支架、球囊

4.2.2.1 支架

  血管支架由经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty， PTA） 为基础发展而来，在病变段血管内置入的永久性或临时性管状支撑架构，起到支撑狭窄血管、恢复血流灌注以及保护血管壁结构等作用，从而使血管维持正常生理功能。1969 年，Dotter 在犬的腘动脉成功置入了一枚金属螺旋状弹簧，开创了血管支架技术的先河。然而受当时PTA 技术迅猛发展的影响，直到 20 世纪 80 年代， 面对PTA较高的病变失败率时，该实验才得以引起介入同行们的关注，血管支架因此迎来实验和临床研究的春天，逐渐成为血管介入治疗的重要器械。血管支架有多种分类方法，根据展开动力及方式的不同，可分为自膨式、球囊扩张式、温控式三大类；根据支架材基的不同，可分为金属 / 合金支架、高分子聚合物支架；按照支架表面处理情况可分为裸支架、涂层支架和覆膜支架；而根据置入部位的不同，又可分为冠状动脉支架、主动脉支架、颈动脉支架、脑血管支架、肾动脉支架、周围四肢动脉支架等。 

冠状动脉支架 

4.2.2.1.1 冠状动脉支架简述

（1）临床应用 

  冠状动脉支架是经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI） 治疗中最常用的器械之一。临床上，对于冠状动脉造影下血管面积狭窄＞ 70% 的 冠心病患者，可行冠状动脉支架植入治疗。术中先通过预扩张球囊打开狭窄的血 管，再由导管将支架输送到血管靶病变处为病变血管提供径向支撑，之后再经后 扩张优化支架与血管壁贴合，从而保持血管管腔开放和血流畅通（图 1），具有解除冠状动脉狭窄、减轻心绞痛症状发作、改善患者临床预后的作用。

  经过 40 余年发展，随着 PCI 治疗理论、技术、器械的创新进步，以及冠状动 脉支架产品的不断更迭，介入治疗安全性和有效性不断提高，冠状动脉支架植入 术已成为除药物、外科搭桥以外，冠心病患者的主要治疗方式之一。 

  目前，以冠状动脉支架植入为主的 PCI 技术已获得国内外多个心肌血运重建指 南推荐[1]，在单支血管病变、无前降支近端狭窄的双支病变、低 SYNTAX 积分（0- 22）的左主干病变、不合并糖尿病的低 STNTAX 积分（0-22）三支病变患者血运重 建治疗中，PCI 推荐级别不低于甚至高于冠状动脉搭桥术（表 1）。

（2）器械构成 

  目前临床上所用的冠状动脉支架主要为球囊扩张式支架，由球囊扩张导管和 支架两大部件构成（图 2）。支架预装在球囊扩张导管上，球囊扩张导管由导管座、 导管加强件、管体、球囊组成；导管球囊内带有两个不透射线的金属标志，方便 在 X 线透视下标记球囊的有效长度，支架位于两个标志之间。输送系统与 0.36 毫米 （0.014 英寸）最大外径导丝和 5Fr（0.056 英寸）最小内径的指引导管相容，有效工作长度约为 140 厘米。

  药物洗脱支架包括支架平台、载药涂层和抗增殖药物三个部分（图 3）。支架 平台历经了高性能医用不锈钢骨架到惰性金属合金骨架（钴铬合金、铂铬合金） 再到可降解聚合物（左旋聚乳酸、聚碳酸酯等）/ 可吸收金属合金（镁合金、铁合 金等）骨架的过渡，载药涂层是附着于裸支架表面的聚合物涂层，具有一定的生 物相容性，能够控制所载药物的释放速率。抗增殖药物分为细胞周期抑制性药物 和细胞周期毒性药物两种，前者主要是雷帕霉素及其衍生物（如佐他莫司、依维 莫司、拜尔莫司等），后者主要是紫杉醇。增殖药物自聚合物涂层中洗脱，释放至 血管壁中发挥抑制新生内膜形成、防止再狭窄的生物学作用。

（3）发展历程 

  冠状动脉支架技术发展可分为三个时代，即金属裸支架时代、药物洗脱支架时 代、生物可吸收支架时代，每一个时代都是对前一时代的继承、发展与创新（图4）。

  金属裸支架（bare mental stent， BMS）时代（1990—2000 年）[2]：PTA 术后急 性血管弹性回缩和急性血管闭塞是该技术的主要局限。1986 年，法国医生 Ulrich  Sigwart 完成了世界上首例冠状动脉金属裸支架置入术，为解决 PTA 术后血管闭塞 问题打开了突破口，标志着冠状动脉支架技术的问世。此后，各种类型的 BMS 不 断涌现，如 Gianturco-Roubin、Palmaz-Schatz、Multilink、AVE、NIR 等支架相继应 用于临床，冠状动脉介入迎来 BMS 时代。

