编码日志 | 临床知识详解+专业编码剖析，本期不容错过！

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请问先天性单侧小耳畸形行耳廓再造术如何编码？

建议编码至：

18.71 耳廓重建术

86.05 皮肤组织扩张器取出术

77.71 肋骨切除术用作移植物

18.79 外耳其他整形术

18.29 副耳切除术

解析：出院诊断为先天性右侧小耳畸形伴外耳道闭锁，扩张器置人术后，右侧副耳。患者人院后行耳廓再造术。部分手术摘要：应用自体肋软骨支架植入、耳廓筋膜瓣转移、耳垂转位的外耳再造术；右耳后扩张器取出术；耳后中厚皮片游离移植术，侧胸部取皮术；副耳切除术。

小耳畸形指耳廓发育异常，一般分为三级：一级，耳廓较正常耳小，形状无明显畸形，可伴有外耳道狭窄和中耳畸形；二级，耳廓无正常形态，可见条索状皮赘，其下有软骨，常伴外耳道完全闭锁和中耳畸形；三级，耳廓残缺不全，呈不规则突起，除伴有外耳道和中耳畸形外，可有面神经和内耳的异常及颌面部其他畸形。

耳廓再造术指耳廓畸形重塑手术，适用于先天性耳廓发育不良所致小耳畸形，常用方法有Brent法，即一期手术取肋软骨，直接将肋软骨雕刻的耳支架植入耳后的皮肤下，二期手术将耳立起，三期对再造耳修整；皮肤扩张法，一期手术在残耳后乳突区埋置扩张器，二期手术取出扩张器进行耳廓再造，三期对再造耳进行修整。

此病例是伴外耳道闭锁二期耳廓手术。86.6里包括皮肤切除术用于自体移植，因此省略86.69.

编码索引：

耳成形术（外部）-软骨--重建术18.71

去除-组织扩张器(皮肤)NEC 86.05

骨切除术(部分)，除外面骨-另见亚目--用于移植(自体移 植)(自体移植)---另见亚目77.7，核对类目表，肋骨部位应使用4位数细目1，因此为77.71

移植物-皮肤--耳后的18.79

切除术-耳，外的（完全）NEC--部分18.29

请问恶性间皮瘤怎么编码？

建议编码至：

C45.7结肠间皮瘤

形态学编码：M9051/3恶性纤维性间皮瘤

解析：患者，男32岁，因右半结肠占位入院，腹痛腹胀，腹部触及包块大小9cmx7cm，有压痛，影像诊断:右半结肠占位，符合恶性，随行右半结肠切除术。术后病理：（右半结肠）肉瘤样间皮瘤；淋巴结反应性增生（0/12）。出院诊断结肠恶性间皮瘤。

恶性间皮瘤在ICD-10中共4个形态学编码：未特指分型恶性间皮瘤（M9050/3）、纤维性间皮瘤，恶性（M9501/3）、上皮样间皮瘤，恶性（M9052/3）、间皮瘤，双相分化，恶性（M9053/3）。但在ICD-O中将肉瘤样间皮瘤、梭形间皮瘤、促结缔组织增生性间皮瘤都归类于纤维性间皮瘤（M9051/3）。此时ICD-10与ICD-O存在差异性。查阅恶性间皮瘤在ICD-10中，有给具体部位编码，均在C45类目下,有具体部位的，不应该给C45.9,放具体的部位编码。

编码索引：间皮瘤（恶性）-纤维性（M9051/3）C45.9;间皮瘤（恶性）-部位分类--特指部位NECC45.7

出院诊断右下肺支气管上皮鳞状化生伴乳头状瘤，形态学编码是M8050/0乳头状瘤？

建议编码至：M8053/0内翻性乳头状瘤

解析：患者男，56岁，因咳嗽、咳痰半月入院，入院后行胸腔镜右下肺叶切除术+右中肺楔形切除术，术后病理：(右下肺)支气管壁纤毛柱状上皮增生，呈乳头状排列伴鳞状上皮化生，间质慢性炎细胞浸润；病变符合柱状上皮鳞状化生伴化生上皮乳头状瘤，部分呈内翻性乳头状瘤，支气管切今夫见肿瘤侵犯。

根据WHO(2015)肺肿瘤组织学分类，乳头状瘤分3个亚型，分别是鳞状上皮乳头状瘤M8052/0、腺样乳头状瘤M8260/0、混合性鳞状细胞和腺样乳头状瘤M8560/0，其中鳞状上皮乳头状瘤再细分为外生性M8052/0和内翻性M8053/0。根据病理提示，病变符合柱状上皮鳞状化生伴化生上皮乳头状瘤，部分呈内翻性乳头状瘤，形态学编码应为M8053/0内翻性乳头状瘤。

