【智库观点】养/养老/养老产业/医养结合

       进入21世纪，我国与其他发达国家一样，快速进入老龄化社会，也面临着老龄化带来的各种挑战。”养老“自然成为街头巷尾热议的话题，特别是开放了二胎生育政策，再次勾起了几代人的”只生一个好，政府来养老“的集体记忆，“养老”一词从未像其他汉语词汇那样，令国人刻骨铭心。因此，“养老”一个作为政府曾经的承诺，必然会作为政府制定社会保障政策的重点内容，也是政府必须做的民生工程。近些年来，政府各个部门相继出台了许多相关政策和文件，有力的应对了老龄化带来的挑战，推动了我国老年保障制度体系的建设。但是，由于我国的老龄化是在未富先老和未备先老的状态下到来的，特别是未备先老显得尤为突出，这包括社会福祉和照护理论的研究和普及；基于疾病医学的医学卫生体系依旧有饽于健康老龄化的国际趋势。这些多重的因素导致了出台的一些政策，用语概念定义不严，适用范围不清等不够严谨不够严肃的现象，给政策的理解和执行带来了巨大的混乱，”医养结合”就是其中最典型的案例。

1-医养结合的由来

       医养结合的政策用语最早出现在2013年国务院办公厅的35号文件《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》 中。文件的（六）积极推进医疗卫生与养老服务相结合的条款中作了如下描述:  ”推动医养融合发展。各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭。卫生管理部门要支持有条件的养老机构设置医疗机构。医疗机构要积极支持和发展养老服务，有条件的二级以上综合医院应当开设老年病科，增加老年病床数量，做好老年慢病防治和康复护理。”

       由于文件中把百姓口头语的“养老”延伸为政策用语时，并没有作严格的定义和解释。同时也没对”养老服务业”这个国民经济产业统计中没有的门类做新的定义和内容解释。这些为后续的政策解读和实施带来极大的混乱。在随后各地政府的具体实施中，政策的解读也五花八门，如医养康结合，医养康护结合。在实施的项目上凡是与”老“字相关的都可八仙过海自行定义，如养老地产，养老金融，以房养老等。   

2-养，养老，老年社会保障

       要解决医养结合政策解读上混乱，首先在词源上做分析，“医“，不言而语是指医疗卫生服务。而何谓养呢？在古文《说文》中有”养,供养也”一说，在《荀子·礼论》中有”殳能生之不能养之”的解释，另外在《韩非子·五蠹》中也有”不食力而养足“。即对不能自食其力者供养起来。何谓养老呢？即供养老人，为老人提供生活所需要钱物，即百姓用语的”老有所养”。在现代社会我国与其他发达国家一样，都通过建立完善的社会养老金保险体系为供养老人提供保障。同时，老年人群多病体衰需要医疗服务的频次和内容也有异于普通人群，必须有老年医疗卫生体系加以保障，这就去”老有所医“的解释。

       另外，由于”包括与年龄密切相关的慢性疾病（尤其是脑卒中和老年痴呆症）和虚弱”的原因，老年人群都有很高的失能风险和照护依赖，即“老有所依”。在WHO在2016年的《中国老龄化与健康 国家评估报告》中的首次提出了照护依赖和依赖率的概念。依赖被定义为“频繁的需要他人的帮助和照护，超出了健康成人的正常需求。”和”人口特征和疾病谱的转变导致的最终结果是，预计中国依赖照护的老年人的数量将显著增加“。而“依赖照护所致影响是依赖导致双重负担，给依赖型的老年人及其家庭均带来深重的影响“。为了应对老年照护依赖带来的挑战，世界老龄化先行国家和世界卫生组都提出了建立长期照护保障制度予以应对。

3-医疗卫生与养老服务业结合得了吗？

       在世界各国，医疗卫生作为国民经济的传统行业在产业统计中已划分为一个门类，每年都有医疗卫生行业占GDP%的统计公布。但是，养老服务产业至今没在各国以及世界经济组织如OECD中作为独立产业门类加以统计，2013年有关医养结合的35号文件发表以来，我国国家统计局也没有养老产业占GDP%的年度统计公布。可见所谓的养老产业，在经济学上是不能作为独立的产业部门。所以，把一个不能独立成为产业门类的养老产业与有确定产业门类的医疗卫生产业拉郎配硬结合在一起，只能是破绽百出。

       在”各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭。“的医养结合核心政策上实施上，由于医保政策和医生护士自由执业政策的不到位，这个与养老无关的，本属于法定的基层医疗政策也得不到有效的落实。所以，既然医疗资源很难进入民政系的养老机构和基层的社区与居家，医疗机构的最佳选择就是在医疗机构办养老院。但是这种医疗机构办养老院的方式又必然带来另一个风险。按医学常识医疗机构特别是医院是治疗患者急性期疾病的场所，院内极高的感染率根本不适应身体抵抗力较弱的老年人群长期住院，同时，医院的建造成本和医护人力资源成本远高于机构养老和社区养老以及居家养老医疗服务的成本。在医养结合的口号下，尽管在医疗卫生的专业逻辑上说不通，但是一些基层医疗机构为了骗取医保资金，将患有非急性期疾病或五保户老人接到医院住院治疗，用尽医保额度后再让出院，也算是一种创新的医养结合。即使在这种场合的医养结合，难道是‘’医‘’的医院或护理院来供养老人吗？显然在现有制度下，98％以上的老人是靠自己的养老金或家人供养。

