肥胖孕产妇的围术期麻醉管理

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肥胖孕产妇

肥胖现在是一个全球性的问题。肥胖在妊娠期可以导致孕产妇和新生儿并发症的增加，如剖宫产率明显增加、产时镇痛椎管内置管困难、困难气道、产后出血和血栓性疾病的发病率增加等[1]。围产期管理及产时镇痛/麻醉在肥胖患者的处理需要考虑到一些特殊情况。

世界卫生组织根据体重指数（Body mass index, BMI）把肥胖分成几个等级[2]：

◎ 正常：18.9- 24.9kg/m²

◎ 超重：25.0- 29kg/m²

◎ 肥胖：≥ 30 kg/m²。根据体重指数可以进一步分三级：

• 一级：30.0- 34.9kg/m²

• 二级：35.0- 39.9kg/m²

• 三级：≥ 40 kg/m²

肥胖跟其他系统全身疾病有密切的相关性[3]：

• 肥胖患者易合并糖尿病、高血压、冠心病、心衰、脑栓塞、哮喘等。

• 妊娠过程中易合并妊娠期糖尿病、高血压疾病、静脉血栓性疾病、产后出血、伤口感染、巨大胎儿、肩难产、早产、死胎等。

• 容易发生产程的延长，引产及剖宫产率高。

• 椎管内麻醉的置管难度增加。

• 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive sleep apnea, OSA）发生率高。在体重指数大于40 kg/m²患者的发生率高达24%。不仅困难气道发生率增加，产后使用阿片药物镇痛时可能增加气道并发症。

• 胃内产酸增加，食管纵隔疝发生率高，吸入性肺炎发生率高，成人型哮喘多。

• 极度肥胖患者剖宫产可能需要行腹部纵切口，给麻醉及术后镇痛带来问题。

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产前处理：

• 妊娠过程当中监测体重及体重指数。控制妊娠期的体重增加。

• 产前请麻醉科医生评估咨询。麻醉科医生需要了解患者既往病史包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和以上各种合并症。评估心肺功能、气管插管难易程度。做好产时椎管内分娩镇痛准备以及剖宫产手术麻醉方案的选择。

• 在告知患者椎管内分娩镇痛风险的同时，重点介绍超前镇痛应对产程中突发事件的重要意义及其时机。超前置管是在确定产程启动（自然临产或决定人工引产）后，不需要顾忌患者产痛程度(更不要顾忌宫口大小-不要再讨论这个话题了)而事先放置硬膜外导管的预见性医疗手段。

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阴道产中的处理[4]：

• 对这类患者建立静脉通道可能也颇具挑战。建议在硬膜外阻滞前至少用18G静脉留置针开通静脉通路。必要时，使用床旁超声或静脉成像灯建立通道。

• 建议使用硬膜穿透硬膜外置管技术（dural puncture epidural technique, DPE)，以提高硬膜外置管成功率，降低镇痛不全率。超前置管后可以使用超低浓度局麻药，给半量或小量的镇痛剂量，以可以测出阻滞平面为度，以能检测硬膜外导管功能为目的。产痛出现后再改变到镇痛剂量。

• 超前硬膜外置管是保证肥胖患者顺利分娩的一个非常重要的措施。由于椎管内置管难度有可能增加，所以尽早放置可以保证有充足的操作时间，产妇产痛不太剧烈时的配合度也较高。

• 硬膜外置管以后应该定时查房检测镇痛的效果，以保证在需要转即刻剖宫产(Stat cesarean delivery)时能有安全有效的硬膜外麻醉。

• 如果硬膜外镇痛后需要频繁加药量或者不能够达到所需的麻醉平面，那通常满足不了剖宫产时手术镇痛的需要。这样的情况下，应该重新置管以提供有效的分娩镇痛和保证剖宫产时的需要。

• 由于巨大胎儿的发生率增加，在肩难产的情况下，超前硬膜外置管有助于胎儿转位的操作，利于阴道分娩。

• 超前硬膜外置管还有利于其他原因引起的紧急情况，例如，三类胎心不能被纠正、脐带脱垂等紧急情况需要即刻剖宫产或会阴侧切、产钳助产。

• 产后经常出现的产道修补、胎盘残留、宫腔填塞压迫止血操作，都需要硬膜外镇痛/麻醉。

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剖宫产中的处理：

麻醉方式[5]

o   单次性腰麻

• 优点：药物用量小，起效快，效率高，麻醉效果确切，变异性小，一般都能达到胸4平面。加用小剂量蛛网膜下腔无防腐剂吗啡或去氢吗啡酮能达到理想的手术后镇痛要求。

• 缺点：极度肥胖产妇剖宫产需要的时间比肥胖或一般产妇长，尤其是再次剖宫产或合并有产科并发症的产妇或教学医院低年资医生及住院医生主刀时，腰麻的时限不能满足手术需要。此外，极度肥胖者背部有非常厚的脂肪组织，使用普通的22-25号腰麻穿刺针经常出现长度不够和定位困难，而导致穿刺失败。