编码索引：乳头状瘤-内翻性M8053/0

请问MECP2重复综合征怎么编码？

建议编码至：Q99.8染色体异常，其他特指的

解析：MECP2重复综合征，位于Xq28，是一种x染色体的遗传性疾病。该基因编码甲基化CPG结合蛋白2(MECP2)。当MECP2功能异常时，则不能对相应的下游靶基因产生抑制作用，使基因的表达异常，导致疾病的发生。该基因的点突变、重复或缺失突变主要在脑内表达，不仅与神经元发育有关，且与突触的形成、分化有关，都会造成严重的神经系统疾病。

MECP2重复突变导致的疾病称MECP2重复综合征该综合征，多由携带此突变的母亲遗传而来。女性携带者无临床表现的原因可能为X染鱼体非随机失活，多发于男性主要临床表现包括智力发育迟滞、肌张力低下、语言发育落后、反复感染、癫痫发作、孤独症及孤独症样表现，并可有面部发育不良、智力低下、癫痫、面部畸形、下肢瘫痪、完全丧失语言能力等一系列的症状。

编码索引：异常-染色体--特指的X99.8

请问直肠癌化疗后出现手足综合征，请问手足综合征如何编码？

建议编码至：

L27.1药物和药剂引起的局限性皮疹

Y43.3抗肿瘤性药的有害效应，其他

解析：手足综合征(HandfootSyndrome，HFS)，又称为掌-趾感觉丧失性红斑(Palmar-PlanterErythrodysesthesiaSyndrome,PPES)。它不是一种原发性的皮肤病，而是一种由化疗药物及多种靶向药物剂量累计引起的常见皮肤毒性反应，其临床症状主要为指(趾)热、痛，红斑性肿胀，严重者发展至脱屑，溃疡和剧烈疼痛，影响正常生活。目前发病机制尚不明确，HFS病理表现为非特异性炎症性改变目前为止尚没有统一病理。

HFS是与化疗药物使用有关的皮肤毒性反应，其发生常常与抗肿瘤药物，抗代谢药物使用有关,存在剂量依赖性。有学者认为可能与皮肤的角化细胞有关，皮肤角化细胞TP酶水平上调，引起化疗药物代谢产物储集，最终导致HFS的发生。

美国国家癌症研究(NCI)将HFS分为3级：

1级，皮肤轻度改变或炎(如指纹消失、色素沉着、红斑、皮肤麻木手足综合征(HandfootSyndrome，HFS)，又称为掌-趾感觉丧失性红斑(Palmar-PlanterErythrodysesthesiaSyndrome,PPES)，觉迟钝异常等)，不伴有疼痛；

2级，皮肤改变或皮皮肤改变或皮炎同上，伴有疼痛，但不伴有功能障碍；

3级，皮肤改变或皮炎(如皮肤湿性脱屑、溃疡、水疱)，疼痛剧烈，同时还伴有功能障碍。

化疗药的有害效应引起的并发症或合并症，应附加外因编码标明药物。

编码索引：

皮炎-由于--药物和药剂(恰当使用正确的物质)(全身性)(内服的)---局部性皮疹L27.1

第三部分药物和化学制剂表索引：癌化学治疗药物方案（在治疗中使用的有害效应）Y43.3

Ortner's综合征怎么编码？

建议编码至：J38.0声带和喉麻痹

解析：Ortner‘s综合征又称为心脏-声带综合症，或心脏—声带综合征或心脏肥大—喉麻痹综合征。指因心血管疾病引起左侧声带麻痹，出现声音嘶哑的一组综合征。本征可见于儿童、婴儿及成人，男女均可发病。首先由Ortner（1897）描述，故称Ortner综合征，病因可见各种心脏病引起的主动脉扩大和（或）肺动脉扩张压迫了经过主动脉弓下方与肺动脉之间的左侧喉返神经，致使左侧声带麻痹。

最常见的心脏病是二尖瓣狭窄伴有明显肺动脉扩张及左心房扩大，其他的见于原发性肺动脉扩张及左向右分流的先天性心脏病引起的肺动脉扩张，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、艾森曼格综合症等。

编码索引：麻痹-喉神经（双侧）（复发性）（上）（单侧）J38.0

请问Bentall手术怎么编码？

建议编码至：

38.45主动脉瓣和升主动脉置换和冠脉移植术（Bentall手术）

及

35.21主动脉瓣生物瓣膜置换术

或

35.22主动脉瓣机械瓣膜置换术

解析：Bentall手术是治疗升主动脉瘤伴主动脉关闭不全和A型主动脉夹层合并主动脉瓣关闭不全、主动脉根部明显扩张病变、双侧冠状动脉开口移位、主动脉瓣无法成形修复的经典术式。该手术方法操作相对简单，模式相对固定。

