规范日间手术麻醉管理

【述评】

随着外科手术尤其是微创外科技术的进步、麻醉药物的发展和麻醉技术的改进，20世纪70年代欧美国家日间手术已发展成为一种成熟的手术管理模式，部分欧美发达国家日间手术占择期手术比例已超过80％ 。日间手术可缩短患者住院时间、减少医疗费用、提高医院医疗资源的利用率。我国于21世纪00年代开始在部分医院推广日间手术，2015年以来国家将日间手术纳入医改范围，并纳入三级公立医院考核指标 ，我国日间手术进入快速发展的新阶段 ，2020年上半年，全国日间手术占择期手术比例约为13.5%。

1 重视日间手术的术前评估

虽然大型数据库资料研究显示日间手术后并发症发病率和病死率很低，但充分的术前评估仍然是必须的。因为围手术期风险与患者健康状况密不可分，ASA分级与术后并发症具有良好相关性 。

日间手术术前评估主要目的是评估手术患者围手术期风险，优化患者术前健康状态，改善围手术期患者转归，防止高风险患者进入日间手术流程，降低患者风险和因麻醉原因导致的手术当日取消率。

ASA分级Ⅰ、Ⅱ级和并存疾病稳定3个月以上的患者，经过严格评估及准备的ASA分级Ⅲ级患者，可接受日间手术 。上呼吸道感染等非预期事件、患者未按要求禁饮禁食或停用药物、合并的内科疾病恶化是最常见手术当日取消的麻醉原因，因此日间手术患者需在麻醉科门诊进行术前病情评估和并发症风险评测，手术当日麻醉医师对患者再次进行评估。临床判断不足以预测围手术期不良预后时，需要使用风险预测工具，如全美外科手术质量提高计划（National Surgical Quality Improvement Program， NSQIP）风险计算器、修正心脏风险指数（Revised Cardiac Risk Index, RCRI）等，来识别高危患者。对ASA分级≥Ⅲ级的患者，应进行代谢当量（metablic equivalent， MET）等检查综合评估患者心肺功能及对手术、麻醉的耐受能力 。MET值<4与术后不良心脏事件的发生率增加密切相关。

肥胖患者是否适合实施日间手术仍存在争议。Joshi等 认为术前对肥胖患者的合并症进行优化，BMI≤40 kg/m2的患者可以进行日间手术。病态肥胖（BMI>50 kg/m2）患者围手术期的并发症发生率和再入院率较高，一般不宜进行日间手术。但Hajmohamed等 研究发现，病态肥胖与较高的早期术后并发症发生率无关，日间手术后早期肺部并发症发生率很低，不能仅根据BMI将他们排除在日间手术之外。目前，患者是否适合进行日间手术主要依赖日间手术团队的人工判断，急需开发预测工具进行智能化评估。

常规检查并不能改善日间手术患者的预后 ，但ASA分级Ⅰ、Ⅱ级患者在低风险日间手术前仍应接受术前实验室检查 。中国《日间手术麻醉专家共识》建议日间手术患者术前检查的内容与住院患者必需的检查项目一致 。应根据每个患者和手术的具体情况决定必要的术前实验室检查，以在减少医疗费用和保障患者安全间取得平衡。

2 加速康复外科理念下的日间手术围手术期管理

2015年—2018年，我国普通住院患者手术量复合增长率为10.4%，占用大量医疗保健资源 。降低医疗费用和提高医疗资源利用率一直是国内外医疗管理者和医护人员关注的重要课题。

日间手术和加速康复外科医疗模式均贯彻服务患者为中心的诊疗理念，促进患者快速康复可以提高医疗资源利用率、降低医疗费用。加速康复外科理念以循证医学证据为基础，旨在优化围手术期处理，减轻围手术期应激反应，维持内分泌和代谢平衡，促进患者快速康复，提高患者围手术期安全性和舒适性 。加速康复外科措施主要包含术前教育、术前评估、减少术前应激、麻醉选择、液体管理、多模式镇痛、预防深静脉血栓等。

