手术室用药错误及后果分析

来源：医谱麻醉

一名患有高血压、高脂血症、冠状动脉疾病和黄斑变性病史的78岁女性，在麻醉监护下用眼阻滞行玻璃体平坦部切除术(PPV)。

该患者在4周前也做过类似的手术，并耐受良好。在术前等候区，麻醉小组记录下患者的病史，并对其进行简单的体格检查。自从上次手术以来，患者身体状况没有任何变化。患者及其家属讨论之后，同意继续使用患者上次手术中接受的MAC麻醉剂。

麻醉小组由一名主治麻醉医师和一名来自其他专业的住院医师组成。在此名患者所在的学术中心，MAC下的眼部病例通常是在麻醉医师给予一些短效镇静(通常是瑞芬太尼)后，由外科医生用眼屏障进行手术。

为此，药房通常在“眼科手术室”备有2毫升预稀释瑞芬太尼50微克/毫升的注射器。在患者就诊当天，预混瑞芬太尼短缺。唯一可用的瑞芬太尼是一瓶1mg的粉末状。住院医师对药物稀释过程不熟悉，假设将其稀释成2ml，模拟预制的注射器，将1mg瑞芬太尼粉末混合到2ml生理盐水中，浓度为500mcg /mL。

病人被带进手术室并连接了监护仪器。诱导前手术安全核查完成后，患者接受1 mL瑞芬太尼溶液。不久，患者进入无反应无应答，低血压和呼吸暂停的状态。在多次尝试刺激患者之后，头顶上的监护仪报警。主治麻醉医师向住院医师求证仅给药1毫升瑞芬太尼，并检查记录，确认患者过去对该剂量的耐受良好。给予血管活性药物以恢复血压，病人用急救包通气。

神经系统检查证实，尽管瞳孔精确，但瞳孔大小相等且有反应。医师们讨论了中风的可能性，并进行了计算机断层扫描(CT)。大约30分钟的复苏后，患者血流动力学稳定，恢复呼吸功能，并开始恢复反应与应答。该患者被送往康复室，情况稳定，经神经内科和心脏病科会诊小组检查，并没有明确结果。

患者康复后，对病例进行复查。人们发现，瑞芬太尼的稀释过程产生的浓度比当时任何人意识到的都要高10倍。患者接受瑞芬太尼500微克而不是50微克，这解释了低血压、呼吸暂停和意识丧失。

据估计，在美国，每年约有10~40万名患者死于可预防的医疗失误。这些错误中大约有 10~15%是由于用药错误造成的，由于许多错误未被报告，实际发生率可能更高。这些用药错误不仅会导致发病率和死亡率升高，而且还会造成严重的财政负担，每年医疗机构要花费400亿美元来治疗药物相关的错误，药物通常由医生开处方，由药剂师配制，然后由护士给药。

当药物到达患者手中时，几名医护人员已经检查了药物、剂量和给药途径都是正确的。除了人工核对，这些步骤之间还存在电子和工程安全检查，以捕捉错误。然而，手术室(OR)是一个独特的环境，在这里麻醉医师是唯一的提供者，参与整个处方、配药、配制、给药和记录药物的过程。

这种做法是有问题的，因为它绕过了医院设置的多层次安全检查。此外，病人病情的迅速变化要求麻醉医师在很短的时间内准备和给药。因此，手术室很容易发生可能对患者造成严重伤害的药物错误。

根据麻醉方面索赔项目， 约4%的麻醉供应商索赔是由于用药错误。这些错误大多发生在错误的剂量(31%)或错误的药物(24%)。在这种情况下，错误是由于配制的药物浓度错误，因此给药的剂量也错误。在手术室通常没有检查药物浓度的稀释情况，除非有另一位医生在场。

手术室自动配药系统中的未稀释瑞芬太尼为1mg粉状，混合在20ml溶液中，使浓度为50mcg /ml。然而，在本例中，将1mg稀释到2ml注射器中，使其浓度为500 mcg/ml。结果，患者接受了十倍于预期剂量的剂量，并经历了过量并发症(低血压、呼吸暂停、意识丧失)。

1、手术室是-一个独特的环境，在这里麻醉医师是唯一参与处方、 配药、配制、管理和记录药物的整个过程的提供者。

2、使用由药房配制的预混注射器或小瓶可以减少稀释误差。

3、简单的指导手册或药学帮助可以帮助减少稀释药物时的不确定性。

4、条码贴标机可以用来验证药物和浓度。

5、培训生监督和机构文化应鼓励错误报告和优先考虑患者安全。

来源：患者安全，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。编译自：Robin A  and Edmund F，AHRQ Patient Safety Network， WebM&M: Case Studies，October 27， 2021

编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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