抵鞍内，再由此向内上深入即可抵进脑底前中央空间；经斜坡走廊可直接探向桥延腹侧并能显露椎基底动脉。由此，又可将中线颅底各段总称为“内镜走廊”。

2，中央颅底。双侧海绵窦加上蝶鞍，是颅底的核心区。因颈内动脉盘走隐匿于海绵窦内，又多组颅神经遮覆于表，深幽莫测，使手术风险陡然上升，更显手术策略和操作技巧之关键。3，侧颅底。是耳鼻喉科之概念，是随着内镜手术的发展而提出的。分区界定的是以颅内不可见的眶下裂为准，做一延长线（前边）与乳突根部后缘-岩斜裂的连线（后边）相交于鼻咽部（交角近90°）。两边之间的颅底区域即是所议之侧颅底。海绵窦与全部岩骨等颅底“膏腴”之地尽数括于域内。其手术轴向主要针对颅底之外侧面，由外及内。然其嶙峋难度，遮蔽不揭。及内镜长于孔道抵近，当赋予操控主御矣。

以上吾析颅底手术解剖乃删繁就简，不苛求细末。据势扼要，期能聚精图之。

前篇“颅底手术解剖”以宏观的角度描述了颅底骨像之大致形态具势，未究末微。俾使术者在斟酌手术入路时，不至陷于末节，而能由大入手，择“势”为要。势者，术轴也。通俗的说，就是手术的视角或轴向，因其直接关乎术中能否直视术野，进而决定手术质量与成败，故不可不察。由是，得势者，事半而功倍。

上述颅底概像亦已遂明，颅底鞍区仿若“山结”形似堪岩，人谓“中央颅底”，位属两侧眶尖-鞍旁海绵窦-岩尖区域。简言之，乃双侧颈内动脉盘桓之枢纽要地，当为择取考察颅底手术入路之重心。也可将此核心区域进一步简化，即将颅底手术主轴聚之焦点（仅）聚集于岩尖，以便于将看似纷杂的诸多颅底手术入路纳入同一体系内进行比较分析，冀以考释出包涵于其间内在的逻辑关系。

下面就围绕以岩尖为核心焦点将主要的颅底手术入路的主轴由前向后依次进行展列解析：

Ⅰ，双额扩展入路，亦称基底入路。适用于颅鼻沟通之肿瘤切除。手术主轴正中，由上至下指于鼻腔；由前向后达之蝶窦-斜坡。手术方式：双额发际内冠状切口，双额开颅，并游离双侧眶顶。此术式因将眶顶游离，使骨窗前下缘更抵近前颅凹底，增加了显露空间，从而减轻了对双侧额叶的牵拉。术中可根据肿瘤侵犯情况，决定磨除“前颅凹底走廊”（由鸡冠、筛板、蝶骨平台和鞍结节组成）的范围。走廊的前部可通过磨除筛板-筛窦到达鼻腔，其后部磨除蝶骨平台-鞍结节-蝶窦即可通达斜坡-咽后壁区域。除前述手术主轴外，亦应注意位于术野的后外方之鞍（窦）旁手术次轴内的海绵窦段颈内动脉。当肿瘤累及更加广泛时，这个由前上至后下及外的手术次轴亦可指向岩尖区域，操作时应特加小心。肿瘤切除后，必须进行颅底重建，包括颅底骨质与硬膜的修复。虽双额扩展入路可以涉及岩斜区域，但这一入路主要用于切除颅鼻沟通的肿瘤，有些时候也会被用于切除从鼻腔侵犯至咽后壁-斜坡区域的肿瘤，而不会用于特别针对岩斜区的肿瘤切除手术。

