警惕！医疗支付方式改革来了，成本管理跟不上，医院将吃大亏

在医疗支付方式改革大趋势下，三级医院绩效考核和医保对医院的医疗费用控制和医疗服务行为及质量监管力度加大，医保战略性购买作用凸显，倒逼医院需要进行“精打细算”，加强病种成本核算管控，成为医院的绕不去的“坎”。这必将促使医院转变成本管理思维，推进成本管理创新。

所以支付费制度改革的到来，关乎医院的生存与发展，接受它并学习好它，也是广大医务工作者势在必行的工作！

支付改革对医院产生4大影响

1、最大的影响是医院收入。

医院支付方式改革后，医保对医院补偿方式发生变化，主要影响因素有：

1）医生病历首页填写错误或不规范，DRG入组错误病种RW值降低或部分病例不能入组，导致医保减少支付或拒付；

2）二是部分疾病组实际发生医疗费用高于医保DRG分组支付费用，实施DRG分组付费后导致该部分疾病组住院收入减少。

2、对医院成本核算和管控能力的要求提高。

支付方式改革俨然已成为医改的一个重点，包括医院绩效考核、三级医院评审标准等一系列医改政策措施，都明确提出要扩大按病种收费的病种数量，以医疗服务合理成本为基础，逐步建立收费标准动态调整机制。

在成本核算和管控能力上，病种成本核算也因其科学合理的操作性、较强的推广性，开始走向“舞台”。加强病种成本核算的精细化管理是实现医院未来良好发展的重要举措，有利于医院的高质量发展。

3、给医院病案质量和信息化管理带来挑战。

支付费改革的实施，现有医院薄弱的病案管理信息应用系统，不能满足改革的需求，无法支撑病种组数、病种编码、病历医嘱术语、出院诊断码、操作码、病案首页、费用成本信息等大数据技术。若改革后医院提供给医保相关的病案信息不准确、错误编码、错误诊断和操作等信息，将导致所提供的医疗服务得不到补偿的风险。

4、对医院管理提出了更高的要求。

为应对支付费改革给医院带来的影响和巨大挑战，医院需要通过顶层设计建立一套完整的管理体系，各管理部门要进行相应的职能转换，包括改革原有按项目付费条件下的激励机制、质量考核指标等，推动医院运营管理更规范，进而促进医院医疗技术发展和诊疗能力进一步提升。

挑战与机遇并存

支付时代已经到来，对医院原有医疗生态和管理模式带来变革，对于作为改革主体的医院来说，更是挑战与机遇并存。因此，医院要积极应对挑战，未雨绸缪，保持前瞻性。

1、支付改革相关者要转变观念，特别是医院面临职能转换和利益调整要进行运营模式的转变。

2、医院要积极地应对改革带来的影响。采用科学有效的管理手段，应对付费可能带来的风险。

3、传统的单病种管理存在漏洞。国家自2009年开始此项工作，前后下发了3批11个病种111项质量控制指标，此次绩效考核的10个病种均为国家直接从住院病案首页中抓取，仅涉及病种例数、平均住院日、次均费用、病死率等质控指标，而对就诊环节指标尚未涉及。从实际管理要求来看，每一单病种都有纳入和排除条件，实际考核中仅按ICD编码条件纳入，和实际单病种数量会有出入。

4、医院成本管控要科学合理。为不能为降低住院天数，而控制医疗费用，不能刻意为了降低成本，而在诊治过程中产生医疗不足，或是对进口药和高值耗材实行一刀切，等导致提供医疗服务不足、医疗服务质量欠佳，影响患者满意度，住院人次减少从而影响收入。

医院的主要应对措施

1、加强信息支撑

以病案首页数据为例，医疗质量板块中7项指标均来源于病案首页146项内容，这些指标名称、数据元标识、属性定义及字段描述是否规范，ICD-10疾病编码和ICD-9-CM-3手术操作代码库映射质量如何，数据采集标准和接口传输规则是否一致，数据存储能否共享联动等均会影响质量评价结果。对此，单病种质控指标、多个手术指标可围绕标准化临床术语库，从根源上保证数据客观准确。

2、强化全面质量管理 

首先，要从结构上进行人员、技术、设备、物资、信息基础质量管理，从源头上加强准入管理、强化感控和不良事件报告等，以提升技术水平推动学科发展，以行为规范保证医疗安全。

其次，全过程进行质量管控，可从以下两方面努力：

1）严格落实核心制度和诊疗规范，关注重点部门、重点环节、关键指标管理；

2）加强临床路径和单病种管理，推进质量管理同质化和标准化。

再次，进行以数据和结果为依据的终末效果评价，医院可建立绩效考核医疗指标监测数据库，每季度评估分析结果类指标，并参考三级医院医疗质量管控指标不断完善。

3、开展成本精细化管控。

付费改革对医院的成本核算和管理提出了更高要求，病种成本核算是大势所趋和所逼，医保支付制度改革的必然趋势是病种预付费，医院需要提前准备，做好病种成本核算的基础工作，结合各自的实际情况和不同需求，加强全成本核算与管理，更加精细、精准和精益地进行病种成本核算，提升医院的综合绩效水平。

4、加强学习，提升个人能力。

对于直接与之接触的医疗工作者来说，在初始运用阶段会产生诸多的问题，因为一旦产生错误，会对医院的医保收入有影响，从而进一步影响医务工作者的绩效，影响医院的收益与发展。其中涉及临床医师、质控科、病案科、医保相关人员。

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• 为降低住院天，控制医疗费用，可能诱使医师降低服务标准，影响医疗服务质量

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• 为逃避监管导致医生“错位”编码，编码质量降低如何管理？

• 如何对症下药，制定合理的诊疗组合病种管理策略？

• 如何结合DRG分组，类目，亚目编码进行分组？

▌本期主讲老师

沈波老师 武汉大学人民医院（湖北省人民医院）心内科二级主任医师医疗部部长、医学博士、硕士生导师、

中国医院协会标准化专委会委员、湖北省医院协会DRG数据应用管理专业委员会常务委员、湖北省医院协会医疗质量与安全专委会副主任委员、湖北省医院协会医疗法制专委会副主任委员

▌课程大纲

▌适合人群

▶  医院管理者

▶  地市级、基层医院医师

▶  医保处管理人员、病案信息管理人员