后循环缺血性卒中

在英国每年15万缺血性卒中患者中，约有20-25%(范围17-40%)影响后循环脑结构(包括脑干、小脑、中脑、丘脑、颞叶和枕叶皮层区域)，这些结构由椎基底动脉系统提供。早期识别后循环脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)可以预防残疾和挽救生命，但与其他类型的脑卒中相比，识别和有效治疗仍较为困难。如果急性治疗或二级预防延迟，延迟或不正确的诊断可能会产生灾难性后果，包括潜在的可预防的死亡或严重的残疾。在澳大利亚的一项研究中，后循环梗死的年调整后发病率估计为每 10 万人年 18 人（95% 置信区间 10/100 000 至 26/100 000）。在后循环 TIA 或其他短暂脑干症状之前，特别是反复发作，提示即将发生缺血性卒中的高风险，应立即由医师紧急转诊进行进一步治疗。针对后循环的新的急性治疗方案和卒中预防策略是积极研究的重要领域。

这篇综述旨在说明识别和治疗后循环卒中的重要性和挑战，包括后循环卒中和前循环卒中之间的关键区别。

什么是后循环缺血性卒中？ 后循环缺血性卒中是后循环动脉（颈部椎动脉、颅内椎动脉、基底动脉和大脑后动脉及其分支）狭窄、原位血栓形成或栓塞闭塞相关的缺血临床综合征（图1）。常见的闭塞部位会导致特征性的临床症状和综合征（图 1 和 2）。

图1椎基底动脉循环及Willis环解剖图。(A)小脑后下动脉闭塞部位;(B)大脑后动脉闭塞部位;(C)桥突穿支动脉闭塞部位

图 2 与图 1 所示闭塞部位相关的影像学发现。(A) T2 加权磁共振成像 (MRI) 显示的完全右小脑后下动脉区梗死（箭头）；(B) 弥散加权 MRI 显示的急性右侧大脑后动脉区域梗死（箭头）；(C) 弥散加权 MRI 显示急性基底动脉闭塞导致的急性双侧脑桥梗死（箭头）；（D）计算机断层扫描显示与急性基底血栓一致的明亮（高密度）区域（箭头）

后循环卒中与前循环卒中有重要的区别。这些差异包括筛查工具、最佳诊断方式和临床特征(见表)。面臂语言试验 (FAST)是一种广泛使用的院前脑卒中识别筛查工具，它对后循环脑卒中的检测灵敏度低于对前循环脑卒中(颈动脉区域，包括大脑前和中动脉及其分支)的检测灵敏度。单纯从临床角度很难确定急性缺血性临床综合征的血管范围，但确定最合适的急性治疗和预防策略可能需要这些知识。然而，计算机断层扫描 (CT) 是超急性卒中的标准脑成像方式，但对后循环卒中的敏感性有限。尽管过去认为后循环缺血的复发风险低于前循环缺血，但目前的数据表明风险至少与前循环缺血一样高，甚至更高。 

要点总结

导致后循环卒中的原因？ 后循环卒中最常见的原因是椎基底大动脉动脉粥样硬化或夹层引起的闭塞或栓塞，以及心脏引起的栓塞。在一项针对 407 名后循环卒中患者的大型美国医院注册研究中，栓塞是最常见的机制（40% 的患者）；32% 的大动脉闭塞病变导致血流动力学脑缺血；其余的卒中归因于原位小血管闭塞、其他已确定的机制或未知原因。在栓塞引起的卒中中，24% 有心源性，14% 是由动脉到动脉栓塞引起的，2% 有多种潜在栓塞来源。

最近基于人群和医院的观察研究表明，有症状的椎基底动脉狭窄患者发生后循环TIA或轻微卒中的风险是无狭窄患者的三倍。颅外椎动脉夹层也是卒中的重要原因，尤其是年轻患者；它可能不伴头疼或颈部疼痛等，通常没有明确的外伤史。在对椎动脉夹层的系统评价中，最常见的症状是头晕或眩晕 (58%)、头痛 (51%) 和颈部疼痛 (46%)。每年自发性椎动脉夹层的发生率估计为每10万人中1-1.5例。不常见的原因包括椎动脉和基底动脉的血管炎和延长扩张(延长和迂曲)。在年轻人中，延长扩张症可能是法布里病的线索，法布里病是一种罕见的 X 连锁遗传性多系统溶酶体贮积症。

