可借鉴的台湾医学教育制度与发展模式

台湾的医师养成教育始于1897年(台湾的现代医学肇始於当年台北医院所设立的“医学讲习所”，也是台大医学院最早的前身)，迄今已有120年的历史，其中前50年是移植了日本医学教育制度，二战后引进美式医学教育制度，在法令规定、医师执业方式及社会文化习俗的影响之下，形成了具有台湾特色的医师培育模式。

早期培育出的医师多数从事台湾的基层医疗工作並逐步成为社会的领导人物。而投入医学研究及医学教育者，也都有优秀的表现，这些前期所培育的医疗人才在此之后，成为促进台湾现代医学进步的力量。同时，也奠定台湾菁英习医的传统。

在学制的演变中，台湾最初的学制为5年制医科，招收高中毕业生，1947年台大医学院改为6年制，包括1年预科、4年本科及1年实习。在1949年后又改为7年制，包括2年预科、4年本科以及1年临床实习，毕业后授予医学学士学位，並具医师资格。7年制医师培育模式，最初2年称为“医预科，修习通识及一般科学课程，由文学院、理学院、法学院相关教师授课；第3、4年修习基础医学，由医学院基础学科教师讲授；第5、6年的临床教学及第7年的临床实习则均在医院进行。在1982-1991年，有5所大学院校参考美国的学制，先后试办了招收大学毕业生的5年制学士后医学系，但目前仅存高雄医学大学一所学校仍然继续设有5年制学士后医学系。其停办的理由主要是未达到设立的目标(培育从事偏远地区医疗服务基层照护之医师，以及培育担任基础医学教学与研究的医师科学家)。

01 医学教育的蓬勃发展

在1949年之前，台大医学院是台湾唯一的医学教育机构，1949年国防医学院迁到台北市，学生主要在军医院实习。1950年代开始，台湾社会趋於稳定，经济发展，生活水平提升，公私立医学院校相继设立。这些新设立的医学院，大致采取类似台大医学院的模式，但课程、科目及教学內容各有特色。至目前为止，台湾的医师培育人数采取总额管制，每年以培育1，300位医师为上限。

02 专科医学的发展

1951年，台大医学院聘请杜克大学医学院院长Davison及病理科主任Forbus教授来台，协助修订课程，引进“区段式”的基础医学教学制度，临床领域的教学训练也学习美国制度。台大附设医院1954年开始建立“住院医师训练制度”。最初，各科的住院医师训练为期3年，第4年为总住院医师。1980年以后，为了配合细专科的发展，各科住院医师的训练年限逐渐延长，例如，內科住院医师训练由3年改为5年，外科住院医师训练改为5-6年，小儿外科、神经外科、整形外科、泌尿外科之训练期均改为6年。

台湾专科医师制度可追溯至1986年出台的《医疗法》，其中规定专科医院、专科诊所之负责医师必须具有专科医师资格。另《医疗机构设置标準》规定，医院各诊疗科必须至少有一位医师具有专科医师资格。同时，1986年增订之医师法第7条之1规定：“医师经完成专科医师训练，並经中央卫生主管机关甄审合格者，得请领专科医师证书”。同法第7条之2（第2项）规定：“非领有专科医师证书者，不得使用专科医师名称”。自此，专科医师成为法定制度。

台湾各专科医师分科均分订有专科医师甄审原则、专科医师训练医院认定标准及专科医师训练课程基准，规范医师进行住院医师训练及参加甄审考试相关程序。专科医师制度实施30年来，的确有效提升部分专科別人力(如精神科、复健科)之成长，也达到強化医师临床训练质量之目标，惟尚有部分专科別人力缺乏，为強化专科医师训练环境，提升训练质量，均衡专科別人力发展，自2001年起，专科医师制度全面实施训练容额管制计划，订定各专科医师训练容额，执行迄今，麻醉科、核子医学科、病理科(解剖病理)等人才罗致困难科別反映，专科医师容额管制对於促使医师分流至该等冷门科別受训，确有帮助。

