DIP支付下门诊住院皆可以治疗选择烦恼

DIP支付下门诊住院皆可以治疗您选择哪种方式？ 

秦永方：誉方医管创始人兼顾问

    什么病该住院？由于住院有金钱成本、时间成本、精力成本、情感成本等等，主要成本很大，一般小病在门诊治疗。

     什么病该住院、该门诊谁说了算？医生说了算？还是患者说了算？还是家属说了算？这个问题不好回答。由于医疗信息的不对称性，由于医疗费用支出分担程度不同，由于患者及家属意愿不同，由于患者时间成本不同，由于经济实力不同，结合病情不同会有不同的选择。

     在经济不发达时期，自费看病导致“小病拖、大病扛”，万不得已才住院，一次住院“回到解放前”，家庭抗风险能力较弱。

     全民医保制度建立初期，本着“低水平、广覆盖、保基本”的原则，化解看病贵、因病致贫、因病返贫难题，设置了住院报销制度，增加了家庭抗风险能力。医保按照住院患者数量及项目付费给医院，医疗机构收治患者住院的积极性被激活，医院病床扩张进入了高速增长期，医疗费用进入高速增长期，同时也出现了小病住院、低门槛住院、慢病住院现象，许多在门诊解决的问题都转到了住院，主要是医保支付政策推动造成。

       此时期，医保支付改革相对滞后，犹如医院和医生“点餐”医保“餐后”买单，“点餐”的不心痛花钱，花钱的不管“点餐”。医疗机构收入增幅远远跑赢了GDP和居民收入增幅，医保筹资水平年年上涨，医保患者自费率在下降，但是绝对值在增长，医院也叫苦连天，患者住院的费用医保欠款不能结算，新一轮“看病贵”作为医保主管部门也不堪重负。

      这是医院的“黄金时期”，此时只要医院敢扩张、有机会多开病床，医院迎来了较好的发展实时期，如果医院没有赶上，就错过了发展的好时期。

       自2018年国家医保局成立以来，医保部门作为战略购买方，通过DRG/DIP病组设定了包干付费上线，目的是控制次均病种费用的快速增长，同时通过费率、单数、分值等单价变动方法，或者医共体打包等，加强区域医保基金预算管理，实现医保基金高质量发展，确保医保基金安全。2020年11月国家医保局，DRG/DIP三年行动计划自2022年全面推进，这次是规则的大改变，犹如医保局先“买单”病组费用包干，医院和医生在有限的包干付费额度内“配餐”，医院要承担超支风险。

      医疗机构作为供给侧方，在DRG/DIP支付方式改革的前提下，如何获得合理的收益，渠道无非有三条，第一条，通过增加住院患者数量，住院患者的多少是决定医院收入多少的基础条件；第二条，通过提高医疗服务能力和保证医疗质量，收治点数或点值高的病组患者，获得较好的收益；第三条，通过控制成本，合理检查、合理用药、合理治疗，用最优的成本获得较好的收益。

      此一时彼一时，DRG/DIP支付方式改革，如果医院依然走增加病床扩张之路，注意疫情导致轻微病情患者住院配合性较差的影响，更要防范门诊统筹支付政策实施的影响。通过分析，为医保、医院、患者提供经济决策参考。

       前提条件：假如如DIP付费下某种轻微病情可以门诊治疗也可以住院治疗患者自费率分析

        1、假如小手术治疗患者住院治疗医疗费情况，住院医疗费用6000元，患者自费门槛费1000元，自费10000元，患者总自费2000元，

        医保结算率=5000/6000=83.33%

        患者自费率33.33%。

      医院收益分析=5000-（6000-5000）+2000=6000（元）

     2、假如假如小手术治疗患者住院治疗医疗费情况，医保DIP结算5000元，住院医疗费用是4500元，门槛费1000元，自费800元

     医保结算率=5000/4500=111.11%

    患者自费率=40%

    医院收益分析=5000-（4500-5000）+1800=7300（元）

    3、假如小手术治疗患者门诊治疗医疗费情况，医院医疗总费用4500元，医保门诊DIP结算4000元，患者自费门槛费1500元。

则：

     医保结算率=4000/4500=88.89%

     患者自费率=33.33%。

医院收益分析=4000-（4500-4000）+1500=5000（元）

    4、假如小手术治疗患者门诊治疗医疗费情况，医院医疗总费用3500元，医保门诊DIP结算4000元，患者自费门槛费1200元。

则：

     医保结算率=4000/3500=114.29%

     患者自费率=34.28%。

     收支保分析=4000-（3500-4000）+1200=6000（元）

   5、考虑到医院门诊与住院付出的成本不同，医院决策会如何选择

   门诊日间手术，医院成本付出较少，医院纯收益更高。

   6、医保会如何考虑决策

   如果门诊治疗费用较低，医保支付较少，医保会更多的鼓励门诊统筹支付，开放门诊报销范围才能有效节省医保基金，要能把医保支付改革从住院向门诊更加关注，进而向预防保健前移让人少生病，才能有效节省医保基金支付。

  7、患者会如何考虑

  患者会结合就医成本综合考虑而定，相信只要有质量保证，都希望减少住院时间，在门诊治疗更加方便高效节省。

  医改是世界性难题，医保基金的有限性，与人们医疗消费的无限性及医院收入驱动无限性的矛盾，是矛盾统一的共同体，探索“医保患”和谐共赢之路一致在路上。