多维度视角，探析地方医保市级统筹的特点

来源：海聊清谈

作者：蔡海清  江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

党的十九届六中全会是在党和人民胜利实现第一个百年奋斗目标，正在向着全面建

2020年2月25日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号，以下简称：《意见》）。《意见》明确提出要巩固提高统筹层次，并按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹，探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。

为贯彻落实党中央国务院的决策部署，各地按照《意见》规定，结合当地实际，突出工作重点，积极稳妥扎实开展工作，取得明显成效。本文以赣州、杭州、衢州三市为例，对各自的特色做法进行分析，目的是为市级统筹的工作开展提供参考。

一、赣州：以垂直管理为抓手

赣州市在推进市级统筹工作中的最大特点就是实现了市县医保机构的垂直管理，从而为全面做实基本医疗保险市级统筹提供了坚强的组织保障。其具体做法：

一是统一全市医保部门人事管理以及机构级别、名称。各县区医保部门人财物全部上收赣州市医保局统一管理，同时统一各县区医保部门及其经办机构的级别和名称。其中：赣州市医保局为正处级政府工作部门，其下属的医保基金管理中心为副处级参公管理事业单位；各县市区医保局属于赣州市医保局的派出机构，名称统一为“××分局”，级别统一为正科级；各县市区医保经办机构属于赣州市医疗保障基金管理中心的分支机构，名称统一为“××分中心”，级别统一为副科级，同时其日常管理工作由各县市区医保分局负责。

二是核定上划经费收支基数。以 2020 年各县（市、区）医疗保障部门收支数据为基础，核定各地医疗保障部门上划收支基数，并自2021年起列入固定基数，每年通过年终上下级结算办理。各县（市、区）要补齐、补足人员上划前欠缴的各类社会保险、住房公积金等费用。上划后的人员和工作经费由市级财政负担并纳入市级财政预算，按照市本级财政负担原则予以保障。

三是资产和债权债务随机构上收同步划转。按照资产随机构走的原则，根据国有资产管理相关制度规定的程序和要求，做好资产划转和交接;按照债权债务随资产（机构）走的原则，明确债权债务责任人，做好债权债务划转和交接。各县（市、区）人民政府要通过后续年度财政资金或其他资金安排解决的债务问题，待其处理稳妥后再行划转。办公或业务用房为租赁、借用的，由所在地财政资产予以调剂解决。

四是明确各县市区政府责任。赣州市每年将医疗保障扩面征缴和基金运行等管理指标分解下达至各县（市、区），并纳入对各县（市、区）党风廉政建设、高质量发展等考核范围;明确各县（市、区）党委、政府履行在医疗保障扩面征缴和基金运行等方面的主体责任。实行市级统收统支后，当年未完成市级下达的征缴收入预算部分，由当地政府安排资金补足。若市级层面出现基金收支缺口，将根据各县（市、区）医疗保障基金征缴和基金实际支出情况由相关县（市、区）财政安排资金予以分担补足。

赣州市通过实行医保部门垂直管理，真正实现了在全市范围内基金的统收统支和统一核算与管理，全市基本医疗保险实现“覆盖范围统一、筹资政策统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一”。

二、杭州：以政策统一促市级统筹

杭州市在推进基本医疗保险市级统筹工作中的特点是，在不改变现行管理体制的情况，实行全市基本医疗保险的政策统一，实现基金的统一预算和统收统支。具体做法：

一是统一参保缴费政策。明确规定：（1）对持有《最低生活保障边缘家庭证》人员按规定应由其个人缴纳的城乡居民医保费，统一调整为由政府全额补贴。（2）用人单位职工工资总额统一按照单位参保职工缴费工资之和确定，在职职工缴费工资基数统一按照本人上一年度月平均工资确定。

二是统一待遇保障政策。主要政策包括：（1）在职职工中断参保的，在重新办理参保缴费手续后，自缴费月起的第3个自然月开始享受职工医保待遇。用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，其参保人员自第2个自然月起暂停享受职工医保待遇；税务机关应当责令用人单位限期缴纳补足，限期缴纳补足的期限，一般自作出决定之日起不超过60日。用人单位在限期内足额补缴职工医保费的，参保人员自足额补缴的第2个自然月起恢复享受职工医保待遇，在暂停至恢复职工医保待遇期间发生的医疗费用由基本医疗保险基金报销。用人单位逾期仍未缴纳补足职工医保费的，自欠缴保险费的第2个自然月起，其参保人员应当享受的职工医保待遇由用人单位承担。（2）灵活就业人员首次参加本市职工医保的，自办理参保登记的第2个自然月起享受职工医保待遇。灵活就业人员中断参保的，中断参保期间不享受职工医保待遇；恢复正常缴费的，自正常缴费月起的第3个自然月开始享受职工医保待遇。（3）城乡居民医保参保人员未在《办法》规定的时间内办理参（续）保缴费手续的，可以申请在当年补缴全年个人应缴的城乡居民医保费，并自缴费月起的第3个自然月起享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇。（4）除上述情形外，参保人员在转换医保险种或办理转移接续手续后，按照《办法》规定需承担待遇等待期的，统一调整为自新参保缴费月起的第3个自然月开始享受新参保险种对应的医保待遇。