与其他形式的脑血管和心血管疾病类似，后循环卒中的危险因素包括高血压、吸烟、高胆固醇血症、心房颤动和冠状动脉疾病。

后循环缺血的临床症状和体征是什么？ 后循环缺血很难识别，尤其是TIA患者，就诊时症状可能已经缓解。然而，有一些典型的临床特征(表2)。 

表2后循环缺血的常见症状

由于后循环供应脑干、小脑和枕叶皮层，因此症状通常包括头晕、复视、构音障碍、吞咽困难、平衡失调、共济失调和视野缺损。急性发作的“交叉”缺陷-一侧的颅神经区域症状和对侧手臂和腿部的感觉或运动缺陷——实际上是后循环缺血的诊断。在一项对407名患者进行的大型单中心观察研究中，最常见的后循环症状是头晕(47%)、单侧肢体无力(41%)、构音障碍(31%)、头痛(28%)和恶心或呕吐(27%)。最常见的体征为单侧肢体无力(38%)、步态共济失调(31%)、单侧肢体共济失调(30%)、构音障碍(28%)和眼球震颤(24%)。 在一项大型中国注册观察性研究中，经确诊的后循环或前循环卒中患者的磁共振成像显示，具有最高预测值的有利于诊断后循环卒中的体征是交叉感觉缺陷（3.0% v 0%；P<0.001；阳性预测值 (PPV) 100%；优势比 3.98)，交叉运动缺陷（4.0% v 0.1%；P<0.001；PPV 92.3%；36.04），动眼神经（第三）神经麻痹（4.0% v 0%；P< 0.001；PPV 100%；4.00）和象限盲（1.3% 对 0%；P<0.001；PPV 100%；3.93）。然而，所有这些临床表现都具有较低的敏感性，范围从 1.3% 到 4.0%。 实际上，很难区分后循环卒中和前循环卒中，因为一些常见综合征（如轻偏瘫）并不是某种综合征特有表现（表3）。 

表3根据解剖位置和受累血管区域划分的后循环梗死的主要临床特征

延髓外侧梗死（Wallenberg 综合征）（图 3）是颅内椎动脉闭塞相关的最常见综合征，供养延髓穿支动脉梗死所致。它经常被漏诊或误诊。如果怀疑该综合征，诊断症状包括面部、对侧肢体和身体的针刺感觉和温度减退;表2显示其他临床特征。PICA区域梗死通常引起共济失调，完全PICA区域梗死(图2A)由于肿胀和占位效应导致同侧枕部头痛或颈部疼痛。合并偏盲和同侧感觉丧失而无瘫痪实际上可以诊断大脑后动脉区域梗死(图2B)。基底动脉顶部(远端)部分闭塞可引起中脑、丘脑以及由基底动脉后大脑动脉分支供应的颞叶和枕叶区域的缺血。与脑干延髓梗死相关的主要异常影响警惕性以及行为、记忆、动眼肌和瞳孔功能。完全性桥脑梗死(图2C和2D)导致锁定四肢瘫痪和构音障碍的闭锁综合征，但意识保留。患者可以通过眼睛或面部运动进行交流。存在许多同名后循环卒中综合征，其中许多以不完整的形式出现。

图3（A）T2加权轴向磁共振成像（MRI）扫描显示左侧延髓梗死（箭头）；(B) 使用弥散加权成像的 MRI 扫描。请注意，弥散加权成像使梗死灶更加明显

此外，在已详细描述的临床综合征中，变异是常见的，特别是在感觉变化的模式(例如在PICA综合征中，面部疼痛可能是最初的特征，痛觉减退可影响面部的任何一侧)。昏迷是后循环脑卒中少见的初始特征(一项注册研究显示为2%)，但区分昏迷是由基底动脉血栓形成引起的很重要。确定基底动脉闭塞是昏迷原因的有效方法包括既往TIA发作和突然昏迷的病史。临床检查结果包括眼动异常、局灶性偏侧体征、瞳孔异常、CT基底动脉致密表现以及CT血管造影或磁共振血管造影基底动脉闭塞。

如何诊断后循环缺血性卒中？ 后循环缺血性脑卒中的诊断是基于迅速发展的局灶性(有时是全脑性)脑功能障碍的临床体征，除了血管来源外没有其他明显的原因。

对于出现急性神经系统症状的患者，应保持怀疑后循环卒中的表现。在最初的评估阶段，确定症状的发作和时间，确定患者是否经历了典型或特征性的后循环卒中症状，如急性复视、视野障碍或吞咽困难是很重要的。