Ⅱ，翼点入路。翼点者，实乃蝶骨大翼之翼尖也。是额、顶、颞各骨板的聚汇点，亦相当于蝶骨嵴之起点。故而，我常将此术式称之为“额颞开颅，经蝶骨嵴外侧入路”。与双额扩展入路相比，其手术主轴已移至侧前方。开颅的关键是骨瓣前缘一定要到位：额部，骨窗之前上缘应至眉弓外侧额底；颞部，骨窗之前下缘要达到中颅凹底之最前端。如此，即能使蝶骨嵴的外侧部“突兀”于额颞之间，从而易于将其彻底咬除，及至眶上裂之外侧。这样就削平了前后颅凹间的骨障，从而扩大了脑底侧裂区域的显露范围，为顺畅的分开侧裂进达更深处的中央颅底（山结）或脑底前中央空间创造了条件。其手术主轴从侧前方指向鞍区：蝶鞍、鞍旁和脑底前中央空间，且能兼顾前中颅凹之广大的额颞颅底区域。由此可见，当其手术主轴稍加延伸偏转时，就可通过侧裂-颞下-鞍旁间隙而进至鞍背-岩尖-斜坡区域。因其手术轴向太过偏前，虽可通过切开前后床突间之小脑幕缘，以窥桥脑侧腹，但显露毕竟有限；而对岩尖背侧乃至上斜坡的暴露亦是不足。

Ⅲ，额眶颧入路。手术主轴与翼点入路相似，只是其骨窗前下缘更低，由下至上，使手术的视轴指向更高（下丘脑）。如此，可明显的改善对脑底前中央空间之基底动脉顶端分叉处或脚间窝-乳头体区域的观察视角。开颅方法：切口与翼点入路相似，再将颧弓-中颅凹底前下部-部分眶外侧壁游离。骨窗这样处理后，除能由下向上对脑底前中央空间进行更充分的观察外，亦保留改善了对鞍旁-岩尖区域手术轴向。

Ⅳ，Dolenc入路。实为蝶骨嵴内侧入路，即需磨除眶尖和周边骨质，如部分视神经管、视柱和部分眶上裂等，用以打开Dolenc三角（额颞轴向），暴露颈内动脉虹吸弯（床突段）及海绵窦顶部的前部。进一步可向后外方游离海绵窦外侧壁之外层硬膜，于硬膜外将骨质磨除至圆孔、卵圆孔和棘孔一线（颞下轴向）。这样，结合之前的Dolenc三角，即能充分的显露海绵窦外侧壁诸神经及海绵窦段颈内动脉。极端情况下，根据所需，可再向后磨开岩尖部（Kawase三角）之颈内动脉管，如此颅内段之颈内动脉即已完全显露。此入路的骨质处理均是围绕海绵窦周边的硬膜外进行，在进入海绵窦之前先行打开海绵窦周边空间（颅底骨质），在充分显露海绵窦的同时，最大限度的减少了对海绵窦外侧壁诸颅神经的损伤。但正因为其暴露广泛，使得操作亦较为复杂。故这一入路的额颞轴向（以暴露颈内动脉之床突段）多用，而颞下轴向少用（取决于不同的术者与理念）。又由于颅底部之动脉瘤手术之开颅要求高于肿瘤手术，因此Dolenc入路特别适用于海绵窦内颈内动脉动脉瘤等的手术，而中央颅底肿瘤切除术则少有采用。

Ⅴ，颞下（或断颧弓）入路。手术主轴比翼点入路更移向侧后之颞底，主要经颞底（极）指向鞍旁。手术方式：于颞部发际前缘向后上做一弧形切口，骨窗下缘至外耳道-颧弓根部一线，并再于颧弓根部下方将骨窗向前下扩大，尽可能多的咬除颞骨鳞部至颅底。有时，为得到更充分操作空间，减少对颞极的牵拉，亦可将颧弓游离，将颞肌更行向下移动，以达平视中颅凹底的目的，适于鞍旁中颅凹底手术。由于手术路径缩短，手术轴向更加靠向抵近岩尖，故亦改善了对岩前-岩尖区域视角。

Ⅵ，Kawase入路。可视为经岩骨内侧入路。其切口及骨瓣下缘（颅底）的处理与颞下入路类似（参见前述）。术中，于颞骨颧突（颧弓）根部附近抬起颞底-手术主轴是由前外指向后内之岩尖部-将位于岩骨内侧之Kawase三角磨除，即颈内动脉管以上耳蜗以内的岩尖骨质。如此，即消除了由中颅凹进至后颅凹的阻隔。近年来，很多术者崇尚用Kawase入路切除岩斜区脑膜瘤，但由于此入路的本质上属岩前入路，其进入和暴露后颅凹仅仅通过Kawase三角这个局限的小窗口，中下斜坡（桥延沟以下）和CPA区域（内听道以外）是手术盲区。故对于累及中后颅凹的巨大脑膜瘤或需扩大处理颅底硬膜（脑膜尾征）的岩斜脑膜瘤来说并不适用。