  药物洗脱支架（drug-eluting stent， DES）时代（2000—2010 年）[3]：血管内膜 损伤修复过程中平滑肌细胞过度增殖，以及金属异物对血管壁长期慢性炎症刺激， 导致 BMS 植入术后再狭窄比例高达20%～30%。在金属支架表面覆盖抗增殖药物 涂层的尝试，成功使支架内再狭窄率降至 10% 以下。21世纪初诞生的 DES 也为 PCI 治疗注入了新的活力。第一代 DES 产品以 Cypher （强生）支架和 Taxus （波士顿科 学）支架为代表，但第一代 DES 的药物涂层在抑制平滑肌细胞增殖的同时也抑制 了血管内皮修复，易引起晚期支架内血栓形成；新一代 DES 对载药涂层进行了改 良，改良后的涂层包括生物相容性聚合物涂层、可降解聚合物涂层和无聚合物涂 层三种。生物相容性聚合物涂层 DES 以 Xience（雅培）支架、PROMUS（波士顿 科学）支架、Resolute（美敦力）支架为代表；可降解聚合物涂层 DES 以 BioMatrix （百盛）支架、Nobori（泰尔茂）支架、Orsiro（百多力）支架为代表。新一代 DES 改善了患者晚期临床预后，是目前 PCI 治疗中的主流器械。

  生物可吸收支架（bioresorbable scaffold，BRS）时代（2010 年以后）[4]：考虑 到冠状动脉狭窄解除后，仅需要 6～9 个月血管即完成重构，永久的血管内支撑物 并无必要且可能成为潜在隐患。BRS 理论上具有更好的组织相容性、完全降解为无 毒产物被机体吸收、恢复血管壁的正常生理功能等诸多优势，成为冠状动脉介入研发领域的又一闪耀新星。2000 年，首款 BRS Igaki-Tamai 支架应用于人体，2010 年 12 月，雅培公司推出的 ABSORB BVS 获得了欧洲 CE 认证。不过，由于介入医师 盲目将 BRS 广泛应用于真实世界患者治疗中，导致其远期疗效堪忧，BRS 研发应用 暂时陷入低迷。但总体而言。BRS 有望实现冠心病最理想化的治疗理念——血管修 复疗法（图 5）。因而，BRS 也被认为是冠状动脉介入史上的第四次变革。

（4）技术延伸探索 

  尽管 PCI 治疗已经历经四次变革取得了诸多突破，但冠状动脉介入医师永不止 步的追求推动着冠状动脉支架设计理念的推陈出新。如电子支架可以感知血液的 流动和温度，并能对相关信息进行存储和分析，调控药物释放速率，血管内皮修 复后，支架本身可以完全溶解。HT-DES 打破支架既往传统设计理念，采用了特殊 的工艺技术（eG“电子接枝”技术）将抑制内膜增生防止再狭窄转向促进损伤内 膜的修复。类似的，CD34+ 抗体涂层支架能吸引循环中内皮祖细胞到支架表面，加 速血管再内皮化进程，为解除术后再狭窄和晚期支架内血栓形成这个全球性难题 奠定了理论和技术基础。未来，作为第四次介入变革的 BRS 应着力解决的是在提供更强径向支撑力的同时，尽可能减小支架丝厚度、改善通过性能，另外，涂层 药物的释放速度与持续时间与支架的降解速度需寻求一个平衡点。因此，除了材 料学的革新，还需要多学科合作以及进行全面的技术探索。

4.2.2.1.2 冠状动脉支架市场现状及趋势 

  2009—2019年，中国冠心病介入治疗从23万例发展到100多万例，年增长速度 在 10% ～20%，支架在中国的使用量连续 10 年都保持高速增长。2019 年中国冠心 病介入治疗的总病例数为1 025 065例，冠状动脉支架的使用量为152万支，达到近 年使用量的峰值；2020 年中国冠心病介入治疗的总病例数为 968 651 例，冠状动脉 支架的使用量为141万支，支架的使用量同比下降7.2%，总体市场规模约150亿元。冠状动脉支架领域是我国血管介入器械中发展最成熟的细分市场，是血管介入器械 单体最大的市场，也是我国高值耗材领域进口替代率最高的市场之一（图6）。

