让检验人头疼的DD>FDP

作者：河北大学附属医院检验科  孟雅楠

先从一个案例看起

某日神内科主任问我科，某患者女DD49.82mg/L FEU，不明原因，于是让我科协助探查DD升高的原因。首先排除了样本原因，仪器试剂质控也没有问题，查了一下该患者当日结果，凝四正常只有DD很高。为了进一步找原因，遂进入病历系统查其病例。该患者疑似脑膜炎患者，无出血、血栓表现。从我第一感觉来看，并不像一个纤溶亢进的结果。由于该患者未做FDP，为了探求原因，为其加做了FDP，并10倍稀释样本再测DD以及原倍DD。结果显示FDP低于下限，DD稀释后为9.7mg/L FEU，原倍结果为40mg/L FEU，稀释结果与原倍结果不成比例，加之FDP结果，我认为样本存在干扰的可能性非常大。

要分析这个结果，首先从DD、FDP来源说起

DD是交联纤维蛋白经纤溶酶降解后的产物之一，FDP为纤维蛋白原及纤维蛋白在纤溶酶作用下的降解产物（如图1）。检测出D二聚体说明在纤溶系统作用下有交联纤维蛋白降解产物生成。

纤维蛋白原在凝血酶作用下，脱落纤维蛋白A及B，生成纤维蛋白单体及大分子复合物，此时形成的纤维蛋白为非交联的纤维蛋白。纤维蛋白原在纤溶酶的作用下产生三个球形的产物D、E、D和Bβ1-42。Aα链上的极性附属物（含A、B、C、H片段）。D、E、D由卷曲螺旋连接起来，在纤溶酶进一步的裂解作用下，DED（称为片段X）被分解为DE（片段Y）及片段D，最后D与E片段被分离。

非交联的纤维蛋白在FⅩⅢα的作用下形成交联的纤维蛋白，纤溶酶降解交联的纤维蛋白，使之产生交联纤维蛋白降解产物。其中有极性的附属物的多聚体、D二聚体、r-r二聚体，一些复合物【复合物1(DD/E)，复合物2（DY/YD），复合物3（YY/DXD）等】，或有些成分的片段以及XYDE片段。

理论上D二聚体应该是FDP的一部分（如图2），其值应小于FDP。通常情况下，纤维蛋白比纤维蛋白原更容易受纤溶酶的作用，FDP大部分是纤维蛋白的降解产物，因此通常DD和FDP同时增高的时候多。有时FDP增高程度比DD增高程度高，其原因是由于体内发生了极高度纤溶激活，纤维蛋白原进行分解。然而实际工作中，还会遇到一些DD大于FDP的案例，让检验人很头疼，也让临床医生很困惑，这是为什么呢？

图1 FDP的产生

图2 FDP与DD关系

DD的检测方法有ELISA法、微粒凝集定量检测方法、微粒凝集半定量检测方法、床旁检测（POCT）。目前我科使用的方法是微粒凝集定量检测方法（免疫比浊法）。其原理是利用鼠抗人单克隆抗体（8D3）共价包被的聚乙烯颗粒凝集。D二聚体交联的区域具有立体对称的结构，即单克隆抗体作用的抗原表位出现两次。因此，一个抗体有足够能力触发凝集反应，从而浊度的升高可以用比浊法检测。FDP检测方法也是免疫比浊法，其原理是利用鼠抗人FDP单克隆抗体胶乳颗粒发生抗原抗体反应，产生凝集以致浊度上升。通过测定浊度的变化量求出FDP的浓度。

从前文可知FDP其实是一个混合物，那么其试剂中的单克隆抗体也是混合物，并非单一的抗体（具体抗原表位不详），由于设计的不同抗体的亲和力不相同，导致了在检测时两者并不完全具有可比性，在临床上仅作为参考。

除此之外，还要提到一点就是D二聚体的假性升高。造成DD假性升高的常见原因有高浓度的类风湿因子以及异嗜性抗体。下表显示了几种对实验产生干扰的物质比较（表1）。

表1 几种对实验产生干扰的抗试剂抗体

类风湿因子是存在于类风湿关节炎患者血浆中的一类以自身变性IgG为靶细胞的抗体，可以是IgG，IgM或IgA，能够与IgG分子Fc片段上的抗原决定簇反应，使IgG致敏胶乳颗粒出现非特异性凝集。类风湿因子与天然IgG结合能力较差，但易与免疫复合物中的IgG发生聚合IgG反应。类风湿因子出现在自身免疫性风湿疾病中，也可能见于感染的患者，尤其是持续感染的患者。遇到由于类风湿因子引起的DD假性升高时，可在类风湿因子阳性标本中加入变性IgG中和类风湿因子，混匀后置于37°C 30分钟，离心取上清再测D二聚体。

而该例中RF并不高，那么可能就是异嗜性抗体引起的假性升高。

异嗜性抗体，“heterophilic antibody”,广义的异嗜性抗体包含两种意思，一种是“真正的”异嗜性抗体，一种是定义为人抗鼠抗体“human antimurine antibody”（HAMA）。表中也提到过。

异嗜性抗体是针对抗原性弱的抗原产生的抗体，一般也比较弱，而且多特异性活性，通常出现在风疹病毒、麻疹病毒、腺病毒、肠道病毒、水痘病毒感染后，归因于B淋巴细胞的CR2与病毒相互作用后的多克隆激活。而HAMA通常是在接受动物免疫球蛋白治疗后，针对抗原性强的抗原产生的抗体，活性强。这两种抗体都可对所有免疫学实验产生显著干扰。两者作用机制实质上相似，都由于在捕获和检测抗体时产生的“桥接效应”，最终导致对结果的误读及假阳性结果，而其具体的复杂机制尚未完全阐明。

有以下几种方法可以对抗异嗜性抗体的干扰：

1、更换其他检测系统。

2、利用封闭异嗜性抗体试剂 。

3、用正常鼠血清处理标本。

4、25%聚乙二醇处理标本。

我科所用DD检测试剂为SIEMENSINNOVANCE D-Dimer，其中包含一种补充试剂，内含异嗜性封闭试剂，它的封闭方法用的就是正常鼠血清，然而这个封闭试剂也并非万能的，仍不能完全排除异嗜性抗体干扰。

既然如此，我们检验人如何发现干扰呢？

1、在发结果的时候特别注意一些高值结果，及时与临床沟通。

2、如果怀疑有干扰，可采用连续稀释方式排除干扰影响。当稀释至某一倍数时，干扰物质影响最小，结果达到一个平台期。稀释比例与测定结果不成线性，即提示存在干扰因素。而图3中给出了更为详尽的方法可以参阅。

图3 发现免疫法实验中干扰的流程图

此例同时也给临床一个提示，即在遇到不能解释的DD增高时可以增加FDP项目来辨别是否为真的增高。

【参考文献】

1）SIEMENSD INNOVANCE D-Dimer说明书

2）血栓与止血的基础理论与临床（第三版）

3）朝仓英策。凝血、纤溶系统分子标志物和临床检验。

4）肖明锋，吴芝兰，刘基铎等.类风湿因子对免疫比浊法测定D二聚体结果的干扰分析.国际检验医学杂志，2013.vol34.2443-2444。

5）Catharine M Sturgeon,Adie Vilioen.Analyticalerror and interference in immunoassay :minimizing risk. Ann Clin Biochem 201148:418.

6）Giuseppe Lippi，Rosalia Aloe，Tiziana Meschietl.Interference from heterophilic antibodies in troponin testing.Case reportand systematic review of the literature.Clinica Chimica Acta 426(2013)79-84.

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编辑：青翠欲滴

审校：晨晨