须知，对颅底脑膜瘤基底的处理不应就事论事仅仅切除肿瘤本身，在可能的情况下，为减少肿瘤复发，应尽可能扩大处理肿瘤基底周边的硬膜，以达根治的目的。其实，通过Kawase三角这个从前向后的术轴通路，可直视基底动脉分叉处，在处理基底动脉上部的动脉瘤时，岩尖窗口巧妙的提供了从前向后的操作空间，故特别适用于后循环基底动脉瘤的手术。此外，Kawase入路也非常适用于“无基底”的累及中后颅凹三叉神经哑铃型神经鞘瘤，加之，岩尖部常常遭肿瘤侵蚀破坏而勿需另外磨除。最后，Kawase三角的磨除具体是应该从硬膜外还是经硬膜下，并没有本质的区别。从硬膜外磨除时，有清晰的骨性标志可辨（如岩浅大神经切迹），让操作更精准安全。硬膜下磨除时，只要掌握好磨钻的钻速力度和用力方向亦没有太大问题。

Ⅶ，颞枕开颅，经岩骨外侧入路。颞枕马蹄形皮肤切口：前下角-颧弓上缘之鬓角发际前缘；后下角-乳突根部之横乙角（星点）；后上角-大致在顶结节的前下方。马蹄形皮肌瓣向下翻，暴露外耳道上缘与颞骨颧突根部。观察已暴露的颅骨外侧面形态，在外耳道上方偏后可见较明显的乳突上嵴（岩骨脊最外侧止点）。以颞骨颧突根部-外耳道上缘-横乙角做为底边，底边两端上至乳突上嵴，其所围括三角形区域是为岩骨锥基底之外侧面，也即“岩骨外侧三角”的外侧面，道上三角被包含其中。此岩骨外侧三角各角（颞骨颧突根部、横乙角和乳突上嵴）向内指向弓状隆起，即形成了前述的“岩骨外侧三角”之三棱状椎体。术中平外耳道上缘（横乙角之前）向内咬除削磨粗大的岩骨外侧三棱状椎体（据情，保留或不保留弓状隆起内的上半规管或整个迷路），由此在颞叶底部（脑底）即打通了一条指向岩尖的岩骨外侧通路。这一入路乃居于岩骨脊之上，由外向内并由上向下可同时审视岩骨之前后坡，由此获得了岩前岩后两条均可到达岩尖的手术主轴。岩前主轴：可俯视中颅凹底-鞍旁海绵窦-岩尖区域；岩后主轴：可到达CPA-中上斜坡-岩尖区域。如此，岩尖前后之鞍旁海绵窦、CPA和斜坡等深邃区域均可总而括入其术野范围内。其适用面极广，犹适用于各型累及中上斜坡岩骨前后之岩蝶斜脑膜瘤切除术（需扩大处理宽大肿瘤基底）。如若需要，术中亦可适当增加磨除岩骨脊乃至岩尖，以改善岩骨后坡，尤其岩尖后的显露死角。因其兼具的岩后手术主轴，故比Kawase入路的适用面更广。