包括视野评估的急诊室卒中识别 (ROSIER)等量可帮助急诊科医务人员快速识别急性卒中。

后循环脑卒中的诊断依据是病史和临床检查，辅以影像学检查。由卒中专家小组进行评估，并进入卒中病房是最佳方法。在急诊科评估同侧视野缺损；眼球运动异常（包括简单的迷路试验，如甩头试验）http://content.lib.utah.edu/cdm/singleitem/collection/ehsldent/id/6））；霍纳氏综合征(上睑下垂、瞳孔缩小、同侧无力)、双侧瞳孔小或固定、共济失调等表现可能有助于早期诊断。

所有疑似卒中的病例都需要使用 CT 或磁共振成像 (MRI) 进行紧急脑部成像以排除出血。如果患者适合溶栓，那么使用 CT 血管造影术等技术进行脑和血管成像对于识别基底动脉闭塞至关重要。应立即进行，因为尽量缩短卒中发作和溶栓开始之间的时间与良好的结果相关。

急性期 CT 成像可以识别大血管闭塞或夹层。在许多中心，CT和CT血管造影在急性期比MRI更容易使用，如果MRI有禁忌症或不可用，则有助于治疗。在对所有颅内血管区域的数字减影血管造影和CT血管造影的患者系列研究的基础上，CT血管造影和磁共振血管造影在识别血管闭塞方面具有较高的敏感性，分别为100%和87%

带有弥散加权成像的 MRI 是疑似后循环卒中的首选脑成像方式，尽管在大多数英国医院和许多其他国家很难获得，尤其是在超急性期。

在所有血管区域的急性缺血性卒中诊断中，MRI 的敏感性远高于 CT，研究结果表明，使用扩散加权成像时，最初 24 小时的敏感性为 80-95%，而 CT 的敏感性为 16%。后循环的敏感性可能较低，早期MRI可能出现假阴性，单中心病例系列31例椎基底动脉卒中患者的假阴性率为19%。具有专用脂肪饱和序列的 MRI 或磁共振血管造影可能有助于识别椎体夹层，但这比颈动脉更具挑战性。

当前的国际指南推荐 MRI 用于评估 TIA，包括后循环中的 TIA。它可以帮助排除模拟卒中和 TIA 的疾病，可以帮助验证血管区域，并且弥散加权成像异常可以独立预测 TIA 后的早期卒中风险。如果在症状出现后尽快(当然是几天内)进行MRI检查，尤其是在轻微卒中或 TIA中，MRI可提供最大的诊断价值。如果发现有发热或非典型影像学特征，则需要进一步的腰椎穿刺检查(如果没有临床或放射学禁忌症)。

后循环卒中如何治疗？ 与其他脑卒中和急性神经系统急诊类似，急性期后循环脑卒中患者的稳定和复苏至关重要。对于在院间转运过程中可能有病情恶化风险的患者，在转院前仔细评估气道、呼吸和循环也是至关重要的，如果需要，需要麻醉小组的输入。 

静脉溶栓 

大型 ECASS3 随机对照试验发现，在症状出现 4.5 小时内，静脉组织型纤溶酶原激活剂 (tPA) 可用于符合入选标准的后循环卒中患者。缺血性卒中的随机对照试验结果显示，静脉注射阿替普酶(重组tPA)可改善3个月后的功能结局(改良Rankin评分)。不幸的是，与前循环脑卒中患者相比，后循环脑卒中患者的医师评估和静脉注射tPA较慢，这可能是因为延迟或漏诊。病例系列显示后循环脑卒中患者从门到针的时间延长;一项237例患者的观察研究显示，后循环组的平均时间为156.2分钟(标准偏差23.2)，而前循环组的平均时间为141.1分钟(30.7);P = 0.01。另一项研究显示，门到针的时间延长，但卒中专家会诊时间没有延长。与前循环事件一样，在后循环中使用 tPA 存在出血、过敏反应或血管性水肿的风险。根据其适应症及禁忌症，tPA 的禁忌症包括任何脑内出血、已知或疑似 tPA 后出血可能性高的中枢神经系统病变（如脑瘤、脓肿、血管畸形、动脉瘤、挫伤或心内膜炎），以及即使 CT 结果正常，临床也提示蛛网膜下腔出血。其他禁忌症包括:不受控制的高血压(tPA治疗开始时收缩压>180 mm Hg或舒张压>110 mm Hg)、颅内出血、活动性内出血、骨折、急性创伤、、严重头部外伤、过去3个月进行过颅内或椎管内手术或出血障碍。 

