飞检力度加强！管好救命“钱袋子“，医院-医保如何加强协调？

事关上亿百姓的切身利益，医保基金是百姓看得起病、用得上药的有力保障。保护好百姓救命的“钱袋子”，党中央、国务院高度重视！之前，国家医保局关于《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》出炉，文件结合以往实践经验，对医保基金具体如何实施飞行检查，如何处理涉事单位等做了详尽规定。

此份文件更为系统地诠释了“医保飞行检查”，态度更加严肃，规定也更加严格，这将对医保定点机构产生较大的震慑力。

为了探析医疗机构在应对飞行检查、加强基金内控方面，有哪些举措和声音，健康界特别采访了浙江省人民医院医保办主任朱佳英和上海交通大学医学院附属新华医院总会计师刘雅娟。

医保飞检，院方尤为重视

“对于大三甲医院而言，基本上不存在恶意骗保欺诈等问题，更多的是医保基金在使用和收费上是否合理合规，进而发现是否有过度医疗现象，药占比和耗占比情况是否合规等等。”朱主任和刘总会计师都不约而同谈到了这一点。

2018年，国家医保局成立。三年以来，国家和省级医疗保障行政部门多次组织多部门成员进行飞行检查，其中既有发生在各省市内部的医疗机构的飞检，也有省市与省市、医院与医院之间的交叉检查。检查组阵容强大，涵盖了省市医保行政部门、卫健委、财政部门、公安部门、医院临床专家、第三方专业机构等。

定点医疗机构医保基金管理制度是否健全，临床诊疗、临床收费是否规范，药品与耗材使用是否合理，医院可有哪些违规行为等等，飞检组都将结合国家医保政策要求，深入检查。

被遴选到医保飞检，医院和医保办应认真按照检查组要求，组织相关职能科室负责人，准备备检资料，以配合检查。相关当事人或科室按照要求接受询问并提供相应材料，同时接受笔录，并在所提供的材料和笔录上签名，承担起相关责任。

“几乎所有涉及医疗服务和管理部门都将参与其中，包括医务处、质控部门、护理部门、院办、临床科室、财务部、信息科、医保办、药品和耗材管理部门等等，”刘总会计师说。

与此同时，医院也建立起相应的考核奖惩制度、评优制度和绩效考核制度。以浙江省人民医院为例，医院设置了相应的奖惩制度，同时配备问题清单公示机制、问题责任追责机制。检查的结果与相关责任人的奖金挂钩。当然，医院将会给予一定的容错率，一两次犯错，通过教导的方式辅助改正。如若屡犯不改，再予相应地惩罚措施。

“对于那些涉及直接成本的项目，比如说药品或是耗材，将对相关责任人予以全额处罚。若是诊疗服务的项目，则将予以50%的处罚，”朱主任介绍道。另一方面，她谈到，飞检结果也与评优挂钩。医院设置了优秀医保管理员、优秀物价管理员，年末由院领导统一颁奖。

因此，总的来说，飞行检查提升了院领导和临床医生对于医保基金重要性的认识，同时，由于国家和政府对于医保基金管理工作的重视，医院的医保部门相关工作也就更好展开。

加强内控，管好“钱袋子”

一般来说，许多医院自身就有一套相对完善的自查自纠机制。朱主任介绍说，浙江省人民医院成立了医保管理委员会，从医院层面、科室层面、到医护个人层面，建立健全相关监管制度。

医院落实各临床科室合理用药和合理诊疗第一责任，并设置兼职医保管理员协同配合，督查科室合理使用医保基金。医保管理部门及时宣传国家最新医保政策，确保相关部门及时获知，落实到位。另外，医院逐步建立起药品耗材经销存管理制度，定期对药品耗材进行点评，具体的结果将在医院内网进行公示，同时也建立医保质量考核，按季度简报形式展示相关结果。

外界形势变化日新月异，例如，信息技术在更新换代，最新医保支付方式改革在深度推进，对此，医院在医保监管方面也应当与时俱进。

据朱主任介绍，早在2013年，浙江省人民医院就开通了一套医保智能监管系统。该系统建立了以事前历史信息推送、事中政策指导审核、事后质量追踪为核心的管理架构。通过“用药天数监控、配药频次监控、药品种类监控、特殊药品限定审批、使用药品、诊疗等与疾病是否相符管控”等精准化监控，加强了对不合理诊疗行为的监管。