台湾卫生福利部所定的专科医师，是由各专科医学会负责甄审，再报请卫生福利部颁发专科医师证书。依据台湾卫福部的数据显示，截至2015年底，专科医师领证人数已达49，016名，占医师人数之78%。另外，专科医师制度也附有強制继续教育之规定，医师为维持“专科医师”资格，每六年必须进修至少180学分方能“换证”，医界“強制继续教育”制度，也扩大至所有的医疗专业人员。

03 台湾医学教育的改革

1950年代以后设立的医学院校，虽采取美式教育模式，但是教师的员额编制普遍不足，临床学科教师的诊疗负荷太重，大多数教师未曾参与教育研习，教师教学时多以教完所负责课程之预定內容为目标，而无法顾及学生真正学到什麽，而教学医院则重视医疗服务功能，忽视教学功能。在80年代的后期，台湾开始关注医学教育的改革。1992年，台大谢博生教授参考哈佛大学医学院“新途径”（NewPathway）制度，拟定了为期5年的教育改革计划，主要的內容包括：推展整合课程及启发式小班教学，让学生能夠适应现代医学的快速进展；強化伦理、人文教育，让学生能夠适应生理-心理-社会取向的医疗保健模式；改进临床教育，实施以“一般医学”为基础的临床训练，強调全人医疗技能的养成。

自1990年代起，台湾许多医学院开始持续进行课程改革，重点包括：

• 改善招生面谈，例如加強面谈委员的训练、预先规划考题与评分表以減少不公平的问题、采用多站迷你面谈（MMI）等；

• 強调全人教育，重视人文、伦理与服务学习；

• 整合基础医学与临床医学课程；

• 減少大课堂讲课，采用以问题为基础的学习或问题导向学习(PBL)、团队导向学习(TBL)等強调小组讨论与主动学习的教学法；

• 加強临床技能训练，使用模型、仿真人、标準化病人（SP）等模拟教学，让学生在实际照顾病人之前能先熟练技术；

• 采用多元化的评量方法，包括客观结构式临床测验(OSCE)、迷你临床演练评量(mini-CEX)等，並且在2011年与2012年试办全台医学系毕业生的OSCE联考，自2013年起，通过OSCE是参加医师执照考核的必要条件之一。

医学教育最新、最重大的改变是从2013年开始，医学系将改为6年制（2015年开始学士后医学系改为4年制），学生毕业后需接受为期两年的一般医学训练（PGY训练）。医学系学制从7年改为6年的原因之一，是七年级学生在医院实习时的角色定位不明，一方面他们不具医师身分（虽然是在指导医师监督下执行医疗行为），另一方面他们有时被视为学生，有时又被视为员工，因此不时会有学习与工作相冲突的时候。学制改成6年制，届时实习发生於毕业后，而实习医师都已取得医师证书与限制性执业执照，这一方面可以解決实习医师角色不明的情況，並且与国际接轨，另一方面若医学生毕业后不想行医或想先追求其他梦想，也可以不必花一年时间当实习医师。

学制改变，课程也必须跟着调整。台湾医学教育界针对招生到PGY训练做了整体的规划，学制改革与课程规划小组成立了4个任务编组，分別为：

• 良医挑选与多元化医生研究人才培育；

• 人文、基础与临床课程整合；

• 临床教学与评估；

• 毕业后第一年训练。而每一组皆有各校教师、医学生代表、教育部、考选部、卫生署(后改制為衛生福利部)与医策会官员参加。

04 家庭医学教育与家庭医学科专科发展

台湾家庭医学的发展可追溯到1970年代阳明医学院招收公费医学生开始。相较於其他专科的成立与发展，台湾的家庭医学科算是起步较晚。1980年代前后，由於医学进步快速，医疗次专科化，民众看病多涌向大医院，使得多数年轻医师也随着挤向大医院工作，造成基层医疗人力大量減少，各地基层卫生单位普遍缺乏医师，偏远地区更是严重，大多数民众的健康照护面临严峻的挑战。鉴於此，政府开始重视家庭医师的角色。