随着加速康复外科理念下的日间手术围手术期管理的发展，以及微创技术逐步成为外科主流，使得3、4类手术也可以实施日间手术。日间手术采用涵盖围手术期的加速康复外科管理流程是否会取得与住院患者相似的临床效果，目前还需要循证医学证据的进一步支持。同时，疼痛和术后恶心呕吐仍然是日间手术常见的问题，需要针对不同术式的日间手术患者提供规范的个体化围手术期管理方案。

3 重视日间手术患者术后急性疼痛管理

术后疼痛常常治疗不足，Moura等 进行的一项队列研究显示，儿童日间手术后第1天严重术后疼痛的发生率为15.8%，术前焦虑、严重的术前疼痛、经历过两次手术与严重的术后疼痛相关。不受控制的术后疼痛会延迟恢复、抑制患者活动、增加术后慢性疼痛的风险，导致患者延迟出院；而术后良好的疼痛控制是医疗质量的改进指标 。因此，良好的疼痛控制是日间手术的关键之一。

2016年，美国疼痛学会、美国区域麻醉和疼痛医学协会、美国麻醉医师协会区域麻醉委员会联合发布术后镇痛综合指南，倡导预防性镇痛和多模式镇痛 。

对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药是术后镇痛常用的药物，可以联合使用阿片类镇痛药。对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药或阿片类药物联合使用时，镇痛效果优于非甾体抗炎药或阿片类药物单独使用。口服对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药是日间手术术后常用的镇痛方案。在无禁忌证的情况下，镇痛策略必须联合使用区域/局部镇痛、对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药 。

中华医学会麻醉学分会制定了《成人日间手术后镇痛专家共识》，为日间手术后的疼痛治疗提供了指导意见 。神经阻滞是推荐的日间手术术后常用的镇痛技术，神经阻滞可减少术中阿片类药物用量，降低患者术后恶心呕吐和瘙痒风险、改善患者精神状态。但肢体手术患者神经阻滞后的爆发痛是一个未受到重视的问题，Barry等 报道：神经阻滞日间手术后49.6%的患者在离院后至电话随访期间经历严重疼痛（数字分级评分法疼痛评分≥7分），4.4%因严重疼痛非计划就诊，年龄、女性、骨骼手术和术中未使用静脉注射地塞米松是术后爆发痛发生的独立危险因素。

4 日间手术质量管理

质量控制指标是医疗质量管理的重要组成部分。在麻醉科手术麻醉质量控制方面，国家麻醉专业质控中心、中华医学会麻醉学分会常委会和中华医学会麻醉学分会麻醉质量管理学组共同完成了《麻醉科质量控制专家共识（2021年）》 ，国家麻醉专业质控中心和中华医学会麻醉学分会组织制定的《麻醉专业质量控制指标（2020年修订试行）》将麻醉质控指标分为生命体征类指标、麻醉科结构管理指标、麻醉科过程管理指标和麻醉科并发症相关指标四大类指标 。

目前，尚无日间手术麻醉质量控制专家共识和质量控制指标体系，急需制定日间手术麻醉质量控制标准。

针对日间手术麻醉质量控制，学界进行了有益的探讨。非计划就诊率和非计划再入院率是国际上普遍使用的评价医疗服务质量的重要指标，Bongiovanni等 报道风险调整后的日间手术30 d内非计划就诊率为4.8%，非计划再入院率为1.7%。王莹和孙辉 采用专家咨询调查法提出日间手术评价指标体系包含4个一级指标和12个二级指标的日间手术医疗质量与安全评价初始指标体系框架。华西医院基于“结构‑过程‑结果”理论从5个维度制定了26项日间手术评价指标体系 。

在我国大力发展日间手术背景下，建立统一的日间手术评价体系，实施全面的持续质量改进计划，评估日间手术的社会效益及经济效益，方能维护日间手术行业的健康发展。

国际麻醉学与复苏杂志 

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