“今年预计医院收入近40亿，如果仅靠医保部门12个人的监管，很难做到全程、实时、高效的监管。有了这套系统，只要将相关政策法规法编制进入医保智能管理系统，就能对医保基金合理使用实现有效监管”。朱主任如此说道。“目前，国家或省市飞检均是基于信息化、大数据对医保费用进行筛查，锁定疑似违规问题再进驻医疗机构进一步查实。之前飞行检查组前往我院检查的时候，就是带着相关疑似问题进行现场取证、核实，对普遍性问题或重要问题进行扩展。” 

另外，随着DRG/DIP支付方式改革逐步推进，这也对医保部门的人才结构也提出了挑战，比如说，医保基金管理人员需要了解医保政策法规、医疗质量管理、DRG/DIP付费改革，运营分析CMI值、临床诊疗路径等等。

朱主任表示，期待未来能够借助多方力量，建立健全医院医保从业人员队伍建设机制，搭建继续教育的培训培养体系、打通职称晋升通道；并从行政层面出台医院医保管理规范等。

遇上争议，健全沟通申诉机制

医保基金飞行检查可能会检查出哪些问题？如果问题与医院的具体实际不相符合，或者是情有可原，可有申诉的渠道？对于飞行检查的结果有异议，应该怎么办？

对此，朱主任谈到，如果检查中提出的问题与医院的具体实际不相符合，则需要先判定医疗行为是否符合临床诊疗规范，如果诊疗行为是合理的，则检查组人员需要充分尊重临床实际，同时审查相关政策是不是存在局限性若相关政策暂时解决不了，则将记录在册，日后寻求良机再改动。

当然，在检查中也会发现公立医疗机构或多或少有一些不规范的行为，但这主要是临床医护人员执行政策中的理解出现偏差。有些检查出来的问题，是因为各地方或省市的医保、物价收费政策不一致，或是因为有些政策边界模糊不清造成，对此，医疗机构常常陷于处于两难处境，所以说，被检地的医保行政部门应积极发挥政策解释和沟通协调的作用。

以ICU单人治疗的护理收费为例，当病人收治在ICU病房时，其护理服务按照打包付费计算，但是，当病人从重症病房出来转到普通病房以后，其护理费用的收取又有所不同。为此，应该在做好转科的当天，合理收取护理费用，才不会造成违规行为。不过，朱主任也表明，刚性的物价收费政策在应用的时候会充分考虑具体的临床客观实际，加以科学调整。医保办人员应该加强学习与理解，以便出现相关有争议的情况时，能够了解到位，方便把意见反馈给工作组。

总之，医保飞检将会结合国家政策和地方实际，具体问题具体分析，既要确保反馈意见有一定的客观性，强调相关的文书、数据和证据的重要性；又要保障一定的灵活性，加强沟通，以便处理好特殊情况。

“如果没有必要的沟通，飞检就会变得冰冷生硬，从而缺乏温度，那么，其中的教育引导功能也将受到减损。”曾任飞检组成员的朱主任，对此颇有感触。

观点：如何看待“医保飞检”？ 

既然大型三甲公立医院鲜少出现骗保欺诈问题，进行医保飞检的必要性有多大？应当如何看待医保基金的飞行检查呢？朱主任认为，医保飞检与医院内部审计等其他类型的检查是相通的，都是为了合理监管医保基金，促进基金监管规范化。医保和医院都有着共同的初心，守护患者健康。只不过由于飞行检查的主导部门不同，由国家医保局主导，分派到各省市医保行政部门，而且检查也将更全面且有针对性，这样一来，大大提升了全院上下对医保基金合理使用的重视程度。

刘总会计师则认为，医保基金应更好地联合医院、医生，而不是单纯打击欺诈、骗保等行为，从医保费用风险角度来看，欺诈、滥用、浪费、差错没有本质区别，诊疗行为的复杂性、专业性、多变性也成为医保基金管理的天然屏障。只有真正实现总额预算、结余可分配，充分发挥医务人员的积极能动性，管好医保基金，才能从根本上解决上述问题。另外，思考如何做大做强医保基金盘子，应适时考虑引入商业保险，提升患者在重大疾病方面的保障能力。

无论是医保飞检，还是医保基金内控，都是为了规范医保基金使用。医保行政部门在实施过程中应该防止飞检过度“行政化”，注意灵活变通。医院则充分知晓“哪里违规、为何违规”，加强自我约束管控。

而这一切，究其根本，都是为了更好地呵护百姓的健康。