  2005 年在药物洗脱支架替代裸支架的浪潮中，冠状动脉药物洗脱支架国产化 比率已经达到 70% 左右，以乐普、微创、吉威等国产冠状动脉支架企业为代表， 其中乐普占比约为 25%，微创占比约为 24%，吉威占比约为 21%。冠状动脉支架尤 其是药物洗脱支架研发壁垒较高，科技含量高，因此市场份额集中于大型企业。 

  在2020年9月，国家对冠状动脉支架进行了集中采购，目的是通过带量采购， 以量换价，减轻患者负担，节约医保基金支出，提升医保基金使用效率，提高老百姓医疗保障水平。从报价结果来看，经过本次集采，中选产品 10 个，分属8家企业。支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右，这也意味着此前动辄过万 的冠状动脉支架价格降至千元以下。 

  首批国家集中带量采购的冠状动脉支架品种首年意向采购量超 107 万个，涉及金额超 123 亿元，占据冠状动脉支架市场规模 80% 以上，本次集采共有 2408 家医 疗机构参与，首年意向采购量达到 107 万个，接近 2019 年载药铬合金支架采购量， 占 2019 年全部材质采购量的 65%。 

  冠状动脉支架集采后，支架企业两极化分化严重，中标企业中，部分企业的 合金支架填补了原来的不锈钢支架的市场份额，市场占有率有所提升。但也有中标的合金支架，因为集采前市场占有率低、渠道单一等问题，市场份额没有明显 变化的情况。总体上来看，不锈钢支架的市场份额下滑明显，而合金支架占有率 明显提升。 

  在集采的重挫下，各企业支架业务都出现大幅下滑，企业都做出了不少应对 之举。冠状动脉支架和冠状动脉球囊集采大幅降价后，其中价格更高，暂未被广 泛纳入集采的药物球囊、可降解支架使用量明显增加。在可吸收支架领域，2019 年乐普医疗的 Neovas 可吸收支架上市，2020 年山东 华安可吸收支架上市，将支架从金属药物支架时代，带入了第四代可吸收支架时 代。目前微创的可吸收支架也已经在三期临床入组阶段，有望在未来 3 年左右上市。

  可吸收支架在目前阶段，增长较为迅速，主要是前期基础使用量较低的原因， 加上国内某些省份的医保报销政策的支持，未来 1～2 年，生物可吸收支架将迎来 一段飞速发展机遇。 

  2020年，恰逢全球新冠疫情爆发，如此不利的情况下，据不完全统计，截至 2020 年底，可吸收支架目前植入量在 1 万条左右，不足整个支架市场的 1%。其中，乐普的可吸收支架上市较早，目前市场占有率比山东华安的支架要高。而从适应 证来看，可吸收支架的未来占有率应在 15% ～20% 左右，随着生物可吸收支架的 理念和技术的不断推广，预估未来可吸收支架仍有广阔的市场发展空间。

4.2.2.1.3 产业介绍 

  按照市场份额占比划分，冠状动脉支架领域企业可划分为三个梯队；微创、 乐普、吉威形成冠状动脉支架的第一梯队；随后赛诺占比约 8%、金瑞凯利占比约 7%、易生占比约 3%，逐渐居于第二梯队；三家外企，美敦力占比约 3%、雅培占比约 2%、波科占比约 5%，基本与国产第二梯队的市场份额相当，以及万瑞飞鸿、 瑞安泰、美中双和、包括最新取证的苏州桓晨，市场占有率相对较小，未引起市场波澜，处于第三梯队。

  国际和国内都依然有相当多的公司从事可吸收支架的研究，表2为不同品牌生物可吸收支架的研究进度。

如下表 3 为国内生物可吸收支架的研发进展。

  可吸收支架经过长期的研发和大量的临床试验，为心血管病患者提供了一种 安全有效的选择，并且随着合适人群和适应证选择，可吸收支架的临床推广以及 大众认知的深入，可吸收支架的应用范围逐步扩大。 

  乐普医疗发布 2021 年第一季度报告，报告期内营业收入为 274 929.11 万元，较上年同期增加 108 268.55 万元，增幅为 64.96%。其中介入无植入创新产品组合 （可降解支架、药物球囊、切割球囊等）实现销售收入 1.32 亿元，较去年同期同比 增长 1400%。

  微创医疗血管介入业务共有四款药物洗脱支架和四款球囊产品在售，将通过 不同的产品组合来广泛满足市场上差异化的 PCI 需求。力争在 2021 下半年介入无 植入创新产品组合产生的营收占冠状动脉介入总营收提高至 75% 以上，基本弥补 由于传统冠状动脉集采导致营收减少的影响。 