Ⅷ，颞枕开颅，经岩骨外侧三角+Trautmann三角入路。头皮切口的设计与上述经岩骨外侧入路完全相同，只是要将皮瓣再向下牵拉，用以充分暴露外耳道后缘之乳突部分。在同样磨除岩骨外侧三棱椎体后，再进一步向下磨除位于外耳道后缘-乙状窦之前的Trautmann三角，显露乙状窦前部至迷路之间的空间，经此，可缩短至CPA-中下斜坡的路径，并能极大的改善此区域的手术视角。此时的外耳道后缘的骨窗外形呈现出一特征性的尖端指向乳突尖部的深深“∧” 形（乙状窦前）骨性通道。结扎岩上窦，剪开小脑幕及小脑半球硬膜后，由外上至内下进入，即可更顺畅地直抵CPA区域及桥延腹侧之中下斜坡。这一入路除兼具经岩骨外侧入路的两个岩前岩后指向岩尖手术主轴外，由于开放了乙状窦前通道，极大改善了岩锥后坡的视野，故使经Trautmann三角至中下斜坡的成为了一个新的手术主轴。如此，在仅增加磨除Trautmann三角这一相对小的代价后，经岩骨外侧三角+Trautmann三角入路，成为了一个可同时俯视整个斜坡、CPA、岩锥前后坡-岩尖和中颅凹底-鞍旁区域新的改良术式。它相当于覆盖了全部侧颅底的颅底内面部分，因而适用于几乎所有类型和大小的岩斜蝶脑膜瘤。从另一个角度而言，这一术式由于具有丰富的手术轴向，因而可以到达Dolenc三角、Parkinson三角、Kawase三角、Trautmann三角和岩骨外侧三角所能控括的广阔区域。这意味着，只要需要，就可将颈内动脉颅内段全部暴露。在实际手术中，为根治岩蝶斜区域的脑膜瘤，我已多次成功的将颈内动脉从硬韧之肿瘤组织中剔刻游离出来，而勿需额外再行颈内动脉搭桥术。另外，还可越过海绵窦段颈内动脉进入鞍内甚至抵达对侧颈内动脉（海绵窦），以切除匿于这些角落中的肿瘤组织。与海绵窦段颈内动脉有关的重要三角还有动眼神经三角（位于海绵窦顶壁后部），但因颞枕开颅之侧卧体位之故，可将其前部归入Dolenc三角，其后部则划归Parkinson三角，无需特别辨认。

顺便提一下，除上述两种“颞枕开颅”外，还有第三种“简化的”颞枕开颅。切口设计相同，只是骨窗下缘不需过低，仅达乳突上嵴（岩脊外侧点）即可，适用于颞叶胶质瘤等手术。

Ⅸ，经典乙状窦前入路。本质上是幕上下联合入路，故又可称为“乙状窦前幕上下联合入路”（罕有涉及乙状窦之前后联合）。“标准”切口的幕上部分大体与颞枕开颅相同，为暴露后颅凹-乙状窦前，再将切口后缘垂直向下延至平下颌角的水平。这一入路暴露范围较大，除需处理部分颈部肌肉外，其骨窗较为宽大，需将乙状窦前后及横窦上下暴露。然其乙状窦前的骨质处理与前述“经岩骨外侧+Trautmann三角入路”相同。在目前显微外科的技术条件下，进行的绝大多数手术，也仅仅是利用了同样的乙状窦前间隙来处理CPA-中下斜坡区域的肿瘤，即能达到相同的目的，并无额外借用乙状窦后空间之需求。所以，经典乙状窦前入路时，已打开的乙状窦后和连带的幕上区域，即属非必要的显露。以如今的微创理念来看，非必要的暴露使得其术式显得较为松散并不紧凑，开颅繁复重点分散，加之“经岩骨外侧+Trautmann三角入路”已完全将之取代，成为岩斜蝶区域脑膜瘤的主流手术入路，故目前“经典乙状窦前入路”已经少用。

Ⅹ，CPA入路。为经典成熟简单易学的后颅凹CPA区域手术。其切口多变，视情况，骨窗大小亦无所定规。但万变不离其宗，横乙角即是其“宗”。故为彰其宗，术中须充分暴露横乙角-乙状窦后缘一线。其窦壁亦最好能露出3毫米左右，这样在向外上牵拉硬膜时，又可让出些许宝贵的空间。此乙状窦后入路为最直接（最短）进入CPA区域的术式，适用面亦较为广泛。术野以桥脑侧腹之桥前池为核心，上可达脚间池，下能抵延髓侧腹侧，直至枕大孔水平。有时，可顺三叉神经后跟探向岩尖，跟踪切除进至Meckel's腔，以切除鞍旁的肿瘤组织。亦有人磨除道上结节乃至岩尖骨质，成反向Kawase入路之势切除中颅凹-鞍旁肿瘤。若其是脑膜瘤，如此操作则有肿瘤基底处理不全之嫌。在处理较为居中的中上斜坡脑膜瘤时，此入路因需反复的进出经过后颅凹诸组颅神经间隙，极易造成神经损伤，另又局限于脑干腹侧的手术轴向，故应慎选。虽然CPA入路可及范围较广，然仍不作为脚间池、岩尖和延髓-枕大孔等区域的首选入路。