常见的手术方法：切开病变的升主动脉，切除病变的主动脉瓣，用带瓣人工血管替换主动脉瓣，并于相应位置切开2个小孔，将双侧冠状动脉开口吻合其上，最后将带瓣人工血管与升主动脉远端吻合。

编码索引：血管切除术-伴--移植物伴置换（插补）---胸血管NEC38.45；植入-心脏--瓣膜---假体或人造的装置（部分）（人造的）（全部）---主动脉35.21；植入-心脏--瓣膜---组织移植----主动脉35.21

请问Liddle综合征应该怎么编码？

建议编码至：I15.1继发于其他肾疾患的高血压

解析：Liddle综合征是一种罕见的常染色体显性贵传病，又称为假性醛固酮增多症，为常染色体显性遗传疾病，其与醛固酮增多症有着本质上的不同。其根本病理病变为肾小管上皮组胞钠离子通道发生突变，导致远端肾单位对钠离子及水的重吸收增加，不易与原发性醛固酮增多症相鉴别，发病率极低。

其典型的临床表现有早发的高血压、血饼平降低、代谢性碱中毒等，其关键病理变化是远端肾小管的上皮钠离子通道基因发生错义突变。特征性表现为过度水钠重吸收引起血容量增加，导致早发性高血压；血浆肾素活性及醛固酮水平下降；钾离子从肾小管排除增多，导致低血钾和代谢性碱中毒。远端肾小管的上皮钠离子通道(ENaC)基因发生错义突变造成对钠离子的重吸收增加引起早发性高血压，其属于继发性高血压的一种。

编码索引：高血压-继发性NEC--由于---肾脏疾患NECI15.1

请问膀胱癌手术怎么编码？

建议编码至：

57.71根治性膀胱切除术

68.8盆腔脏器去除术,

40.59盆腔淋巴结清扫术

45.51回肠部分切除用于间置术

56.61其他皮肤输尿管吻合口的建造

解析：患者女性，确诊膀胱癌。手术记录摘要：游离左右输尿管，于膀胱顶部腹膜折返处切开前腹膜，切除全子宫、双侧附件及膀胱清扫盆腔淋巴结,于回盲部近端15cm处,截取10cm肠管，先用吻合器端端吻合，恢复肠道连续性，并彻底止血。充分清洗截取回肠，于肠管近端与修剪后的左右输尿管再植吻合，并于右下腹壁开口处拉出造口，用可吸收线缝合肌层和皮下皮肤，妥善固定防止回缩，外露肠管外翻缝合形成乳头，造口处粘贴集尿袋。

膀胱癌手术看切除范围。男性是男性盆腔内容物的切除，包括膀胱、前列腺、精囊和脂肪去除。女性是女性盆腔内容物部分剜除术，包括膀胱、尿道、脂肪去除。及57.71另编码提示。

编码索引：

尿道切除术-伴--根治性膀胱切除术57.71

囊切除术-泌尿系(部分)(大部)--根治---伴盆腔内容物剜出(女性)68.8

切除术-淋巴，淋巴的--结构（单纯）NEC---根治性40.59

切除术-肠--用于间置术---小的45.51

输尿管造口术（皮肤的）（外部）（管）56.61

切除术-盆腔内脏（全部）（女性）68.8

请问脑血管意外，引起脑桥以上中枢神经系统损害，造成神经源性膀胱，请问神经源性膀胱怎么编码？

建议编码至：N31.0无抑制神经病性膀胱

解析：神经源性膀胱是由于神经系统病变导致膀胱和或尿道功能障碍而产生的下尿路症状及并发症的总称，人的高级排尿中枢位于大脑皮质，脑桥水平以上的神经通路受到损害(如脑血管病、老年性痴呆、帕金森病、脑肿瘤、颅脑手术后等)，大脑皮质对骶髓排尿中枢的抑制减弱，膀胱过度活动，不能随意控制排尿，就会出现尿失禁症状，临床上通过尿动力学检查通常诊断为无抑制性神经源性膀胱。

引起神经源性膀胱的原发病很多，在编码时要明确引起神经源性膀胱的具体类型及解剖部位。按照原发病所累及的解剖部位进行分类及对应的疾病编码分别为：①脑桥以上中枢神经系统损害N31.0；

②骶髓以上、脑桥以下脊髓损害G95.8或N31.1或N31.2；

③骶髓及以下脊髓损害G83.4或N31.2；

④周围神经系统损害E14.4和G99.0术或N31.8；

⑤多部位的混合损害N31.9。

编码索引：功能障碍-膀胱N31.9--无抑制的N31.0

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