       至于”卫生管理部门要支持有条件的养老机构设置医疗机构。“的政策实施过程中，一方面忽视了养老机构居住老人绝大多数的服务需求是生活照料及护理。另一方面由于民政口的养老机构很难从卫计委口的医院获得医疗资源，所以只得在自己在养老机构内设立医疗机构。其实，这种作法如在学校设卫生所，工厂设厂医一样，数十年前就存在，与养没有关。如果这种在养老机设置医疗机构的规划，脱离了原有的行政区域按人口规模/年龄和流行病分布做医疗圈规划的科学做法，必然会出现医疗资源的无端配置和浪费。如，为3000床位老年公寓配置了本该服务于4-5万人社区的一级医院，其结果医护人员工作量不足医院经营入不付出医院破产倒闭，为社区的老人的医疗服务带来很大不便。

       医养结合的模糊定义和可随意的解读性以及在各地执行中的”创新”，最终被新闻媒体归纳为“医疗机构能养老，养老机构能看病”的模式。而这种模式带来的最大弊端是，老年人群用药吃药便利引起的过度医疗。目前，许多城市的基层医疗卫生机构的药占比高达90%，过度用药加重了老年人群的衰弱风险。因为大量循征医学的证据证明，过度用药是衰弱的主要原因。同时衰弱的老年人群的失能率和死亡率均高于非衰弱的老年人群。

4-供养起来老去还是健康老龄化

       在汉语中“养老”一词的含义中，多少有点把老人当作弱者加以保护和年龄歧视的含义。在养老的理念驱动下，本该还可以继续工作为社会做贡献的健康老人被颐养起来；还有能上街买菜自己料理有自理能力的老人也住进了一日三菜食堂进餐的养老院，本该能维持改善的IADL能力逐渐得以退化，最终引起ADL能力的下降。进入21世纪，由于世界各国医疗卫生体系的健全完善，人口的人均预期健康寿命大大提高，同时老龄社会带来的社会意识形态的变化，老年人群不再视为社会的负担，而是积极的社会生产力。WHO在 2015年的《关于老龄化与健康的全球报告》中指出，用于老年人口的支出是投资而不是消费，这种投资，用以加强老年人的能力，进而促进老年人的福祉和贡献。这些投资也有助于社会履行保障老年人的基本权利的义务。在有些情况下，这些投资可以获得直接收益（好的卫生体系可以促进老年人的健康，使其能够更多地参与社会活动、生活更幸福）。因此，"促进老年人的健康，使其能够更多地参与社会活动、生活更幸福"的健康老龄化政策才应该是应对老龄化社会风险的最佳选择。

       WHO将健康老龄化定义为发展和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程。而“内在能力”和“功能发挥”二者都不是恒定不变的，二者都会随年龄的增长有所降低，但在这过程中不同时点的人生选择和干预措施将决定每一个体的老化的轨迹。因此有效实现社会的健康老龄化，公共政策应该做到 1. 卫生系统应面向老龄人群提供有效服务；2. 建立长期照护系统；3. 创建关爱老年人的环境；4. 提高衡量、监测及认识水平。其中，建立长期照护系统尤为重要。

5-既然融入世界就要用世界听得懂的语言

       2000年开始我国加入了世界贸易组织(WTO)，同时也是世界卫生组织(WHO)成员国，这深度融入世界的近20年，我国引进吸收了大量的外国先进技术和世界公认规则以及理念，促进了我国的经济建设和社会发展，应该说我国是经济全球化的最大受益者。我门更应该遵守世界公认规则和世界听得懂的语言传播中国声音和经验。我国会与世界各国一样，最初由供养老人的养老延伸出来的社会问题，最终都归结为建立老有所养/老有所医/老有所依的现代社会三大保障制度，即养老金保障和老年医疗保障以长期照护保障。这是世界各国的应对老龄化挑战的政策共识和共同语言。

       逻辑学教科书中有关概念重要性是这样的论述的，“概念是思维的基本单位。明确概念是判断与推理的前提和基础，如果没有清晰的概念的界定，由此而来的判断和推理就也就很难保证其正确性”。 "医养结合"不就是一个经不起判断和推理的伪概念吗？所以，百姓用语的养老产业无法与规范政策用语的照护产业对标，同样，没有严格定义的医养结合也无法与严格定义的长期照护对话。

[参考文献]

1.2013年国务院办公厅《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》

2.WHO 2016年 《中国老龄化与健康 国家评估报告》

3. WHO 2015年  《关于老龄化与健康的全球报告》

4. WHO 2000年 《建立老年人长期照护政策的国际共识》