Ⅺ，远外侧入路。亦属经典的颅底手术入路，然其好像具有“无限的”潜力，伸缩余地很大，仍值得不断的挖掘探索。因枕髁横亘于颅底侧方，虽有碍显露延髓腹侧-下斜坡咽后壁区域，然其于颅颈稳定具有决定性意义，故不可轻言磨除，只能围绕“髁”周来做文章。何谓“远外侧入路”？若想改善延髓腹侧的视角或更接近下斜坡（枕大孔前缘）区域，故此时后颅凹骨窗的下缘应向前外扩展至枕髁后缘，如此这类抵达“远离”于后正中线外侧枕髁的手术入路，即名之为“远外侧入路”，意为远离中线之外的入路。及是，这一术式其宗在“髁”，绕之枕髁，又可衍生细分出髁后、髁上和髁旁之三个子入路。远外侧入路起初多用于颅内延髓腹侧及下斜坡-枕大孔区域的手术，骨窗开至乙状窦后缘-枕髁之后，于硬膜下将手术轴向逐渐由延髓之侧背方向前转至其侧腹侧，以取得尽可能“平行”于延髓前方的视角，且路径更接近延髓腹侧，达到减少术中对延髓牵拉的目的。此外，为了处理颅内外沟通之颈静脉孔或舌下神经孔区域所谓的哑铃型肿瘤，分别发展细分出了结合经颅底外侧面（硬膜外）髁旁或髁上的入路。即，于硬膜外，在枕髁后上方磨除髁上骨质开放舌下神经管-髁上入路；于颅底外侧面磨除颈静脉突，从而向前打通指向前内侧之咽旁间隙和咽后壁的手术路径-髁旁入路。有时，这一经颅底外侧面颈静脉突至侧颅底的通路勿需开颅而单独使用。上述髁上及髁旁入路亦可经过舌下神经孔和颈静脉孔连通颅内，于颅外切除相应区域的肿瘤。若骨窗向上开至横窦（扩大远外侧），即可处理桥脑腹侧（CPA区域），乃至中上斜坡之病变，甚至可以抵达到鞍旁，此种情形主要关乎脊索瘤的处理。磨除颈静脉突是远外侧入路抵达侧颅底的关键，如此其向前上可触及岩骨底部至岩尖区域，即可以显露岩骨颈内动脉管之下壁；向前下即为咽后壁和咽旁间隙；由此再向前下方结合颅内硬膜下可探及颈1-2椎体-齿状突前方至咽后壁之间的区域；当然，经髁后硬膜下，亦可处理齿状突后之椎管内区域；颅内部分，可以达到几乎整个延髓四周（包括四室内）、桥脑侧腹和全部斜坡（由后下至前上）。远外侧入路虽属后颅凹手术，然其涉及侧颅底时，应注意保护位于颈静脉前内侧之颈内动脉颅外段；在向岩尖底部操作时，应注意颈内动脉管下壁；在处理枕大孔外侧缘时，要警惕椎动脉；颅内操作时，应注意保护脑干腹侧之椎基底动脉系。如此看来，远外侧入路涉及了前后两大动脉系统：椎基底动脉和颈内动脉；术野亦覆盖了大部颅骨外侧面之侧颅底区域（岩骨底部-咽旁间隙）、咽后壁、颈静脉孔-舌下神经管内外和中线颅底之斜坡（颅内外）等及其广大的区域。

Ⅻ，远外侧+乙状窦前联合入路。乃我在国内首先应用于锥-基底动脉主干伴有大量血栓的巨大动脉瘤的夹闭切除术。切口由颞部发际起始，向后经颞枕呈大弧形划至枕外粗隆，再由此沿中线向下延至颈4水平。此术式主要是为术中完全控制椎基底动脉主干之远近端（载瘤动脉）而设计的，适用面较窄。亦可用于广泛累及全斜坡的肿瘤手术，但因其开颅复杂损伤较大，现已被“颞枕开颅，经岩骨外侧+trautmann三角入路”取而代之，故目前已少用于岩蝶斜脑膜瘤根治术。