1977年台湾卫生处委托台大医院办理“全科医师养成训练计划”。1979年台大医院办理2年制之“一般科(全科)住院医师训练”。同年，台湾第一个实验性社区医疗保健站在台北县贡寮乡澳底社区设立。1980年代前后，台湾几家医学院的院长组成考察团赴美考察美国的医学制度，返台后开始发展台湾的家庭医学教育並培养家庭医师，以及未来家庭医师制度之发展。1983年，台湾卫生署推动“基层医疗保健计划”，成立12所群体医疗执业中心。1985年，卫生署订定补助教学医院办理家庭医学训练的办法。1986年家庭医师医学会成立，並第一次办理了“家庭医学住院医师训练计划”评鉴。1987年起，家庭医师医学会办理家庭医学科专科医师甄审及家庭医学科专科医师训练医院认定工作，是台湾第一个受卫生福利部委托办理甄审业务之专科医学会。

家庭医学科是以提供连贯性及整合性照顾之科別，服务对象不限年龄与性別，服务內容不仅只是治疗疾病，更涵盖生病前的预防保健与疾病造成残疾后的照顾。照护的特质除了生理问题外，也会考虑到病人心理、社会及心灵问题对健康的影响。从全人延伸至全家、全程的照顾。

05 家庭医学科专科医师训练宗旨

依据台湾卫生福利部公布的《家庭医学科专科医师训练计划认定基準》，家庭医学科专科医师的训练宗旨为:家庭医学科专科医师训练具有多元化的特质，鉴於医院层级与属性容有殊異，个別医院的训练宗旨与目标，允宜兼顾求同与存異。训练计划共通之宗旨为：培育具备ACGME六大核心能力(包括病人照顾、医学知识、临床工作中的学习与改善、人际关系与沟通技巧、医疗专业以及制度下的临床工作)，且以从事基层保健医疗为职责的家庭医学专科医师。

06 训练计划、课程及执行方式

台湾各医院家庭医学科或各有各的特色，然专科训练项目、训练时间都以家庭医学会所订之“家庭医学科专科医师训练课程基準”为依归。在执行的细节上，各院可实务上依各医院的特性或考虑学习的效益，来排定教学计划。但是，所有训练项目、计划及组织须经过台湾卫生福利部专科医师训练计划认定会(以下称RRC)的评估程序。

学科的核心课程需按照RRC的规定来制定，並符合“家庭医学科专科医师训练课程基準”。临床训练课程必须依照“家庭医学科专科医师训练课程基準”来设计，课程训练完成所需时间为3年，且其中包含各科的轮调训练。

临床训练项目必须能够呈现：

• 包括住院、门诊及急诊病人的实际直接诊疗照顾、临床讨论会及病历写作；

• 训练学科要有足夠的病人及各种不同的病況以作充足的住院医师临床教学。且住院医师有延续及完整性的病人照顾责任，此责任应随住院医师的年资而提升。

07 训练的评核

家庭医学科专科训练要求住院医师必须有学习档案或学习纪录，让学习的历程能清晰呈现。每一个学习的活动也必须包括适当的评核，相关要求与规定包括：

• 必须定期（至少於每阶段训綀结束时）评估住院医师之专科知识、能力、学习态度以及服务质量，並存有纪录；

• 定期双向评估（含住院医师自我评估）各项教学、服务活动之推广並列有纪录；

• 居家照护训练至少照护5位居家病人3个月以上；

• 第三年住院医师每周一个半天督导资浅住院医师(或学生)至少3个月；

• 以具体临床能力评估，来评核住院医师六大核心能力，如Mini-CEX、OSCE、DOPs、CbD、360度评估、笔试或口试等其他客观与多元的评估方式；

• 评核需符合PDCA精神（具体问题回馈及改进追踪）。

THE END

//作者: 联新国际医疗集团 张焕祯 曾晓玲

//编辑：蓝瑜（yangxia--0508）