干货！2020AHA心肺复苏指南更新要点

       近日，AHA刚刚推出了2020心肺复苏（CPR）&心血管急救（ECC）指南。指南共分为五个部分，分别是成人基础和高级生命支持、儿童基础和高级生命支持、新生儿生命支持、复苏教育科学、救治系统。

成人基础和高级生命支持 

       尽管近年有所进展，仍只有不到40%的成人接受由非专业人员启动的CPR，而仅有不足12%的成人在EMS到达之前接受了AED急救。AHA成人IHCA和OHCA生存链

（点击看大图，下同）

成人心脏骤停急救流程

针对非专业急救人员的阿片类药物相关急救流程

针对医务人员的阿片类药物相关紧急情况流程

成人心脏骤停自主循环恢复后治疗流程图

对心脏骤停恢复自主循环后的成人患者进行多模式神经预测时建议采取的方法

孕妇心脏骤停院内 ACLS 流程图

2020年主要新增和更新建议    

非专业施救者尽早启动

CPR2020（更新）：我们建议非专业人员对可能的心脏骤停患者实施 CPR，因为如果患者未处于心脏骤停状态，这样做对患者造成伤害的风险也较低。

2010（旧）： 如果成人猝倒或无反应患者呼吸不正常，非专业施救者不应检查脉搏，而应假定存在心脏骤停。医务人员应在不超过 10 秒时间内检查脉搏，如在该时间内并未明确触摸到脉搏，施救者应开始胸外按压。

理由： 新证据表明，未处于心脏骤停状态时接受胸外按压的患者受到伤害的风险较低。非专业施救者无法准确确定患者是否有脉搏，而不对无脉搏患者实施CPR 的风险超过不必要胸外按压所造成的伤害。

CPR 质量的生理监测

2020（更新）： 在可行的情况下使用动脉血压或 ETCO2 等生理参数来监测和优化CPR 质量可能是合理的做法。

2015（旧）： 尽管没有临床研究考察 CPR期间根据生理参数对复苏操作进行调整能否改善预后，但在可行情况下使用生理参数（定量二氧化碳波形图、动脉舒张压、动脉压监测和中心静脉血氧饱和度）来监测和优化 CPR 质量、指导血管加压药物治疗及检测 ROSC 可能是合理的做法。

理由：尽管利用动脉血压和 ETCO2 等生理监测手段来监测 CPR 质量已是既有观念， 但新数据支持将其纳入指南。AHA“ 遵循指南®- 复苏 ”登记研究的数据显示，使用 ETCO2 或舒张压监测 CPR质量时 ROSC 可能性提高。

该监测取决于存在气管插管 (ETT) 或动脉置管的相应情况。调整按压目标使ETCO2 值至少为 10 mm Hg，理想情况下为 20 mm Hg 或更高，作为 CPR 质量标记可能很有用。理想目标尚未确定。

不支持双重连续除颤

2020（新）：尚未确定双重连续除颤对顽固性可电击心律的有用性。

理由：双重连续除颤指使用 2 台除颤器近乎同时实施电击的做法。尽管一些病例报告显示预后良好，但2020年ILCOR系统综述未发现支持双重连续除颤的证据，因此不建议常规使用。现有研究存在多种形式的偏倚，观察性研究并未显示预后改善。最近的一项试验性 RCT 表明，通过重新放置电极片来改变除颤电流的方向可能与双重连续除颤效用相当，同时避免因能量增加造成伤害以及除颤器受损的风险。根据目前的证据，尚不清楚双重连续除颤是否有益。  

静脉通路优先于骨内通路

2020（新）：实施人员对心脏骤停患者首先尝试建立静脉通路进行给药是合理的做法。

2020（更新）：如果静脉通路尝试不成功或不可行，可以考虑改用骨内通路。

2010（旧）：如果没有现成可用的静脉 (IV)通路，实施人员建立骨内 (IO) 通路是合理的做法。

理由：2020 年 ILCOR 系统综述比较了心脏骤停期间静脉与骨内（主要为胫骨前放置）的给药情况，发现静脉路径在5项回顾性研究中与更好的临床预后相关；侧重于其他临床问题的 RCT 亚组分析在将静脉或骨内通路用于给药时也发现了类似的结果。尽管静脉通路为首选方式，但对于建立静脉通路困难的情况，骨内通路也是合理的选择。  