  对于集采未中标的企业，比如雅培、苏州桓晨、百多力等等，其中桓晨和百 多力由于没有配件产品，所以生存可能性不会太高。如果支架国家集采继续维持 在这么低价甚至企业可能面临经营亏损的局面，赛诺医疗、微创医疗等这类有后 续新品研发推出的公司则仍有非常广阔的市场前景。虽然支架受国家集采的影响 极大，但是作为冠心病介入治疗的主力产品，一方面市场需求相当大，另一方面 支架本身也有许多值得改进的地方，对于长远考虑来说，研发的投入越多，将来 市场议价能力肯定越大。

主动脉覆膜支架 

4.2.2.1.4 主动脉覆膜支架简述 

（1）临床应用

  主动脉覆膜支架系统是针对主动脉瘤和主动脉夹层腔 内隔绝术而专门设计的一种介入器械，主要由合金支架和 覆膜构成。通过外周动脉切口将覆膜支架经输送器送到主 动脉的病变部位，用于保护病变血管，修复主动脉病变。 

  主动脉病变主要包括主动脉夹层和主动脉瘤。目前， 我国治疗主动脉疾病的临床方案主要分为药物保守治疗、 外科开放式治疗、腔内介入治疗。与传统外科开放手术 相比，主动脉腔内介入治疗凭借其创伤小、并发症少、 安全性高、患者痛苦少的优势，近年来受到临床医生和 患者的高度认可（图 7）。

（2）器械构成 

  主动脉覆膜支架系统由覆膜支架和输送器两部分组成（图 8）。按覆膜支架应用的部位，主要分为胸主动脉覆膜支架系统和腹主动脉 覆膜支架系统。按覆膜支架的结构又可以分为直管型、分支型和分叉型三种。

  覆膜支架由金属支架及覆膜组成。金属支架主要由镍钛合金材料制成，覆膜主 要由 PTFE 或涤纶制成。覆膜通过缝合线（主要是涤纶和超高分子量聚乙烯材料组 成）缝合在支架外围，或通过热熔的方式覆盖在支架上。为便于术中定位，需在覆 膜支架的近端和远端的边缘等关键指示位置设置有不透射线的标记。应用在主动脉 夹层及主动脉瘤的覆膜支架，其金属结构支撑力相对较弱，主要起到隔绝作用。 

  输送器由输送管路、连接件、手柄和密封件组成。输送器内腔方便导丝通过。输送器进入人体部分表面需带有亲水涂层，减少推送时的阻力。覆膜支架被压缩 预装在输送管路内，手术时输送器沿导丝路径进入血管内，可将覆膜支架运送至 主动脉病变的部位并释放，达到治疗的目的。输送管路远端需设置有不透射线的 装置，便于在推送和释放过程中定位。

（3）技术发展历程 

  主动脉覆膜支架系统的发展历程经历了三个阶段。第一个阶段（1964—1990 年）为技术的基础研究阶段，1964 年 Dotter 首先提出腔内治疗动脉瘤的概念。第二 个阶段（1991—1999 年）为技术的临床验证阶段，1991 年 Parodi 用聚四氟乙烯人 造血管材料固定在金属支架上研制出了第一代腔内覆膜支架，首次成功开展第一 例腹主动脉瘤的腔内治疗，从而开辟了腔内修复治疗的新天地。1994 年 Dake 等人 将腔内支架用于治疗降胸主动脉瘤及 1997 年 Semba 等人验证了腔内覆膜支架治疗急性降胸主动脉破裂的可行性后，主动脉腔内介入治疗的适应证扩展到了降胸主 动脉疾病。1999 年 Dake 首次将覆膜支架用于主动脉夹层的治疗。第三个阶段为技 术的产业发展阶段（2000 年以后），随着技术的改进和覆膜支架材料工艺的发展， 在腹主动脉及降胸主动脉区域，主动脉腔内介入治疗由于其创伤小、短 - 中期效果 显著等特性，已经逐渐成为了治疗这一领域疾病的首选方法。

  目前主动脉覆膜支架主要用于治疗腹主动脉及降胸主动脉领域的主动脉夹层 与主动脉瘤。随着人民健康意识、生活水平的提高和医疗技术的进步，目前针对 透壁溃疡的患者，也可根据具体病症进行主动脉腔内介入治疗，在病症血管处使用覆膜支架进行治疗。 

