常见临床执业过程中职业暴露处置流程

       从事临床一线的医务人员在执业过程中，不按照操作规程进行，很容易发生职业暴露，这就给工作工作人员带来很大的困扰，通过查询进五年的文献资料进行总结，欢迎各位同行进行讨论，如有不足，欢迎提出，及时进行修改。

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关于职业暴露

1、血源性职业暴露：是指医护人员工作过程中因接触被病原体感染的血液、体液而可能感染血源性传染病的情况。

2、呼吸道职业暴露：是指缺乏呼吸道防护措施、呼吸道防护措施损坏时(如口罩松动、脱落等)、使用无效呼吸道防护措施(如使用不符合规范要求的口罩)与新冠肺炎确诊患者切接触;被新型冠状病毒污染的手接触口鼻等。

3、职业接触 ：劳动者在从事职业活动中,通过眼、口、鼻及其他黏膜破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态。

4、非胃肠道接触：劳动者在职业活动中,通过针刺、咬伤擦伤和割伤等途径穿透皮肤或黏膜屏障接触血源性病原体的状态。

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关于标准预防

1、标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

2、源患者：医疗卫生机构的就者体以及被公安和司法关颗押或劳教及毒所的戒毒人员等其血液或其他潜在传染性物质能导致发生血源性病体职业接触的劳动者。

3、普遍预防：是控制血源性索刷播的策略之一把念就是将财有来源于人体血教或体液的物质都视作已感染了HBV、HCy、用或其他血源性病原体面加以防护。

4、接触后预防：在接触可能重源性病原体的血液或其他之后,应最即采取的一整防制措施包括盛急处理、对接触源的价、对接触者的评价和接糖预所情施,询与随访等。

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职业接触级别

职业接触级别愈高致病危险性愈大。

1、一级暴露：

（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；

（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。

2、二级暴露：

（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；

（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。

 3、三级暴露：

（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；

（二）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。

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艾滋病病毒载量水平分级

接触源的病毒载量水平愈高致病危险性愈大。艾滋病的病毒载量水平分为接触源不明、轻度和重度3种类型。

①接触源不明型：不能确定接触源是否为艾滋病病毒阳性者。

②轻度类型：经检验，接触源为艾滋病病毒阳性，但滴度低，艾滋病病毒感染者无临床症状，CD4计数高（艾滋病病毒感染者的CD4细胞出现进行性或不规则性下降，标志着免疫系统受到严重损害）。

③重度类型：经检验接触源为艾滋病病毒阳性，滴度高，艾滋病病毒感染者有临床症状，CD4计数低者。

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呼吸道暴露风险分级

采取飞沫隔离、接触隔离和空气隔离防护措施，根据不同暴露风险，采取适宜的个人防护：

1、低风险：间接接触患者，如导诊、问诊，普通门诊和病房查房等。

2、中风险：直接接触患者，如查体、穿刺、注射等；（建议有粘膜或体腔接触的查体，无体液喷溅风险的有创操作，如超声引导下乳腺穿刺，深静脉穿刺等）。

3、高风险：有血液、体液、分泌物等喷溅或可能产生气溶胶的操作或手术等，如咽拭子采集、吸痰、口腔护理、气管插管、无创通气、气管切开、心肺复苏、插管前手动通气和内镜检查等。