康复期间的治疗和支持

2020（新）： 我们建议心脏骤停存活者在出院前进行生理、神经、心肺和认知障碍方面的多模式康复评估和治疗。

2020（新）： 我们建议心脏骤停存活者及其护理人员接受全面的多学科出院计划，以纳入医疗和康复治疗建议及活动 / 工作恢复预期目标。

2020（新）： 我们建议对心脏骤停存活者及其护理人员进行焦虑、抑郁、创伤后应激反应和疲劳度的结构化评估。

理由： 心脏骤停患者在初次住院后需经过较长康复期。康复期间需要支持，以确保最佳生理、认知和情感健康及恢复社会 / 角色功能。此过程应从初次住院期间开始，并根据需要持续进行。2020年 AHA 科学声明中更详细地探讨了这些主题。

施救者分析总结

2020（新）： 心脏骤停事件过后，在以情感支持为目的的随访中，组织非专业施救者、 EMS 实施人员和医院医护人员进行分析总结并为其提供随访可能很有益。

理由： 施救者可能会因提供或不提供BLS 而感到焦虑或出现创伤后应激反应。医院医护人员在救治心脏骤停患者时也可能遇到情感或心理影响。团队分析总结可对团队表现（教育、质量提高）进行审查，并识别与濒死患者救治相关的自然压力因素。预计 2021 年初将发布专门探讨该主题的 AHA 科学声明。  

孕妇心脏骤停

2020（新）： 由于孕期患者更容易发生缺氧，在孕妇心脏骤停复苏期间应优先考虑氧合和气道管理。

2020（新）： 由于可能干扰孕产妇复苏，在孕妇心脏骤停期间不应进行胎儿监测。

2020（新）： 我们建议对心脏骤停复苏后仍然昏迷的孕妇进行目标体温管理。

2020（新）： 在对孕期患者进行目标体温管理期间，建议进行胎儿连续监测是否存在并发心动过缓的可能性，并向产科和新生儿科征询意见。

理由： 审查了 2015 年指南更新和 2015年 AHA 科学声明中有关管理孕妇心脏骤停的建议。由于母体代谢增加、妊娠子宫造成功能残气量下降以及存在低氧血症导致胎儿脑损伤的风险，气道、通气和氧合在妊娠背景下尤为重要。

       在孕产妇心脏骤停期间对胎儿进行心脏评估并无帮助，还可能会分散对必要复苏操作的注意力。在没有相反数据的情况下，应使心脏骤停后存活的孕妇像其他存活者一样接受目标体温管理，同时考虑可能留在子宫内的胎儿的状况。