  当病变部位累及主动脉弓时，由于主动脉弓特殊的解剖学结构及特殊的血流 动力学，普通的覆膜支架无法满足使用需求，针对累及主动脉弓部的病变，开发 一种创新结构的覆膜支架，逐渐成为一种趋势。

（4）技术延伸探索 

  覆膜支架技术适用于隔绝血管夹层及血管瘤、保护病变血管，修复血管病变。需要封堵 / 隔绝病变血管的领域，都可使用覆膜支架技术。目前已有治疗颈内动脉 缺损患者的颅内覆膜支架产品上市；覆膜支架技术亦可用在动静脉穿孔的治疗上， 对于破损的血管进行封堵 / 隔绝，完成血管修复。

4.2.2.1.5 主动脉覆膜支架市场现状及趋势 

  我国主动脉血管腔内介入医疗器械市场规模[5]由 2013 年的 5.5 亿元增长至 2017 年的 10.3 亿元，复合增长率高达 17.2%。 

  主动脉腔内介入支架市场以跨国企业为主导，美敦力、戈尔、库克等老牌器 械公司是主要玩家，而心脉医疗和先健医疗作为中国本土企业，也是行业主要竞 争者之一。 

  中国主动脉介入正处于发展初期，手术渗透率较低。2018 年中国主动脉腔内 介入治疗渗透率仅为 1.6%，而美国主动脉腔内介入治疗起步早、发展快，2018 年 腔内介入治疗渗透率已达到 3.1%。随着中国主动脉疾病就诊率和治疗率的提高以 及诊疗指南的相继推行，相关文献对介入治疗的不断推荐和认可，中国主动脉腔 内介入治疗的渗透率将不断趋近于美国的渗透情况。 

  近年来，受益于政策支持及我国人均医疗支出的提高，我国主动脉血管腔内介入医疗器械正处于高速成长阶段。随着我国主动脉疾病筛查技术不断发展、临 床相关经验不断提升、人民健康意识的不断提高，我国主动脉介入医疗器械预计 市场规模[5]于 2022 年增长至 19.5 亿元（图 9）。

目前大血管支架主要用于治疗 B 型夹层，胸降主动脉、腹主动脉瘤。在医保 报销目录内。其具体价格如下表 4 所示：

  针对累及主动脉弓部的病变，开发一种创新结构的主动脉弓覆膜支架，适应 于更多患病群体，逐渐成为一种趋势。预计主动脉弓覆膜支架主体售价在 10～15 万元，分支小动脉支架每支售价在 1～2 万元。

4.2.2.1.6 主动脉覆膜支架产业介绍 

  目前，我国主动脉医疗器械领域仍处在高速发展阶段，以美敦力、戈尔、库克医疗等为代表的国外医疗器械企业凭借较为完整的产品线、技术领先、研发能 力强等优势，占据国内主动脉及外周血管介入医疗器械市场较高的份额。我国主 动脉及外周血管介入医疗器械企业起步较晚，国内生产企业大多规模较小，研发 实力、资金实力均难以与全球领先企业形成全面竞争。但随着国家政策扶持以及 企业研发投入的不断加大，部分具有核心技术能力的国内生产企业已部分达到国 际先进水平，具备较强市场竞争能力，开始逐步实现替代进口产品。

  根据2021年公布的首批3个医疗器械产品获准进入创新审查的公告，来自于唯 强医疗的模块内嵌主动脉弓覆膜支架系统和先健科技的主动脉覆膜支架系统，进入 特别审查程序，可以看出国家对主动脉介入领域国产创新医疗器械研发的重视。 

  目前主动脉医疗器械领域，国内有 5 家公司的主动脉覆膜产品上市[6]：分别为 先健科技、心脉医疗、北京裕恒佳科技、华脉泰科、有研医疗器械（北京）有限 公司。其上市产品应用部位为胸降主动脉、腹主动脉，未有累及主动脉弓的覆膜 支架上市。目前上市产品的具体信息如下（表 5）：

  在研的产品中，针对累及主动脉弓的病变，唯强医疗进展较快，其模块内嵌 主动脉弓覆膜支架系统已进入临床试验阶段。 

  目前从事主动脉覆膜支架研发及生产的企业中，先健科技和心脉医疗是上市 公司，其他几家公司未上市。具体的上市及融资情况详见下表（表 6）。

  主动脉瘤和主动脉夹层这类大动脉疾病中，累及主动脉弓病变也是高发区域， 但专门针对累及主动脉弓这个区域病变开发的覆膜支架产品很少。