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呼吸道暴露处置流程

1.医务人员发生呼吸道职业暴露时，应即刻采取措施保护呼吸道（用规范实施手卫生后的手捂住口罩或紧急外加一层口罩等），按规定流程撤离污染区。

2.紧急通过脱卸区，按照规范要求脱卸防护用品。

3.根据情况可用清水、0.1%过氧化氢溶液、碘伏等清洁消毒口腔或/和鼻腔，佩戴医用外科口罩后离开。

4.及时报告当事科室的主任、护士长和医疗机构的主管部门。

5.医疗机构应尽快组织专家对其进行风险评估，包括确认是否需要隔离医学观察、预防用药、心理疏导等。

6.高风险暴露者按密接人员管理，隔离医学观察14天。

7.及时填写新冠肺炎医护人员职业暴露记录表，尤其是暴露原因，认真总结分析，预防类似事件的发生。

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血源性职业暴露场景

1、暴露地点：手术室 、抽血室、输液室、骨科病房、内科病房、产房、骨科换药室、整形手术室、口腔科、肛肠科、美容科门诊治疗室。

2、常见暴露部位：手部、眼睛、足部。

3、常见暴露方式：刺伤、溅伤、划伤。

4、暴露环节：手术缝合、整理用物 、穿刺、处理医疗垃圾、分离针筒与针头、医护配合、注射治疗时、血液或分泌物喷入眼睛。

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血源性职业暴露的原因

1、护理人员

①护理人员针刺伤防护意识薄弱；②各种因素导致的护理人员疲劳、工作匆忙，对标准预防措施遵守程度降低；③焦虑等负性心理状态也是发生针刺伤的原因。

2、防护用品因素①安 全 器 具 使 用 率 低，防 护 用 具 不 能 就 近 获取；②锐器回收容器的容积与口径比例不匹配；③锐器回收容器配备数量不足、规格不适宜、放置位置不合理等；④锐器回收容器内医疗废物未及时处理，导致存放过满。

3 、工作环境因素

采光不良、拥挤、嘈杂及患者不配合的操作环境易导致针刺伤。

4、 操作行为因素

未执行操作规范的危险行为包括：回套针帽、徒手传递手术缝合针、直接用手弯曲缝合针、处理各种针头及清洗、整理锐利医疗器械动作过大、将各种锐器随意丢弃、未采取保护措施等。操作时注意力不集中、操作流程不规范等均会造成针刺伤。

5、 职业防护培训因素

①职业防护培训不到位、培训时间没有保证、培训形式单一；②护理人员对职业防护重视程度不够，培训后依从性低，发生针刺伤后上报率低；③培训后考核未到位。

6、 制度保障因素

预防针刺伤相关制度、规范、流程、标准、预案等未建立、修订和完善。

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血源性暴露的处置流程

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评估暴露源患者

①根据现有信息评估被传染的风险， 包括暴露源患者的液体类型（例如血液、可见体液、其他潜在的传染性液体或组织和浓缩的病毒）和职业接触类型（即经皮伤害、经黏膜或破损皮肤和叮咬）。 

②对已知暴露源患者进行乙肝病毒表面抗原、 丙肝病毒抗体和艾滋病病毒检测。

③对未知暴露源患者，要评估接触者被乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒或艾滋病病毒感染的风险。 

④不应检测被废弃的针具或注射器的病毒污染情况

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接触后预防措施

乙肝病毒

接触后预防措施与接种疫苗的状态紧密相关。 1、  未接种疫苗者  ,  应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施。  2、  以前接种过疫苗  ,  已知有保护性抗体者  ,  无需处理。 3、以前接种过疫苗  ,  已知没有保护性抗体者  ,  应采取注射乙肝免疫球蛋白和接乙肝疫苗的  措施。 4、  如乙肝病毒感染状况不明确者  ,  应釆取注射乙肝兔疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施  ,  同时进  行乙肝病毒血清检測  ,  根据结果确认是否接种第  2,3  针乙肝疫苗。   丙肝病毒

HCV职业暴露后，暴露者应即刻查感染四项备案，并定期随访，目前没有推荐采用接触后预防措施。

艾滋病病毒

尽快采取接触后预防措施，预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业接触后4 h内实施， 最迟不得超过24 h。但即使超过24 h，也应实施预防性用药。预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28 d。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量， 连续使用28 d。对所有不知是否怀孕的育龄妇女进行妊娠检测。育龄妇女在预防性用药期间，应避免或终止妊娠。

