61岁女性，肾移植+移植肾活检显示满堂亮

C>P<C

(教学病例）

61岁女性，因对称性滑膜炎+凹陷性水肿，最终发展为终末期肾功能衰竭。开始血液透析六个月后，接受67岁姐姐的活体供肾移植（ABO 兼容）

家族史：供者与受者没有家族史，供者无明显病史

药物史：患者使用钙阻滞剂和β受体阻滞剂控制血压

实验室检查：

肾功能和泌尿系统检查正常；未发现乙型或丙型肝炎感染；详见下表

做零小时肾活检

1

免疫荧光

满堂亮表现，IgG 2+、IgA+、IgM2+、C32+、C4+、C1q2+、κ2+和λ2+ ，分布于系膜区。IgG亚类显示IgG12+、IgG2±、IgG32+、IgG4-

2

光镜

11 个肾小球，没有全球硬化，基本正常

3

电镜

系膜区和内皮下有大量电子致密物沉积，未发现管网状包涵体（TRI）

随访：

 供体接受免疫学检查。免疫球蛋白和补体正常。ANA 1:80（均质模式），冷球蛋白阴性 

•出院时受体和供体的肌酐分别为 0.89 mg/dL 和 1.24 mg/dL 

 肾移植后第 100、366 和 1084 天进行随访活检

1

免疫荧光

移植后366天的免疫荧光显示 IgG ±、IgA –、IgM +、C3 –、C4 –、C1q +、 κ + 和 λ +，IgG 亚类 IgG1 +、IgG2 -、IgG3 +、IgG4 -

移植后1084天的免疫荧光显示 IgG ±、IgA –、IgM ±~+、C3 -、C4 -、C1q -、 κ + 和 λ ±~+， IgG 亚类 IgG1 -、IgG2 -、IgG3 -、IgG4 -

2

光镜

肾小球没有明显病变，也没有排斥反应

3

电镜

移植后366和1084天的电镜均显示小球中的电子致密沉积物减少

Q

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断：

满堂亮肾病（无狼疮证据）

随访

 受体和供体患者均未出现 SLE 或肾功能异常 

 在移植后1336天，受者和供者的 Scr 分别为 1.03 mg/dL 和 1.08 mg/dL。供者的尿蛋白 -，尿潜血 -，CH50，39.0 U/mL，C3 103.7 mg/dL，C4 21.0 mg/dL 和 ANA 1:40

•本病例的移植肾零小时活检提示为FHN，在整个临床过程中，受者和供者均未出现提示 SLE 的临床或血清学特征，肾功能正常且尿检无异常，说明为非狼疮性 FHN。随着移植肾的抗排异治疗，随访肾活检显示免疫荧光逐步减弱，电子致密沉积物也逐渐消失

非狼疮性满堂亮肾病（Non-lupus full house nephropathy，Non-lupus FHN）

•满堂亮肾病（FHN）是基于形态学的一个诊断，根据临床指标是否符合SLICC的诊断标准，可以将FHN分为狼疮性和非狼疮性FHN，而后者又分为继发性（多为膜性肾病、IgA 肾病、感染相关性肾小球肾炎、血管炎等 ）和特发性FHN

 狼疮性FHN为多克隆 B 细胞激活的结果，而非狼疮性FHN 的发病机制可能也与异常免疫复合物生成过多或免疫复合物清除缺陷有关，例如 Fcγ 受体缺陷、红细胞 C3b 受体缺陷等 

在一项涉及 149 名 FHN 患者的研究中，32 名 (21%) 为非狼疮 FHN。在 20 年的中位随访期间，这些非狼疮 FHN 患者均未发生 SLE。另外一项涉及 47名儿科FHN患者的研究中，5 名患者在 67.9 ± 59.2 个月期间出现明显的 SLE（ANA 和/或抗 DNA 抗体阳性）

与狼疮性 FHN 患者相比，特发性非狼疮性FHN的临床表现：更常见于男性，红细胞尿和低补体血症较少，肾病范围蛋白尿更多；组织病理学特征：免疫荧光 C1q 染色较弱，光镜下增殖性病变较少，系膜或膜性病变更常见 

 非狼疮性FHN 的治疗尚未标准化，大多数根据活检结果，采用类似LN治疗的多种免疫抑制药物。有限的数据表明预后不良，在儿科患者种略好一些。一项研究显示，具有增殖性损伤模式的特发性非狼疮性 FHN 患者进展为 ESRD 的速度明显快于 III/IV 级 (±V) LN 的狼疮性 FHN 患者

 关于狼疮的诊断标准，与美国风湿病学会(ACR)的标准不同，2012 年系统性狼疮国际合作组 (SLICC) 提出在存在ANA或 ds-DNA的情况下，肾活检证实的狼疮性肾炎可以诊断为狼疮。这里的狼疮性肾炎病理诊断标准是依据 ISN-RPS 分类，这就产生了循环定义的矛盾，因为 ISN-RPS明确指出“肾活检结果本身不能用于确定 SLE 的诊断 ” 

下图显示ACR 和SLICC 分类对肾活检怀疑狼疮患者的诊断结果有不小的差异

 对于肾活检提示LN 的患者可能存在三种情况：根据肾外标准明确定义的 LN 患者；主要受累肾脏、肾外 狼疮表现局限；非LN 的免疫性肾小球疾病 

 SLICC 分类对于仅有肾脏表现的FHN，诊断敏感性良好，但降低了特异性，在应用时需要谨慎

上期发散性思维的问题

对MN来说，除了110期“C>P<C”中提到那些足细胞抗原外，还有哪些外源性的抗原？

回答

阳离子BSA，主要存在于婴儿的MN病例 •VI 型粘多糖贮积症和庞贝病的儿童（一种罕见的溶酶体贮积病），在接受酶替代疗法时，治疗药物作为抗原可以触发MN

本期发散性思维：

肾活检中哪些形态学指标是诊断狼疮性肾炎的可靠因素？

参考文献

1. Pathol Int. 2019 Nov;69(11):655-660

2. Nephrol Dial Transplant. 2017 Apr 1;32(4):654-662

3. Kidney Int. 2018 Jan;93(1):18-20

4. Kidney Int. 2018 Jan;93(1):214-220

5. Nephrol Dial Transplant. 2017 Jul 1;32(7):1194-1204

6. Ren Fail. 2010;32(9):1025-30

By 肾世风云·Haiyang