XIII，翼点+颞枕（岩骨外侧）联合入路。是颅底手术比较常见且经典的联合范式。其中，翼点入路“骑跨”于蝶骨嵴两侧，手术主轴涉前、中颅凹；颞枕入路“横亘”在岩锥前后，具备岩前和岩后之视角，手术主轴及中、后颅凹。由于，此联合入路同时逾越了颅底之两条主要“骨障”：蝶骨嵴与岩骨锥，故其联合会使颅底从前颅凹到后颅凹的手术路径得以贯通；且两者的手术轴向在眶尖-岩尖区域重合汇聚，使得鞍旁海绵窦（观察颈内动脉）区域的手术视角也更加丰富了。也因此，这种入路组合的适用面亦相当广泛。假如巨大的岩蝶斜脑膜瘤已广泛累及前颅凹底-鞍结节，乃至侵及鞍上时，为全切肿瘤计，此联合入路应予考虑。切口设计即是翼点入路与颞枕入路的简单组合，切口状似展开的“翼翅”，故又俗称“燕式”切口。颞枕入路时，当然须将岩骨外侧予以磨除。然而，trautmann三角磨除与否，则需根据肿瘤的侵及范围和术中之实际情形而定。补充一点，“颞枕开颅，经岩骨外侧+trautmann三角入路”虽广泛适用于岩蝶斜脑膜瘤手术，然当肿瘤侵犯前颅凹底-鞍结节，甚至鞍上时，其尚难以取代“翼点入路+颞枕入路”的组合入路。

XIV，CPA入路+颞枕（岩骨外侧）入路。亦是常用于巨大岩蝶斜脑膜瘤的颅底入路组合。当肿瘤累及下斜坡或/和CPA区域时，因绕开了内耳迷路，故一些术者喜用。这一组合主要的目的是避免磨除trautmann三角，其实质是幕上+乙状窦后的联合。由于，受限于CPA入路的手术轴向，术中需要越过多组颅神经间隙进行操作而易致颅神经的损伤；同时，也不利于对脑干腹侧的观察。另外，因需做上下两个骨窗，使手术显得较为“松散”。故大多数时，具备较优的脑干手术轴向且开颅紧凑简单的“颞枕开颅，经岩骨外侧+trautmann三角入路”完全能够将其取而代之。

XV，额眶颧+远外侧联合入路。是以神经外科手术轴向或是以神经外科的思维方式针对广泛累及“侧颅底”肿瘤的手术入路组合。可涉及鞍区、鼻咽、斜坡和岩骨等颅底广大区域，少用。

XVI，Dolenc+Kawase联合入路。曾被有些术者尊奉为切除“岩斜蝶脑膜瘤”之“终极”手术入路。但Dolenc入路与Kawase入路在本质上均属岩前入路，也就是说，即便两者结合，也很难改变其从前向后指向岩前的总体手术轴向。CPA-中下斜坡区域对Dolenc入路和Kawase入路来说均是天然的手术盲区，两者的联合并无助于这些区域的显露，而这些区域恰恰又常被巨大的岩蝶斜脑膜瘤累及之。由此可见，所言称的“岩斜蝶之终极入路”远未达“终极”，尚待商榷，这一观点有点过于乐观了。

岩斜蝶区域大致是耳鼻喉科颅底外侧面之侧颅底区域在颅底内侧面的投影，“颞枕开颅，经岩骨外侧三角+Trautmann三角入路”由于具有岩前、岩后和乙状窦前三大手术主轴，故能做到俯视整个（侧颅底）区域，而无关肿瘤分型，基本上替代了此区域的其他术式，简化了手术入路的选择，因此应成为岩斜蝶区域主流手术入路。可以说，简化手术精简术式亦是微创理念的体现。

顺便提一下，可指向CPA区域的手术入路计有：①经典CPA入路（又名乙状窦后入路）；②扩大远外侧入路（实为远外侧+CPA）；③颞枕开颅，经岩骨外侧三角入路（幕上）；④迷路入路（耳鼻喉科经乳突-迷路之乙状窦前术式）；⑤颞枕开颅，经岩骨外侧三角+Trautmann三角入路；⑥经典乙状窦前入路。但CPA区域的主流手术入路仍应为经典CPA入路，神经外科少用迷路入路。余者，仅是其他区域肿瘤累及了CPA部位时，可据情选用。后三者入路均需经借Trautmann三角空间，但手术轴向不同：迷路入路于幕下，手术轴向由外向内；后二者均是从幕上，手术轴向由前上指向后下。所以，同一区域的手术，不同的手术轴向亦是不同手术理念的体现。