三是统一门诊待遇政策。（1）参保人员在一个结算年度内发生的慢性病门诊医疗费用中符合基本医疗保险基金支付范围、应由个人负担的部分，列入大病保险基金支付范围。慢性病种管理范围按省、市有关规定执行。（2）将患慢性肾功能衰竭须进行门诊透析治疗的参保人员纳入杭州市特殊医疗救助对象。对在透析定点医疗机构发生且符合规定的门诊透析费用，职工医保参保人员个人承担5%，城乡居民医保参保人员个人承担10%；其余按规定经基本医疗保险、大病保险结算后原应由个人负担部分的医疗费，由医疗救助资金予以支付。

四是统一异地就医政策。省内异地就医实行免备案，就医待遇按杭州市区有关规定执行，其中未能直接结算的生育保险医疗费用由个人全额垫付后至医保经办机构按规定结算。省外异地就医待遇一般按杭州市区临时外出就医待遇政策执行，其中符合条件的参保人员按规定办理转诊备案、长住外地备案手续后，就医待遇按杭州市区有关规定执行。

五是基金的统一预算和统收统支。统一编制职工医保和城乡居民医保基金预、决算草案，实行全市统一审核并按程序报批后执行，统一收入划转、基金使用和支付管理等规则，实行市级基金统收统支、统一核算、专户管理。

三、衢州：以基金统一收支、责任分级负责为手段

衢州市的特点是，按照“基金统一收支、责任分级负责、缺口合理分担”原则，建立权利与义务相对等、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市县两级政府责任分担机制，落实县级政府对本地医疗保险的主体责任。具体做法：

一是明确财政补助资金的分担责任。按照国家、省、市医保基金相关规定应由各县（市、区）政府承担的缴费补贴、待遇补助等各项财政补助，由各县（市、区）政府按实承担。

二是明确当期收支结余基金的归属。医保基金当期出现收支结余的，结余部分的50%作为市级统筹基金、50%作为各县（市、区）滚存结余基金，滚存结余基金可用于结余地弥补其今后年度的基金缺口。

三是明确基金收支缺口的分担责任。根据责任形成原因分为管理性责任和收支缺口责任，并实行不同的分担办法。管理性责任是指因各地未完成市年初下达的收入计划和违规少收多支等管理缺失产生的当年基金收入减少额和支出增加额，由各县（市、区）按照责任额全额承担。当年收支缺口责任是指剔除管理性责任后形成的当年基金收支缺口额，首先由缺口地滚存结余基金弥补；当缺口地滚存结余基金支付能力小于3个月或使用后小于3个月的，按分担责任分别由市、县按50%、50%比例承担，其中市级承担部分可从市级统筹基金中支出；当市级统筹基金历年结余亦不足以支付时，由市财政和缺口地财政按20%、80%比例分担。

四是建立县级政府医保工作考核机制。考核内容主要包括年度参保人数、参保率、征缴率、缴费基数、基金监管、药品耗材带量采购等各项责任落实情况。考核结果与分担比例挂钩，对考核达不到良好的分担比例上升5个百分点，对连续2年出现当期基金缺口的，从第3年起分担比例视情上升5至10个百分点。

五是明确相关部门医保基金收入征缴责任。主要包括：1.职工医保、居民医保及其他医疗保险费由市、县（市、区）税务部门负责征收，按规定缴入国库。财政部门于每月底划转征缴入库的医疗保险费至市级社保基金财政专户，实行分账核算。2.中央和省级财政对居民医保的补助资金直接分配下达至市级，市财政部门按规定将资金及时拨入市财政专户。各县（市、区）财政对居民医保的补助资金，由市财政部门根据基金运行情况，在每年3月底前通知各县（市、区）按上年补助规模的一定比例（50%）划入市财政专户。

六是明确相关部门基金支出责任。1.市财政部门根据市医保经办机构申请，按上年医疗保险基金支出月均数额预拨1个月周转金，确保全市医疗保险基金待遇支付正常运行。2.每月末市医保经办机构根据当月各项医疗保险基金支出数和总额控费额度，制定下月基金用款计划，并向市财政部门申请拨款。3.在每月初5个工作日内，经市财政部门审核后将基金划拨至市医保经办机构支出户，市医保经办机构在财政拨款到位后5个工作日内划至各县（市、区）医保经办机构支出户。4.定点医药机构于每月10日前向属地医保经办机构申拨上月基金支付金额，经办机构于每月25日前完成结算拨付，并在年度结束后5个月内完成上年度清算工作。5.市级医保经办机构将清算后的全市上年度医疗保险基金支出情况报市财政部门。

四、结语

提高医保基金统筹层次是党中央国务院的重大决策部署,是提高基金抗风险能力、加强基金管理、保障人民群众医保权益、防止发生系统性风险、确保基本医保高质量可持续发展的重要举措。从实施情况来看，各地在推进基本医疗保险市级统筹的过程中，结合实际，开拓创新，有序推进，各有特色，尽管做法各异，但总体上遵循了“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的标准，可谓是殊途同归。

原标题：部分地方基本医疗保险市级统筹的特点分析——以赣州、杭州、衢州三市为例