血管内治疗

因为基底动脉没有再通的情况下，致死致残率很高，急性血管内治疗(动脉内溶栓或机械取栓)用于急性基底动脉闭塞。一项系统综述的证据表明，在没有进行基底动脉再通的情况下，420例基底动脉闭塞患者中只有2%的患者有良好的结果。然而，没有数据证明动脉内治疗是有益的。在一项针对592例基底动脉闭塞患者的大型国际注册研究中，根据改良Rankin评分在静脉和动脉治疗后一个月的结果，没有发现显著差异。来自基底动脉国际合作研究 BASIC 注册的数据发现，347 名重度功能障碍（昏迷、闭锁综合征或四肢瘫痪）患者接受动脉内溶栓或静脉溶栓治疗后结果相似（相对风险 1.06，95% 置信区间） 0.91 到 1.22）。一项正在进行的随机对照试验正在研究早期动脉内治疗在基底动脉闭塞中的价值 (www.basicstrial.com)。

基底动脉闭塞的治疗时间窗可能比其他类型的卒中要长，虽然4.5小时内治疗是可取的，但从发病开始24小时内(静脉或血管内)治疗也是合理的。在芬兰某卒中中心对184例经血管造影证实的基底动脉闭塞患者进行静脉溶栓治疗的观察系列研究发现，起病至治疗时间与修正Rankin评分测量的结果无显著相关性。据推测，在前循环脑卒中溶栓的时间窗之外，后循环大脑区域仍存在可挽救脑组织。这可能是因为脑干中白质的比例高使其比其他脑组织更抗缺血，而后部循环的侧支比前部循环的更好，使缺血组织损伤进展更慢。

溶栓治疗对于先前有短暂性脑缺血发作(TIA)的言语不利症状或没有放射学证据显示广泛梗死的患者可能是最有效的。紧急血管成形术或颅内外椎动脉支架置入在未被选择的患者中的作用尚不明确。

神经外科

对于因颅内压升高或急性脑积水而导致意识水平下降的大面积小脑梗死患者，神经外科干预(包括脑室外引流或减压)可能是救命的。小脑大面积梗塞后常继发迟发性肿胀。虽然早期症状可能局限于小脑功能受损，但水肿可导致脑干受压，并可迅速发展为脑干功能丧失。急诊后颅窝减压并部分切除梗死组织可能是挽救生命的方法。然而，缺乏来自随机对照试验的病例系列证据的数据。在 52 例计算机断层扫描标准定义的占位性小脑梗死患者的病例系列中，39 例患者出现脑干受压迹象，41 例出现意识障碍。21例减压手术患者在手术前处于晚期临床状态(血流动力学和呼吸不平稳的昏迷患者)，与未进行手术的患者相比，恢复良好。

后循环卒中治疗后需要做哪些检查？

确定潜在机制或危险因素是卒中预防的一个重要方面，因为它对最佳预防治疗（例如房颤的抗凝治疗）具有重要意义。因此，应进行国际卒中指南推荐的全身检查和心脏检查，以帮助识别可改变的危险因素并指导二级预防策略。检查包括心电图、肾和肝功能、包括血小板在内的全血细胞计数，以及葡萄糖、脂质、血清电解质、凝血酶原时间、国际标准化比值和活化部分凝血活酶时间的检查。一些卒中，特别是孤立性大脑后动脉梗死和基底动脉尖综合征，常与心栓塞有关。新英格兰注册的资料显示，超过40%的大脑后动脉梗死归因于心栓塞机制。因此，这些临床综合征值得通过心律监测对心源性栓塞源进行详细评估，包括心房颤动。对于没有发现其他卒中机制或危险因素但怀疑有心源性栓塞源的患者，延长监测时间（使用延长时间的心电监护或动态心电图）可提高房颤的检出率。推荐对选定的患者进行超声心动图检查，例如有心脏病证据或疑似心脏、主动脉或反常栓塞的患者。对于没有明确病因的患者，可能需要对易发生动脉血栓形成的全身性疾病进行进一步的专科血清检查。