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详解血源性职业暴露的处置及随访

乙肝职业暴露

1、挤压与消毒

发现暴露后，不要惊慌，应该立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压，尽量挤出血液，同时用流动清水冲洗伤口，并用0.5%碘伏消毒伤口，然后用防水敷料包扎。如果是黏膜暴露，就用大量生理盐水对局部进行反复冲洗。

2、抽血检查

初步处理之后要抽血做乙肝的相关检查：HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和肝功能，酌情在3 个月和6 个月内复查。

3、特殊处理

➀ 已知暴露者HbsAg阳性或抗HBs阳性，则可不予特殊处理，如抗HBs滴度低(<10IU／mI)，需加强乙肝疫苗1次(5ug)。

➁ 已知暴露者HbsAg和抗HBs均阴性，尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U和乙肝疫苗，乙肝疫苗接种期间按第0—1—2—12月执行，并分别在暴露后即刻、4周、8周、12周检测乙肝两对半，发现异常情况尽快报告预防保健科。

➂ 不明确暴露者HbsAg阳性或抗HBs是否阳性，立即抽血检验核心HbsAg和抗原HBs，并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U，并根据检验结果参照上述原则进行下一步处理。

丙肝职业暴露

1、挤压与消毒

发现暴露后，不要惊慌，应该立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压，尽量挤出血液，同时用流动清水冲洗伤口，并用0.5%碘伏消毒伤口，然后用防水敷料包扎。如果是黏膜暴露，就用大量生理盐水对局部进行反复冲洗。

2、抽血检查及处理

➀ 如明确暴露源（患者）为HCV感染者（ 抗-HCV阳性、HCV-RNA阳性），建议暴露后医务人员立即进行抗-HCV检测，留取抗-HCV本底资料；

➁ 若此时医务人员抗-HCV阳性者应进一步检测HCV-RNA，HCV-RNA阳性者建议进行干扰素+利巴韦林的标准抗病毒治疗；

➂ 若此时医务人员抗-HCV阴性，者于暴露后12周再次检测抗-HCV，抗-HCV阳性者进一步检测HCV-RNA，HCV-RNA阳性者建议进行干扰素抗病毒治疗；HCV RNA阴性者于暴露后24周监测抗-HCV和ALT，并进行跟踪管理。

梅毒职业暴露

1、挤压与消毒

暴露的黏膜应用大量的水冲洗，包括眼结膜。如果有刺伤的伤口，暴露发生后，应立即在伤口旁边进行挤压，挤压应从近心端往远心端；然后用流动水冲洗暴露的伤口或非完整的皮肤，然后用消毒剂（碘伏或酒精）对伤口进行消毒。

2、抽血检查及处理

➀ 若暴露源（患者） RPR (或 VDRL) 呈现阳性，应加做 TPHA 确认，若仍为阳性，被扎针者应尽早接受青霉素药物治疗，愈早治疗，感染梅毒的机率愈低。推荐长效青霉素240万单位，每周一次，每侧臀部注射120万单位/次，连续注射两周。对青霉素过敏者可选用红霉素等。停药后1个月、3个月进行梅毒抗体检测。

➁ 若患者 TPHA 为阴性，被扎针者仍须定期追踪。

HIV职业暴露

1、暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型

（1）经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。

（2）经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。

（3）不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。

局部应急处理措施

（1）立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

（2）如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。

（3）受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液如75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。

（4）衣物污染：尽快脱掉污染的衣物，进行消毒处理。

（5）污染物的泼溅：发生小范围的泼溅事故时，应立即进行消毒处理。发生大范围泼溅事故时，应立即通知实验室领导和安全负责人到达现场，查清情况，确定消毒范围和程序。

发生艾滋病病毒职业暴露后的处理

1、院感科和检验科对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。

2、实施预防性用药。

（1）用药时间

预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时;超过24小时的，也应当实施预防性用药。

（2）用药原则

➀ 发生一级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药;发生一级暴露但暴露源病毒载量水平为重度或者发生二级暴露但暴露源病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。