国内神经外科颅底手术专业化已近三十年了，结合国外的经验，业内已逐渐积累了海量丰富的颅底手术实践，几乎“穷尽了”“历代”各种颅底术式。由此，有了一些结合本身的手术体会、对手术解剖不同角度的解读和与相关学科的交叉借鉴，而对具体的术式进行了优化改良者。然大多数探讨颅底手术者，均是首先将手术讨论的重点放在个别或几个手术入路所涉及的解剖区域上，而对手术主轴（手术主要的轴向、视轴或视角）的落焦点缺乏关注。如从手术主轴的概念出发，即可发现这些好像是繁杂“无序的”的颅底手术主轴其实是存在有共同的手术（落）焦点的。若真如此，就能将大多数的主要颅底手术入路进行统一整合，纳入到一个大的以手术主轴落焦点为纲的手术体系内，这样暂且去掉了繁琐精细的区域解剖，非常便于讨论各手术入路之间的相互关联、区别与优劣，使得复杂的颅底手术讨论变得简明，从而易于建立对手术区域的整体观。由此，根据这个新的颅底术轴体系理论得出的结论，也会变得更具逻辑性与说服力。

颅底中心区域当属（两侧）眶尖-海绵窦-岩尖区域。其不仅位在颅底核心，联通前、中、后颅凹，亦是颈内动脉及多组颅神经行经要隘。又，其域因蝶骨嵴和岩骨锥之前后阻遏，脑底颅底之紧近相附，故成颅内幽隅。择选颅底术轴之中心焦点，应以能联通互达颅底幽所为要。如是，岩尖向前可达海绵窦甚或眶尖；后方能及斜坡-CPA，当为术轴焦点。由于岩骨锥在颅底最为坚固嵯峨，故又可将颅底手术主轴分为岩前、岩后两大主要轴向。①可由岩前轴向抵达岩尖之颅底入路计有：双额扩展入路；额外侧入路；翼点入路；额眶颧入路；Dolenc入路；颞下（或断颧弓）入路；Kawase入路等。②仅从岩后轴向及抵岩尖的颅底手术入路：CPA入路（乙状窦后入路）；远外侧（经颈静脉突）入路。③具备岩前与岩后两个手术主轴的颅底手术入路：颞枕开颅，经岩骨外侧入路；颞枕开颅，经岩骨外侧+Trautmann三角入路；经典乙状窦前入路。此外，为了更加方便的讨论，亦可再设两个颅底副（次）轴焦点：眶尖和CPA。眶尖常选：额外侧入路；翼点入路；额眶颧入路；Dolenc入路等。CPA可用：CPA入路（乙状窦后入路）；远外侧髁后（或扩大）入路；颞枕开颅，经岩骨外侧入路；颞枕开颅，经岩骨外侧+Trautmann三角入路；经典乙状窦前入路。除CPA入路（乙状窦后入路）外，余可抵达CPA区域的手术入路，由于各种局限，均难做为CPA之专属主流入路，仅仅是用做域外病变累及了CPA区域后的“顺带”入路。以上提到的诸颅底手术入路，可用简单的扇形，形象化的将颅底手术主轴展示出来。

最后，用我一首旧诗做为此文的结语：

行医逾卅年，始终命维新。

苟勤补拙愚，日日有新识。

颅底地理形，翻转手中判。

起伏皆为势，高低有三阶。

前中后颅凹，山系以为隔。

噫吁嘘呜呼，连绵嶂不绝。

前耸小孤峰，学名称鸡冠。

两侧眶顶塬，廊谷夹其间。

俊秀蝶骨嵴，巍峨岩骨锥。

左右前后序，逶迤复崔巍。

四脉源于中，相汇成山结。

前后床突兀，高庭统四方。

镇驭前中后，阻隔角隅连。

葱岭安可比，峥嵘锁钥枢。

枢结衍四翼，骨梁内外分。

眶上裂外界，内听道作则。

蝶骨嵴遂分，岩骨锥即别。

内外皆可凿，高岸始为途。

以上颅底图，cover宏象观。

入路依势取，轴向优为先。

若此有所悟，化繁能为简。

昏邃幽阻处，豁然明达瞻。

 

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END