 后循环卒中后推荐什么治疗？

目前的国际指南推荐通过改变生活方式和药物进行二级预防，包括抗血小板药物、降脂药物和将血压控制在低于140/80mmHg的目标。接受溶栓治疗的患者应在24 小时后排除出血后后开始使用抗血小板药物。推荐单独使用氯吡格雷（或阿司匹林和双嘧达莫）用于血栓栓塞事件的长期二级预防。对于有抗凝指征（如心房颤动）的患者，当潜在获益超过梗死出血转化的危害风险时，通常应在急性缺血性卒中后约两周开始治疗。对于缺血性卒中高危患者，如有症状的椎基底动脉狭窄患者，应考虑双重抗血小板治疗。最近在 5170 名中国患者中进行的一项随机试验发现，在任何区域的轻微卒中或高危 TIA 发作后 24 小时内短期使用氯吡格雷和阿司匹林可降低卒中复发的风险。

SPARCL 随机对照试验包括缺血性卒中的所有亚型，并表明每天 80 mg阿托伐他汀可减少卒中和 TIA 后的非致命性或致命性卒中；然而，关于 TIA 或卒中后数小时和数天超急性期的随机对照试验数据很少。

降压治疗和目标应与糖尿病等共病指南相一致。支持在卒中患者中使用抗高血压药物的证据来自 PROGRESS 研究，这是一项随机对照试验，在 6105 名既往卒中或 TIA 患者（包括有和无高血压的患者）中使用基于培哚普利的方案，显示卒中相对风险降低 28% 。

哪些患者在后循环轻微卒中

或 TIA 后恶化或复发的风险最高？

基底动脉闭塞患者可能出现言语不利，最初表现为短暂性脑缺血发作，但在血管闭塞后病情发展为致命性脑干梗死。55% 至 63% 的基底动脉闭塞患者有前驱 TIA、轻微卒中或其他症状，这些症状在动脉粥样硬化中比栓塞闭塞更常见。在自然史研究或静脉溶栓研究中，急性基底动脉闭塞患者的死亡率很高，为41-95%，无再通时死亡率最高。在血管再通不良的幸存者中，严重残疾(例如闭锁综合征)是常见的。在50例经血管造影证实的基底动脉闭塞患者接受静脉溶栓治疗的单中心病例中，再通失败但存活的患者中，三个月独立生活的能力为零。对于有症状的椎基底动脉狭窄患者，最初90天内卒中复发的风险为25%。 因此，能够识别哪些患者早期卒中复发的风险最高，这对于分诊和最佳管理都是至关重要的。如果正在进行的椎基底动脉狭窄的研究证明了血管内治疗的有效性，那识别高危患者可能越来越有必要。不幸的是，目前还没有专门的预测工具来确定后循环TIA或轻微卒中后卒中风险最高的患者。用于 TIA 的 ABCD2 临床预测评分（年龄、血压、临床症状（如言语障碍或无力）、症状持续时间和糖尿病）尚未在椎基底动脉区域 TIA 中得到特别验证。然而，一项基于医院的观察性系列研究显示，使用 ABCD2 评分，30% 的在卒中或 TIA 后前 90 天内发生后循环事件复发的患者未被确定为高风险。 为了提高后循环TIA的风险预测，进一步的研究可能侧重于后循环事件中ABCD2评分的外部验证或调查后阶段ABCD3-I评分。ABCD3-I 评分是一种外部验证的风险预测工具，它将弥散加权成像 MRI 的异常、既往多次 TIA、颈动脉狭窄和 ABCD2 评分的组成部分纳入风险预测评分。用ABCD3-I评分中颈动脉狭窄的2分代替后循环病例的椎基底动脉狭窄，或将眩晕、视觉症状或共济失调的临床特征合并到风险预测评分中，可以完善后循环TIA后卒中的预测。 来自美国新英格兰的注册数据显示后循环卒中的 30 天总体死亡率为 3.6%，栓塞机制、远端区域位置和基底动脉闭塞疾病预后最差。 

未来后循环的研究治疗是什么？

在急性期管理、二级预防和风险预测方面仍存在突出的研究问题。急性基底动脉闭塞的治疗时间窗和不同的治疗策略应在随机试验中相互对照。椎基底动脉狭窄患者，特别是TIA和轻微卒中患者的后循环大动脉疾病的管理是一个积极的研究和兴趣领域。目前的研究包括一项椎动脉支架置入术与最佳药物治疗的多中心随机对照开放前瞻性临床试验。

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