常见的护理诊断及护理措施有哪些？

  导 语

护理诊断是关于个人、家庭、集体、社区对现存或高危健康问题，以及人生命过程中对健康问题反应的判断，问题必须是通过护理措施能解决的。

1

营养失调：低于机体需要量

【护理措施】

1、监测并记录病人的进食量

2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物

3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划

4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲

5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境

2

体液不足

【护理措施】

1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。

2、记录出入量

3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。

4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。

3

便秘

【护理措施】

1、多吃含纤维素丰富的食物及水果

2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。

3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。

5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。

6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。

7、交待可能会引起便秘的药物。

8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。

9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。

10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。

4

腹泻

【护理措施】

1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。

2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。

3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。

4、评估病人脱水体征。

5、注意消毒隔离，防止交叉感染。

6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。

7、按医嘱给病人用有关药物。

8、按医嘱给病人补足液体和热量。

9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。

10、指导病人良好卫生生活习惯。

5

尿失禁

【护理措施】

1、评估尿失禁的原因

2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。

3、保持会阴部皮肤清洁干燥

4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。

5、必要时，遵医嘱给予导尿。

6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。

6

睡眠型态紊乱

【护理措施】

1、安排有助于睡眠/休息的环境，如：

（1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。

（2）关闭门窗，拉上窗帘。

（3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。

（4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。

2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：

（1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。

（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。

3、减少对病人睡眠的干扰：

（1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。

（2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。

4、和病人制定白天活动时间表。

5、提供促进睡眠的措施，如：

（1）减少睡前的活动量。

（2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。

（3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。

（4）缓解疼痛，给予舒适的体位。

（5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。

（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有规律。

6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。

7、遵医嘱给安定并评价效果。

8、对焦虑的病人：

（1）增加病人与工作人员的相互信任。

（2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。

（3）避免与也处于焦虑状况的病人接触。

（4）确定病人是否需要镇定催眠药。

7

有废用综合征的危险

【护理措施】

1、帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。

2、鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。

3、维持常规的排便型态。

4、预防压疮：

5、进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。

8

躯体移动障碍

【护理措施】

1、指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。

（1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。

（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。

2、讲解活动的重要性。

3、鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。

4、卧床期间协助病人生活护理。

5、鼓励适当使用辅助器材。

6、勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎。

7、预防便秘

9

意识障碍

【护理措施】

1、建立并保持呼吸道通常，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

2、定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医生，按要求记好特别护理记录。

3、适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。

4、维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲

5、维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱给予药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。

6、降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂

7、安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束

10

护理知识缺乏

【护理措施】

1、评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。

2、做好入院宣教及疾病相关知识指导

3、使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。

4、记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。

11

语言沟通障碍

【护理措施】

1、和病人建立非语言的沟通信息。

（1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。

（2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。

（3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。

2、把信号灯放在病人手边。

3、鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。

4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。

5、每日进行非语言沟通训练。

6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。

7、训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。

8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。

9、鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。

10、用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。

11、把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。

12、利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。

12

自理缺陷

【护理措施】

1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。

2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。

3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。

4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。

5、做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心

13

焦虑/恐惧

【护理措施】

1、评估焦虑程度及原因。

2、帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。

3、转移患者注意力，减轻焦虑的措施（如：听音乐、放松训练、按摩）

14

有感染的危险

【护理措施】

1、确定潜在感染的部位。

2、监测病人受感染的症状、体征。

3、监测病人化验结果。

4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。

5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。

6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。

7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。

8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。

9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。

10、根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。

11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）

15

清理呼吸道无效

【护理措施】

1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。

2、保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。

3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位。

4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。

5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。

6、向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：

7、如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰

8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。

9、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。

10、做口腔护理

11、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。

16

有皮肤完整性受损的危险

【护理措施】

1、评估病人皮肤状况。

2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。

3、制定翻身表，至少2小时翻身拍背。

4、病情允许，鼓励下床活动。

5、避免局部长期受压，翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。

6、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。

7、使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。

17

体温升高

【护理措施】

1、监测病人体温变化，查找引起患者体温升高原因。

2、体温>37.5℃以上，即采取降温措施，物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱用药。

3、降温30分钟后复测体温并记录。

4、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。

18

疼痛

【护理措施】

1、评估疼痛性质、部位、持续时间等。

2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。

3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。

4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。

5、遵医嘱给予镇痛处理。

19

吞咽障碍

【护理措施】

1、观察病情变化，了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释工作，配合医生做出正确判断

2、根据病情鼓励患者进流质或半流质，但应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激的食物，

3、根据医嘱静脉补充调价营养

4、心理护理，心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，帮助患者了解病情，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。

5、加强基础护理：口腔护理

20

有误吸的危险

【护理措施】

1、评估患者是否存在误吸的危险

2、体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧

3、尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲签前应评估胃管是否在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注

4、减少胃内容物的潴留，促进胃排空，

5、及时清理口腔及呼吸道分泌物

21

有受伤的危险

【护理措施】

1、创造安全安静环境，床头警示标牌，予床栏保护

2、患者活动时有人陪伴

3、严格交接班、按时巡视病房

22

潜在并发症

有加重出血的危险，与血小板减低有关：

【护理措施】

（1）病情观察：注意观察病人出血发生的部位、发展，及时发现新的出血、重症出血。结合相关辅助检查结果，做出正确判断，防止自发性出血（颅内），高热可增加病人出血的危险。

（2）一般护理：

①减少活动。血小板﹤20×109/L，须绝对卧床休息。

②协助做好各种生活护理，勤剪指甲等。

③各项护理操作轻柔。减少注射次数，避免用力拍打，止血带过紧和时间过长，拔针后适当延长按压时间。

④皮下注射及采血后局部按压时间要长，有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。

⑤防止鼻出血，室内空气湿润，避免用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞，并局部冷敷。

⑥防止口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。

⑦颅内出血的预防：病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板，一旦发生，及时与医生联系，并做好相关急救工作。

⑧给予患者流质或者半流质饮食，保持患者大便通畅，防止大便干结引起出血不止，必要时给予开塞露灌肠。

23

潜在并发症

有窒息的危险，与咯血有关：

【护理措施】

（1）心理安慰

（2）安静休息 宜卧床休息，保持安静。

（3）药物应用

1、止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素5～10U加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注，或继续用脑垂体后叶素10～0U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观察用药不良反应。

2、镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5～10mg肌注。，禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。   

3、镇咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功能不全者慎用。 

（4）饮食 大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。

（5）窒息的预防及抢救配合 应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。准备好抢救用品。密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出；或迅速用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时仍需密切观察病情变化，警惕再窒息的可能。

来 源 / ICU护理之家