o   腰硬联合麻醉

• 优点：通过硬膜外针穿刺容易定位和把控，使用较长的腰穿针给药，具有单次腰穿的优点。同时放置硬膜外导管后，也能解决单次腰麻时间局限性问题。在手术中出现产后出血时，推迟拔管可以预防不测。对于患者极度肥胖无法通过下腹横切口剖宫产而需要行腹部皮肤纵切口时，术后疼痛的发生率会明显增加，腰硬联合麻醉的硬膜外导管也可以作为术后镇痛的管路。

• 缺点：由于即刻起效的腰麻作用，通过硬膜外导管所做的试验剂量无法检测硬膜外置管的准确性。在极少情况下，由于置管的不确切性，当需要使用硬膜外导管继续提供剖宫产麻醉时，可能出现麻醉无效或不全，达不到麻醉要求，需要转成全麻。

o   气管插管全身麻醉

• 优点：肥胖的患者发生阻塞性睡眠呼吸暂停综合征概率高，合并妊娠期高血压疾病及妊娠糖尿病者多见。在一些紧急的情况下，例如胎儿宫内窘迫、患者拒绝行椎管内阻滞、椎管内置管失败或者有椎管内麻醉绝对禁忌症的情况下，气管插管全麻则是一个重要的选择。

• 缺点：由于插管困难和失败的风险增加，插管前需要做好困难插管备案。需要1位以上的麻醉科医师或助手在旁辅助快速诱导、下压环甲软骨或实施困难气道备案。对已知困难气道者，需要清醒插管。

全麻注意要点

• 困难气道：这些产妇不仅仅母婴双人耗氧、妊娠晚期横膈抬高，而且合并肥胖时，功能残余容量（functional residual capacity）所剩无几。患者体位的摆放应取斜坡位（Ramped position）加以子宫左倾位。通常诱导前给予100%纯氧，12－15L／min的流量，让患者1分钟内深呼吸8次，或者在潮气量呼吸情况下通气3分钟，以达到插管前足够的去氮和高血氧饱和度。在呼出氧浓度（ETO₂）80－90%后再快速诱导。气管插管的过程中，有建议使用5L/min鼻导管氧气以延迟血氧饱和度下降时间。建议首选可视喉镜，遇到困难气道时，第2位麻醉科医师用纤维支气管镜插管作备案。基于以上情况，产科、麻醉科、助产士、护士产房医疗团队需要共同说服这些患者超前分娩镇痛，以避免全麻、减少困难气道的发生及其可能的后果。特别要强调的是现代产房中不宜局麻下剖宫产。

• 诱导药物剂量：应该根据患者的理想体重而不是实际体重来计算。

• 气管导管拔管：这一时间段是患者发生缺氧和导致死亡的高风险时段。要确认患者已经完全清醒，同时肌肉松弛药物作用已经被完全解除才考虑进行拔管。拔管以后应该抬高患者的头背部，增加残余功能通气量，帮助呼吸功能的恢复。并且要注意麻醉复苏中的气道管理，避免缺氧和通气不足问题[6]。

手术室准备

• 了解手术床的承重限度。同时准备好应有的延展设施和器械来帮助患者在手术床上摆好体位。

• 患者需要从产房转移到手术床上时，特别是在已经有椎管内麻醉的情况下，要注意防止搬运过程中对患者或者是医护人员的损伤和硬膜外导管的脱落和移位。很多医院已经常规使用充气气垫帮助患者从产床到手术台之间的移动。

• 在进行剖宫产皮肤消毒前，有时候需要在患者的腹部贴上胶带，将腹部脂肪拉向患者头部方向以便最大限度地暴露手术区域。

• 在术前体位摆放过程中，注意监测患者的呼吸和血压情况，防止仰卧位低血压综合征的发生。同时应该监测胎心，及时发现可能因仰卧位低血压综合征导致的胎儿缺氧。

• 由于体重问题，应注意子宫左斜位时患者的坠床风险。必要时，当择期剖宫产患者使用等比重腰麻的腰硬联合麻醉，或有硬膜外置管的中转剖宫产患者给予硬膜外麻醉时，可让患者取坐位直至麻醉取得手术平面、血液动力学稳定后，再将患者转为平卧位加子宫左倾位，以减少仰卧位低血压综合征对母婴的危害。与此同时，产科医护人员做好即刻剖宫产准备。