儿童基础和高级生命支持 

婴儿和儿童心脏骤停的原因与成人心脏骤停不同， 越来越多的儿科特定证据支持这些建议。

AHA儿童IHCA和OHCA生存链

儿童心脏骤停流程图

有脉性儿童心动过缓流程图

有脉性儿童心动过速流程图

儿童心脏骤停自主循环恢复后治疗核查表

2020 年指南中的重要问题、主要更改和增强  

• 修改了流程图和视觉辅助工具，以纳入最佳科学知识，并为 PBLS 和 PALS 复苏实施人员提供更清晰的信息。

• 根据儿童复苏的最新数据，针对所有儿童复苏场景，建议将辅助通气频率增至每 2-3 秒通气 1 次（每分钟通气 20-30 次）。

• 对于需要插管的任何年龄的患者，建议使用有套囊 ETT，以减少漏气现象及换管需要。

• 不再建议在插管期间常规使用环状软骨加压。

• 为最大限度增加获得良好复苏预后的几率，应尽早给予肾上腺素，理想情况下应在不可电击心律（心搏停止和无脉性电活动）心脏骤停后 5 分钟内给药。

• 对于动脉置管的患者，利用连续测量其动脉血压得到的反馈可改善 CPR 质量。

• ROSC 之后应评估患者的癫痫发作；癫痫持续状态和任何惊厥性癫痫发作应予以治疗。

• 心脏骤停患者在初次住院后需经过较长康复期，因此应正式评估其生理、认知和社会心理需求并给予相应支持。

• 在需使用血管加压药物的情况下输注肾上腺素或去甲肾上腺素时，采用滴定式液体管理方法对于感染性休克复苏是合适的。

• 依据成人数据大致推知，平衡血液成分复苏方案对于失血性休克的婴儿和儿童是合理的做法。

• 阿片类药物过量管理包括由非专业施救者或经过培训的施救者进行的厥性癫痫发作应予以治疗。

• 心脏骤停患者在初次住院后需经过较长康复期，因此应正式评估其生理、认知和社会心理需求并给予相应支持。

• 在需使用血管加压药物的情况下输注肾上腺素或去甲肾上腺素时，采用滴定式液体管理方法对于感染性休克复苏是合适的。

• 依据成人数据大致推知，平衡血液成分复苏方案对于失血性休克的婴儿和儿童是合理的做法。

• 阿片类药物过量管理包括由非专业施救者或经过培训的施救者进行的 CPR 和及时给予纳洛酮。

• 心律失常、心脏传导阻滞、 ST 段变化或低心输出量的急性心肌炎患儿发生心脏骤停的风险较高。尽早转入重症监护病房很重要，某些患者可能需要机械循环支持或体外生命支持 (ECLS)。

• 患有先天性心脏病和只有单心室生理机能的婴儿和儿童如若处于分期重建过程，在 PALS 管理中需要特别考虑。

• 肺动脉高压管理可能包括使用吸入性一氧化氮、前列环素、镇痛药物、镇静药物、神经肌肉阻滞药物、诱发碱中毒或ECLS 抢救治疗。

新生儿生命支持

• 新生儿复苏需由接受过单人及团队培训的实施人员进行预测和准备。

• 大多数新生儿不需立即进行脐带结扎或复苏，可在出生后母婴皮肤接触期间再予以评估和监测。

• 预防低体温是新生儿复苏的重要关注点。因作为密切亲子关系、促进母乳喂养和保持正常体温的方式，健康婴儿皮肤接触护理的重要性加强。

• 对于出生后需要支持的新生儿，肺部扩张和通气是首要任务。

• 心率上升是有效通气和对复苏干预有反应的最重要指标。

• 脉搏血氧饱和度用于指导给氧以及达到血氧饱和度目标。

• 不建议对在胎粪污染羊水 (MSAF) 中出生的有活力或无活力婴儿进行常规气管内吸引。仅在提供正压通气 (PPV)后疑似气道梗阻时，才适用气管内吸引。

• 如果采取了适当的通气纠正步骤（最好包括气管插管），但心率对通气的反应不佳，可以进行胸外按压。

• 应对心率对胸外按压和药物的反应进行心电图监测。

• 新生儿需要血管通路时，应首选脐静脉路径。静脉通路不可行时，可以考虑骨内路径。

• 如对胸外按压反应不佳，提供肾上腺素可能是合理的做法，最好通过血管内路径进行。

• 如对肾上腺素无反应且有与失血相符的病史或检查，新生儿可能需要扩容。

• 如果所有这些复苏步骤均已有效完成，而在 20 分钟后仍未出现心率反应，应与团队及患儿家属讨论调整救治方向。

        心脏骤停后的存活有赖于建立涵盖人员、培训、设备和组织的有机体系。有意愿的旁观者、配有 AED 的业主、紧急服务远程通信人员以及在 EMS 系统工作的BLS 和 ALS 实施人员，都可为成功复苏OHCA 贡献力量。

       在医院内部，医生、护士、呼吸治疗专家、药剂师及其他专业人员的工作同样为复苏预后提供支持。成功复苏也离不开设备制造商、制药公司、复苏教师、指南编制人员及诸多其他人员的付出。长期生存有赖于家属和专业护理人员的支持，包括认知、生理和心理康复与恢复方面的专家。整个体系所有环节无不为全面提升救治质量而努力，这对于取得成功预后至关重要。