➁ 发生二级暴露且暴露源病毒载量水平为重度，发生三级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度或重度时，使用强化用药程序。

➂ 暴露源病毒载量水平不明时，可使用基本用药程序。

（3）用药方案

预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。

基本用药程序：两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续服用28天。如双汰芝(AZT与3TC联合制剂)300mg/次，每日2次，连续服用28天或参考抗病毒治疗指导方案。

强化用药程序：强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，如佳息患或利托那韦，均使用常规治疗剂量，连续服用28天。

3、暴露者应分别在暴露后即刻、6周、12周、6个月、12个月对HIV抗体进行检测，并对服用药物的毒性进行监控和处理，发现异常情况尽快报告预防保健科。

4、暴露者应如实填写“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，完成后资料交预防保健科存稿。

职业暴露不详者

感染四项不详职业暴露后，应尽量追踪暴露源检测结果，确实不知晓暴露源或暴露源不配合进一步检测时，暴露者应即刻查感染四项；并于暴露后3个月、6个月检测感染四项。

职业暴露阴性者

染四项阴性职业暴露后，暴露者即刻查感染四项备案。

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职业暴露防护注意事项

（1）手术室的感染风险一直很高，因此参加手术的医护人员在进入手术室前必须要穿戴好防护用具，在进行手术时注意力要集中，术中锐器传递，应以容器传递，不得混放医疗废物及其他废物；对刀具和器械的使用遵循轻拿轻放原则，使用后及时处理，避免在传递器械或术后整理用物时划破护具和皮肤，降低感染率。

（2）若在接触中出现可能感染的情况，必须严格遵照规定立即进行消毒处理，采取相应的预防措施，将感染病毒杀死在初期 。

（3）工作过程中，应注意不断培养良好习惯，树立标准预防观念，患者排泄物、体液等均视为传染源，并予以相应防护干预，规范护理流程。

①各类穿刺针使用后不可故意弯曲、折断，不可分离注射器针头。严禁针头回套针帽、徒手分离和二次分拣使用后的注射器和针头；如必须回套针帽，应使用辅助工具单手回套针帽；

②操作者应立即将使用后的各类穿刺针放入锐器回收容器中，按医疗废物防护标准处理；

③锐器回收容器应防刺破且防渗漏，尺寸以能容纳各种锐器为宜，并加盖管理；

④移出存放污染锐器的容器前应先评估，若有发生穿透或渗漏的可能，应将其放入第二层密闭、防穿刺、防渗漏的容器中。

（4）不规范操作是导致血源性职业暴露的重要原因之一，加强员工培训，针对所有存在暴露风险人群，尤其是医疗知识不足者，如实习生、护工等，定期进行医疗知识的培训，不断强化其医疗知识，提高其职业暴露预防意识 。

（5）组织感染管理人员认真学习相关知识，严格制定职业暴露预防、处理措施，不断完善应急流程，严格落实相关规章制度，加强防护培训，推广安全针具，减少锐器伤，加大安全注射宣传 。加强免疫接种，针对暴露者予以免费药物预防、血液检测，定期接种高危疾病疫苗，提高预防效率 。

（6）全面了解患者血清抗体

①应了解所负责患者有意义的血源学检测结果；

②应视所有患者均具有经血源传播疾病的潜在风险，进行穿刺操作时应采取标准预防措施；

③为有明确血源性传播疾病的患者执行各类穿刺操作时，宜戴双层手套；④为不配合的患者做穿刺治疗时宜有他人协助。

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总结

医院医护人员血源性职业暴露的暴露地点、暴露部位、致伤方式、暴露环节、病原体类型、暴露源具有多样性和随机性，血源性职业暴露者极有可能导致感染，加强职业防护培训、规范医疗废物管理可减少血源性职业暴露的发生风险。