• 使用大小合适的血压计袖带。血压计的袖带长度应超过患者臂围的40%。在肥胖患者当中，上臂通常是呈锥形的。传统的血压计袖带在上臂量出来的血压不一定能准确地反映患者的真实血压。在这种情况下，可以用前臂的血压来进行监测。通常来说，前臂的血压会比上臂的血压值高10mmHg左右。某些极端情况下，可以通过有创动脉血压监测。

• 常规的硬膜外针或腰穿针可以应对大部分的肥胖患者。我们通常先尝试正常长度的穿刺针，在长度不够时，再考虑置换长的穿刺针。新兴的床旁超声技术也可以通过测定中线和可能的进针深度帮助提高穿刺置管成功率。

• 由于妊娠激素水平的改变和妊娠期间硬膜外腔静脉曲张，椎管内的潜在空间相对较小，跟非妊娠妇女比起来，妊娠妇女需要的椎管内药物剂量相对较低。

  跟非肥胖的孕妇相比，肥胖孕妇所需要的鞘内麻醉药物剂量可能更低。

  因此，在这部分肥胖的患者当中出现麻醉平面过高的可能性增加。

4

产褥期护理：

• 肥胖的患者在产后更易发生各种并发症，包括腹部伤口的感染、尿路感染、外周神经的损伤、静脉血栓形成、呼吸抑制、败血症、心梗以及死亡。

• 极度肥胖患者需要重点防治呼吸抑制的问题。紧急情况以及术后恢复期间，要严密监测患者呼吸状况，术后应该进行OSA的评估，必要时使用呼气末正压通气（Continuous positive airway pressure, CPAP)治疗[7]。

• 术后尽早下地运动，可以降低术后深静脉血栓的发生率。因此，肥胖患者的产后镇痛很重要。剖宫产以后椎管内吗啡合用非甾体类抗炎药物比起口服或静脉用吗啡类镇痛药更能够有效地镇痛。椎管内吗啡可能导致患者瘙痒或者是恶心、呕吐。术后使用硬膜外镇痛会影响下地活动，对预防术后深静脉血栓不利，因而不被广泛使用[8]。

• 肥胖产妇静脉血栓栓塞性疾病的发生率明显增加。因此，美国妇产科医师学会强烈建议，肥胖患者产后和术后常规预防静脉血栓，包括使用下肢抗血栓压力泵、弹力袜，必要时使用抗凝剂等措施[8]。

• 对于未使用或不能使用椎管内吗啡患者，应定时给患者非甾体类消炎镇痛药并合用静脉患者自控镇痛泵去氢吗啡酮，这种组合用药是最为广泛使用的有效的术后镇痛方法。有条件的情况下，对这些患者尤其是正在使用阿片类药物的患者，应严密监测血氧饱和度以及有无呼吸抑制[7]。

参考文献

[1]

Sebire NJ, Jolly M, Harris JP, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW, Regan L, Robinson S. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287 213 pregnancies in London. International journal of obesity. 2001 Aug;25(8):1175-82.

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[3]

Guh DP, Zhang W, Bansback N, Amarsi Z, Birmingham CL, Anis AH. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2009;9:88.

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Vitner D, Harris K, Maxwell C, Farine D. Obesity in pregnancy: a comparison of four national guidelines. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2019 Aug 3;32(15):2580-90.

[5]

Taylor CR, Dominguez JE, Habib AS. Obesity And Obstetric Anesthesia: Current Insights. Local Reg Anesth 2019;12:111-24.

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Mhyre JM, Riesner MN, Polley LS, Naughton NN. A series of anesthesia-related maternal deaths in Michigan, 1985–2003. Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2007 Jun 1;106(6):1096-104.

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Seyhan TÖ, Büyük D. Anesthesia for the Pregnant Patient with Obstructive Sleep Apnea. InObstetric Anesthesia for Co-morbid Conditions 2018 (pp. 235-244). Springer, Cham.

[8]

Bates SM, Middeldorp S, Rodger M, James AH, Greer I. Guidance for the treatment and prevention of obstetric-associated venous thromboembolism. Journal of thrombosis and thrombolysis. 2016 Jan 1;41(1):92-128.

中文引用｜邓捷，刘宇燕，胡灵群. 致麻醉｜肥胖孕产妇. J NPLD-GHI. 2020 Mar 21;7(3):21.

英文引用｜Deng J, Liu YY, Hu LQ. Anesthesia considerations in the obese parturients.  J NPLD-GHI. 2020 Mar 21;7(3):21.

Journal of No Pain Labor & Delivery 

- Global Health Initiative 

（ISSN: 2475-711X）

无痛分娩中国行杂志

作者：

邓婕 - 美国斯坦福大学医学院妇产科

刘宇燕 - 美国新泽西医疗中心麻醉科

胡灵群 - 美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科

责任编辑：

蔡贞玉 - 中国医科大学航空总医院产科

主编：

胡灵群 - 美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科

执行编辑：

杨书伟 - 阿普伽国际医疗

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